SINDROME CARCINOIDE Y AFECTACION CARDIACA O ENFERMEDAD CARDIACA CARCINOIDE

historia Hace mas de 100 años, medico alemán Lubarsch. 1.911 Oberdofer “Karzenoide”. 1.928 Masson, celulas cromafines – criptas de Lieberkuhn. 1.950 hallazgo de la serotonina. 1.954 Thorson et al lo llamo síndrome carcinoide.

SINDROME CARCINOIDE Serie de efectos secundarios causados por la liberación de sustancias (hormonas, mediadores químicos, neurotransmisores) que participan de la regulación de la función de células nerviosas. Se asocia con tumores de cualquier tejido - cresta neural.

CRESTa NEURaL

EPIDEMIOLOGIA 1.5 casos por 100,000 habitantes. Tumor carcinoide solo 10% Sx Carcinoide. 50 años (rango de 10 a 90 años). Antecedentes de Sx de Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1. gen MEN1 Gastritis Atrófica, Anemia Perniciosa o Síndrome de Zollinger-Ellison. Gastrointestinales = 87% Sx Carcinoide. Sobrevida de 5 años.

TUMOR Y SINDROME CaRCINOIDE Intestinal: Síndrome Carcinoide solo si hay metástasis hepática. Extra intestinal: Síndrome Carcinoide sin metástasis hepática.

SINDROME CaRCINOIDE Hiperproduccion de serotonina. Otras sustancias: Sustancia P. Histamina. Bradicinina. Calicreina. Prostaglandina E. Catecolaminas. Neuropeptido K. * Típicos y atípicos.

SEROTONINa Vasodilatación. Fibrosis miocardica. Valvulopatias. Altera curva de tolerancia a la glucosa. Vida media: 2.5 – 3 minutos. Buchanan KD, Johnston CF, O'Hare MMT. Neuroendocrine tumors. A European view. Am J Med 2006; 81: 14-18.

EFECTOS - SCV Vasoconstricción arteriolar y venosa (Cerebral, Visceral y Cutánea) 5-HT2. Vasodilatación arteriolar. (Muscular y Cutánea) 5-HT1. Causa agregación plaquetaria por la activación de receptores 5-HT2 en la superficie de las mismas. Bradicardia e hipotensión. 11

EFECTOS - SNC Neurorregulador. Control eferente de la sensibilidad dolorosa. Regulación del sueño. Posición y tono postural. Activación de los ganglios basales. Regulación de funciones vegetativas. Regulación endocrina. Control del apetito y ansiedad.

EFECTOS - ML EFECTOS - SNP Estimulación de terminaciones sensitivas: Contracción del músculo liso bronquial por activación de receptores 5-HT2. Contracción de la pared gastrointestinal 5-HT2, 5-HT4 Y 5-HT3. EFECTOS - SNP Estimulación de terminaciones sensitivas: - Sensoriales  Sensación dolorosa. - Vegetativas  Reflejos respiratorios y cardiovasculares. Tipo Bezold Jarish (hipotensión, bradicardia y apnea). 13

EFECTOS BIOLOGICOS Serotonina: Inhibición de la absorción, estimulación de la perístalsis y contracción ML = DESHIDRATACION, DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL Activación 5HT2 = FIBROSIS ENDOCARDICA Y VALVULOPATIA BRONCOESPASMO Histamina: Vasodilatación = RUBEFACCION

CUADRO CLINICO DESHIDRATACION Grado de secreción y captación plaquetaria DIARREA: Acuosa, múltiple y explosiva. Acompañada de DOLOR TIPO COLICO. 20 evacuaciones diarias. 80%. DESHIDRATACION RUBEFACCION / HIPEREMIA: Desencadena por emociones, comer o beber alcohol. Cabeza y cuello. Inicio tiene un efecto corto, mas duradero a largo plazo. 70%

CUADRO CLINICO FIBROSIS VALVULOPATIA: Depósitos fibrosos en el endocardio valvular. Válvulas derecha, tricúspide y pulmonares. IC 25% BRONCOESPASMO: Crisis asmática. 10%

VALVULOPATIAS Los carcinoides gastrointestinales no dan cardiopatía carcinoide y sindrome carcinoide en general porque la serotonina que producen llega al hígado por la vena porta y se inactiva. Cuando el carcinoide ha dado metástasis hepáticas si se observa el sindrome correspondiente. Otros componentes del sindrome carcinoide son: enrojecimiento súbito de la piel (flushing), nauseas, vómitos, diarrea y retortijones abdominales. Se puede confirmar el diagnóstico de carcinoide por medio del dosaje del ácido 5 hidroxi-indol-acético en la orina (metabolito de la serotonina).

VALVULOPATIAS Los tumores carcinoides que no se originan en el tubo digestivo pueden dar sindrome carcinoide y cardiopatía carcinoide. Esta sustancia causa fibrosis de valvas y endocardio en general. Se afectan generalmente las cámaras derechas porque la serotonina se inactiva por medio de la enzima MAO (monoaminoxidasa) del endotelio del parénquima pulmonar y no llega al corazón izquierdo.

VALVULOPATIAS Se puede producir cardiopatía carcinoide del lado izquierdo del corazón cuando existe cortocircuito derecha izquierda o cuando la concentración de serotonina es muy alta en la sangre y no se inactiva completamente durante su paso por el pulmón Algunos fármacos que afectan el metabolismo de la serotonina o se convierten en serotonina pueden dar lugar también a cardiopatía similar a la cardiopatía carcinoide. Son: los supresores del apetito fenfluramina y fentermina, o los fármacos usados en el tratamiento de la migraña, metisergida y ergotamina.

Enfermedad cardiaca carcinoide: La primera descripción de involucro cardiaca el síndrome carcinoide fue realizada por Thorson en 1952. El síndrome carcinoide se caracteriza por la presencia de rubor facial, diarrea y afección valvular cardiaca. Estas manifestaciones se presentan en 25% de los pacientes. La ECC se presento en 57% al 67% de los pacientes pero solo 48% presento un tumor primario.

La característica histológica de la ECC es la formación de una placa en varias estructuras como las válvulas, el endocardio, la vena cava, la arteria pulmonar, el seno coronario y las arterias coronarias. La placa es un proceso infiltrativo adherente a la superficie de todas estas estructuras compuesta por células musculares lisas y miofibroblastos, rodeados de una matriz extracelular de miofibrillas, colágena y mucopolisacáridos El compromiso de cavidades cardiacas izquierdas se presenta en 7% de los casos y se relaciona con carcinoide bronquial. La afección tricuspídea se presenta en 97% de los pacientes con ECC. La insuficiencia tricuspídea ocurre de 80 a 100% de los casos y la estenosis en 38 a 44% de los pacientes. La afectación pulmonar se observa en 31 a 38% de los casos, de éstos, 25 a 31% presentan estenosis pulmonar

Examen fisico: Muestra soplos cardiacos, disnea y datos de insuficiencia cardiaca derecha severa hasta en 25% de los pacientes. Electrocardiográficos: Desviación a la derecha del eje eléctrico, el crecimiento de cavidades derechas, anormalidades de la conducción intraventricular y aurículo-ventricular, extrasístoles y episodios de fibrilación auricular. Ecocardiográficamente: Dilatación de la aurícula derecha en 91% de los pacientes, dilatación ventricular derecha en 28% de los casos movimiento septal paradójico en 45%. El hallazgo principal es insuficiencia tricuspídea severa, con sobrecarga volumétrica del ventrículo derecho, y engrosamiento y retracción de las valvas tricuspídeas que se aprecian fijas en una posición parcialmente abierta. El cateterismo: Presiones pulmonares dentro de rangos normales (sistólica, media y capilar). La presión media de la aurícula derecha aumenta alrededor de 14 mmHg, Presión sistólica del VD se encuentra aproximadamente en 32 mmHg con diastólicas de 11 mmHg. La onda V del pulso venoso es prominente

CARDIOPATIA CARCINOIDE AFECTANDO EL ENDOCARDIO DEL CORAZON DERECHO Y VALVULA TRICUSPIDE

CRISIS Carcinoide Signos y síntomas agudos. Causas: * Estrés. * Cirugía. Ejercicio. *Fármacos. Actividad sexual. Ingesta alcohólica. * Palpación del tumor. Br. J. anaesth 2,004;92(6):893-5

Trastornos neurológicos: Trastornos cardiovasculares: CRISIS CaRCINOIDE Trastornos neurológicos: Vértigo. Somnolencia. Coma. Trastornos cardiovasculares: Hipo/ Hipertension. Arritmias. Rubor facial.

DIAGNOSTICO Determinación de la serotonina urinaria o plasmática o de sus metabolitos en la orina. 5-HIIA Nivel normal de 2 a 8 mg/dL Mayor de 30 mg/dL Sensibilidad 73% y Especificidad 100% 5-HT en plasma y plaquetas. 5-HTP y 5-HT en orina en caso de un síndrome atípico.

Medidas generales: TRATAMIENTO Se recomienda una dieta hipercalórica, rica en grasas, proteínas y vitaminas. Es importante administrar suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para evitar la aparición de una pelagra. Se debe evitar el ejercicio físico y alimentos como queso, chocolate, café y alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides. TRATAMIENTO Análogos sintéticos de la somatostatina como: OCTREOTIDA Y LANREOTIDA OCTREOTIDA (Sandostatin): Octipeptido cíclico Semivida de 80 a 100 min. Efectos de 6 a 8 horas.

TRATAMIENTO CONTROLA: Admon por vía SC, 1OOµg c/8 horas. Absorción del sitio de inyección. Se une a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático. Excreción renal. Inhibe la GH y secreciones gástricas como: serotonina. Inhibe la contracción del músculo liso y efectos vasodilatadores. CONTROLA: Diarrea y rubefacción. Disminuye dolor abdominal y broncoespasmo. Evita hTA. Disminuye un 50% la eliminación de 5-HIAA. 80% EFICAZ.

TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS LANREOTIDA (Somatulina): Se utiliza Lanreotida-PR. Admon por vía IM, 30mg c/10-14 días. Nivel plasmatico >1ng/mL por 25 dias. Mismos efectos. EFECTOS ADVERSOS Dolor en el sito de la inyección. Diarrea. Nauseas Cálculos biliares ( colecistocinina y flujo biliar). Intolerancia a la glucosa.

Tratamiento de la enfermedad cardíaca: Requiere tratamiento médico para el control de la insuficiencia cardíaca derecha. El recambio valvular está indicado cuando la valvulopatía está muy evolucionada y la enfermedad neoplásica está resuelta o sigue un curso evolutivo lento.