G. LIZBETH SANDOVAL HERNANDEZ. RICARDO HERNANDEZ BELLO. Orientaciones para el registro y codificación de la “afección principal” y “otras afecciones”. G. LIZBETH SANDOVAL HERNANDEZ. RICARDO HERNANDEZ BELLO.

OBJETIVOS: Al término de la lección el alumno: Enunciará y describirá cuales son las orientaciones para el registro de la “afección principal” y las “otras afecciones”. Enunciar cuales son las orientaciones para la codificación de la “afección principal” y las “otras afecciones”. Codificar los motivos de atención conforme a dichas orientaciones.

Estadísticas de Morbilidad Lección 1 Estadísticas de Morbilidad Cada día se emplean más en: - Formulación de políticas de salud - Establecimientos de programas de salud: Prevención y Atención - Administración de programas de salud - Seguimiento y evaluación epidemiológica - Identificación de poblaciones expuestas a riesgos específicos Investigación clínica incidencia de las enfermedades en los diferentes grupos sociales

ESTADISTICAS DE MORBILIDAD Definición de Morbilidad: El daño a la salud de una persona o de una población específica, en relación con un área y tiempos determinados. AMBULATORIA (de consulta externa y urgencias) fuera de las áreas de hospitalización HOSPITALARIA (en pacientes internados), es decir, que ocuparon camas censables.

Orientaciones para el Registro Afección principal Es la afección diagnosticada al final del proceso de atención a la salud Es la afección primariamente responsable del tratamiento o investigación de la que fue sujeto el paciente -Si hay más de una afección así caracterizada debe seleccionarse la que se considera responsable del mayor uso de recursos para su atención

Orientaciones para el Registro Afección principal Si no se hizo ningún diagnóstico, deberá seleccionarse como afección principal: - El síntoma principal - El hallazgo anormal o - El problema más importante Que se haya detectado durante el episodio de atención a la salud.

Orientaciones para el Registro Otras afecciones Además de la afección principal los registros de la morbilidad deben contener separadamente otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atención a la salud. Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atención o afectaron el manejo del paciente.

Selección de la afección principal Quien selecciona cual es la afección principal así como las otras afecciones que van a ser registradas en cada episodio de atención es la persona responsable del tratamiento del paciente.

Lineamientos generales Orientaciones para el registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad por afección única Lineamientos generales Especificidad y detalle Diagnósticos y síntomas imprecisos Contacto con servicios de salud por razones que no son enfermedades Afecciones múltiples Afecciones debidas a causas externas Tratamiento de las secuelas

Orientaciones para el Registro Especificidad y detalle Cada término diagnóstico debe ser tan informativo como sea posible para que la afección se clasifique en la categoría más apropiada de la CIE. Ejemplos: Osteoartritis de la cadera debida a fractura antigua Quemaduras accidental de tercer grado con ácido en la palma de la mano Fractura del cuello del fémur debida a caída en el hogar Apendicitis (K37.X) aguda (K35.9) con perforación (K35.0) K37.X Apendicitis, no especificada K35.9 Apendicitis aguda, no especificada K35.0 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada

Orientaciones para el Registro Diagnósticos y síntomas imprecisos . El responsable debe evitar términos diagnósticos con calificativos, tales como “posible”, “dudoso”, o sospecha de”, etc. . Debe registrar la información que permita el mayor grado de especificidad sobre la afección tratada. Ejemplos: Catarata diabética, insulinodependiente Atención prenatal por hipertensión en el embarazo

Orientaciones para el Registro Contacto con los servicios de salud por razones que no son enfermedades Registrar como “afección principal” las circunstancias que ocasionaron el episodio de atención o contacto con los servicios de salud No se limitan al tratamiento o investigación de episodios de enfermedad o traumatismos Ejemplos: Donante de riñón Inmunización Exámenes a personas sanas, por ejemplo, para seguros o razones ocupacionales

Orientaciones para el Registro Afecciones Múltiples Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a varias afecciones Registrar como “afección principal” la más grave o la que consumió más recursos y las demás deben registrarse como “otras afecciones” Cuando no haya una afección predominante, pueden registrarse como “afección principal” términos como: “fracturas múltiples”, “traumatismos múltiples”, “contusiones múltiples”, infecciones múltiples debidas al SIDA”, seguidos de una lista de afecciones

Orientaciones para el Registro Afecciones debidas a causas externas Cuando se registra una afección como traumatismo, envenenamiento u otro efecto de causa externa Es importante describir tanto la naturaleza de la afección como las circunstancias que la originaron Ejemplos: Contusión cerebral causada cuando el paciente perdió el control del automóvil, el cual chocó con un árbol. Fractura del cuello de fémur debida a una caída al resbalar en pavimento grasoso. Hipotermia grave, el paciente se cayó en su jardín en un día muy frío.

Orientaciones para el Registro Tratamiento de secuelas Cuando se registra una afección residual (secuela) de una enfermedad que ya no está presente o activa Describir la secuela y su origen en forma completa, aclarándose simultáneamente que la enfermedad original ya no está presente Ejemplos: Desviación del tabique nasal, por una fractura de la nariz en la infancia. Esterilidad debida a obstrucción tubaria por tuberculosis antigua.

Lineamientos generales Lección 2 Orientaciones para la codificación de la “afección principal” y “otras afecciones”. Lineamientos generales Códigos adicionales opcionales Afecciones en las cuales se aplica al sistema de daga y asterisco Sospecha de afecciones, síntomas, hallazgos anormales y situaciones en que no hay enfermedad Causas múltiples Categorías combinadas Causas externas de morbilidad Secuelas de algunas afecciones Afecciones agudas y crónicas Afecciones postoperatorias y de complicaciones

Orientaciones para la codificación (AP) Códigos Adicionales Opcionales Las instrucciones para el uso de doble código se ofrecen para dar mayor información. El código preferencial para la “afección principal” se usa para el análisis, por causa única. El código adicional es para el análisis de causa o afección múltiple

Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de afecciones en los cuales se usa el sistema de daga y asterisco. Ambos códigos indican formas diferentes de una afección. “Daga”El código preferencial para la “afección principal” se usa para el análisis, por causa única. * El código adicional es para el análisis de causa o afección múltiple

Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de sospecha de afecciones, síntomas, hallazgos anormales y situaciones en que no hay enfermedad Sí después de un episodio de atención de la salud, la afección principal aún se registra como: “probable”,“sospecha de “, “dudosa”, etc.. y no hay información o clarificación adicional Codificar el diagnóstico como definitivo

Orientaciones para la codificación (AP) Ejemplos: Dolor abdominal por “probable” cáncer de estómago Jaqueca por “sospecha” de cisticercosis Retención de orina por “posible” cálculo renal Sospecha de cáncer de colon

Orientaciones para la codificación (AP) La categoría Z03.- Evaluación y observación médicas por sospecha de enfermedades y afecciones es una rúbrica que se utiliza en el caso de sospechas diagnósticas que pueden ser descartadas después de una investigación Ejemplo: Sospecha por tumor maligno de cuello uterino, diagnóstico descartado Codificar Z03.1 Usar con cautela los códigos del capítulo XVIII y XXI en la morbilidad hospitalaria

Orientaciones para la codificación (AP) - Codificación de causas múltiples - Varias condiciones se informan como “afección principal” Codifique como “afección principal”, en una categoría denominada “Múltiples ...” como código preferencial, opcionalmente se pueden utilizar códigos adicionales para cada una de las afecciones anotadas. Este tipo de codificación se aplica especialmente en el caso de afecciones asociadas e la enfermedad por el VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) (SIDA), los traumatismos y las secuelas

Orientaciones para la codificación (AP) Ejemplos: Candidiasis y tuberculosis por SIDA, codifique B20.7 (enfermedad por VIH, resultante en infecciones múltiples) y como códigos adicionales B20.4 y B20.0 Fractura de la bóveda del cráneo y fractura de los huesos de la nariz, codifique S02.7.0 (fracturas múltiples que comprometen el cráneo y los huesos de la cara) y como códigos adicionales S02.0.0 y S02.2.0 y X59.9

Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de las categorías combinadas. La CIE contiene algunas categorías que permiten clasificar dos afecciones o una afección con un proceso secundario asociado, en un código único para la codificación. En el índice alfabético se indican combinaciones con la indentación “con” que aparece debajo del término principal. Cuando se registra más de una afección como “afección principal”, y dichas afecciones pueden combinarse Las categorías combinadas deben usarse como el código de la “afección principal” donde la información registrada lo permita.

Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de las causas externas de morbilidad Para los traumatismos y otras afecciones debidas a causas externas: - Codificar tanto la naturaleza de la lesión como las circunstancias de la causa externa. - La “afección principal” debe ser la que describe la naturaleza de la lesión, que por lo general, pero no siempre, será clasificable en el Capítulo XIX.

Orientaciones para la codificación (AP) El código del Capítulo XX que indica la causa externa se utilizará como opcional. Ejemplo: Fractura de fémur por caída de bicicleta en vía pública al trasladarse a sus trabajo. Codifique fractura de fémur (S72.0.0) como “afección principal”, y como código adicional de causa externa V18.9.4

Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de las secuelas de algunas afecciones La CIE contiene algunas categorías tituladas “Secuelas de....” (B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89), que pueden utilizarse para codificar afecciones que ya no están presentes. Si se informa una secuela de una enfermedad como afección principal. Codifique como código preferencial el de la naturaleza de la secuela, al cual puede añadirse un código opcional adicional de “secuelas de . . .” para saber cual fue el origen de la secuela.

Orientaciones para la codificación (AP) Ejemplo Osteoartritis de la cadera debida a fractura antigua por accidente de vehículo de motor, hace diez años Codifique: osteoartritis de la cadera (M16.5) y como códigos adicionales opcionales T93.1(secuelas de fracturas de fémur) y Y85.0 (secuelas de accidente de vehículo de motor).

Codificación de las afecciones agudas y crónicas. Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de las afecciones agudas y crónicas. Cuando se menciona la afección principal como aguda (subaguda) y crónica al mismo tiempo, y la CIE ofrece códigos separados para cada una, pero no para la combinación. Debe codificarse la afección aguda como la “afección principal” de preferencia. Ejemplo: Afección principal: Colecistitis aguda y crónica Otras afecciones: __ Codifique la colecistitis aguda (K81.0) como la “afección principal”. Puede utilizarse el código para la colecistitis crónica (K81.1) como código opcional adicional.

Orientaciones para la codificación (AP) Codificación de afecciones postoperatorias y de complicaciones. Categorías para algunas complicaciones relacionadas con los procedimientos quirúrgicos y de otros tipos (T80 -T88) Ejemplo: Infección de herida quirúrgica T81.4 y como código adicional opcional (Y83.9) Los capítulos dedicados a sistemas corporales tienen categorías que permiten codificar afecciones que ocurren como consecuencia de procedimientos o técnicas específicas, o como resultado de la extirpación de un órgano. Continúa.......

Orientaciones para la codificación (AP) Ejemplo: síndrome de linfedema postmastectomía La neumonía y la embolia pulmonar, que pueden aparecer en el periodo posterior al procedimiento no se consideran entidades por separado y se codifican de la manera usual. En estos casos, se puede agregar un código adicional opcional entre Y83-Y84 para identificar la relación con el procedimiento Cuando se registran afecciones y complicaciones debidas a procedimientos como la “afección principal”, habrá que referirse cuidadosamente a los términos modificativos o calificativos del índice alfabético para seleccionar el código correcto

GRACIAS