ABORDAJE DIAGNOSTICO : OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO CARLOS PEREIRA BETANCOURT ORTOPEDIA ONCOLOGICA

CLINICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE

EL BALANCE ES SALUD, IMBALANCE ES ENFERMEDAD

REMODELACION OSEA RESORCION OSTEOCLASTO FORMACION OSTEOBLASTO - +

REMODELACION activacion Resorcion Fase reversa Fase restauracion Formacion Fase reversa activacion Fase restauracion Ca+2 PO4-3 TGF- BMPs IGF Bone remodeling is a process that occurs on a daily basis in all people, as well as other animal species. It is the process by which our bodies repair bone tissue that becomes damaged, or whose cells die. Remodelling uses a coordinated process that employs osteoclasts and osteoblasts in a synchronized way. This process is called the A-R-F Process, after three of the steps, Activation, Resorption, and Formation. [Advance Slide] The resorption phase begins when Osteoclasts, the bone-removing cells, adhere to the surface of bone, and begin removing the tissue. Osteoclasts use Hydrochloric acid to demineralize the bone, the same kind of acid that is used in preparing DBM. During the process, mineral ions from the bone (Calcium and Phosphate ions) are released, collagen is enzymatically digested, and the growth factors and bone morphogenic proteins embedded in the matrix are released. [Advance Slide] Osteoblasts, the bone forming cells, recognize this newly formed resorption pit created by the osteoclasts, and begin to attach to the site. [Advance Slide] The Osteoblasts then begin to lay down new bone tissue, collagen and growth factors. This is new, unmineralized bone called “osteoid”. [Advance Slide] Over time, the Osteoid becomes mineralized, and transforms to living bone. [Advance Slide] Part of this process is the transformation of cells to osteocytes. Osteocytes are the cells that exist naturally in living bone. They are served by a blood supply, and are in communication with each other in the bone tissue. Osteocytes are formed when osteoblasts become trapped under layers of osteoid. This newly-formed tissue then enters the resting phase, where it remains unchanged until the next activation cycle.

Concepto de masa osea máxima

Un pequeño recordatorio… Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años BALANCE NEGATIVO: pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas(5-10 años post) “Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.” American College of Sports Medicine Como ya os he comentado durante estos primeros minutos, el maximo valor de masa osea se alcanza entre los 20 y los 40 años, para dar lugar a una perdida progresiva. El valor del balance oseo se hace negativo tras alcanzar dicho pico y supone una perdida anual de entre un 0,6 y un 0,7 % en el adulto. En el caso de las mujeres posmenopausicas, como ejemplo, esta perdida se agrava, siendo en los primero 5 a 10 años de hasta el 3% anual.

RESISTENCIA OSEA DENSIDAD OSEA 70% CALIDAD OSEA 30% MASA OSEA MAXIMA PERDIDA DE MASA OSEA ARQUITECTURA RECAMBIO OSEO MICROFRACTURAS MINERALIZACION National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000

DEFINICIONES Hueso Normal Hueso Osteoporótico Definición NIH Version 25-May-06 DEFINICIONES Hueso Normal Hueso Osteoporótico Definición NIH “se define como un trastorno esquelético caracterizado por una solidez ósea comprometida lo que predispone a una persona a un riesgo incrementado de fractura” Diapositiva 4: Osteoporosis: Definiciones La osteoporosis se distingue por la degeneración de la microarquitectura del tejido óseo.1,2 La tasa de resorción ósea excede a la tasa de formación ósea en adultos mayores, particularmente en mujeres posmenopáusicas. La osteoporosis resulta del desequilibrio entre la resorción y la formación ósea. La masa ósea se pierde, la densidad se reduce y los huesos se vuelven frágiles, delgados y quebradizos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como “una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por una baja densidad del hueso y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo con el consiguiente incremento en la fragilidad del hueso “”3 Aunque la OMS ha definido la osteoporosis de acuerdo a determinaciones específicas sobre la densidad mineral ósea, en su definición enfatizan las contribuciones del deterioro de la microarquitectura del hueso lo que da como resultado huesos debilitados. La limitación de la OMS mantiene una utilidad práctica en el diagnóstico y manejo y se discuten en una diapositiva más adelante. En los Estados Unidos, una conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) desarrolló una definición de osteoporosis que contempla conceptos similares4: “La osteoporosis se define como un trastorno esquelético caracterizado por una solidez ósea comprometida lo que predispone a una persona a un riesgo incrementado de fractura” Referencias 1. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1998;338:737-746. 2. Follin SL, Hansen LB. Current approaches to the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Am J Health-Syst Pharm. 2003;60:883-901. 3. Genant HK, Cooper C, Poor G, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10:259-264. 4.Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795. . Genant HK, et al. Osteoporos Int. 1999;10:259-264. . Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.

Punta del iceberg silente Morbilidad mortalidad

ENFERMEDAD SILENCIOSA La ausencia de síntomas previos, hasta que se producen las fracturas Afecta al 30 por ciento de las mujeres mayores de 50 años.

COSTOS A SALUD PUBLICA USA

IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS COLOMBIA Costos directos por fractura de cadera son $4,5 millones de pesos - paciente /1º semana / sin complicación Tratamiento quirúrgico al 2 dia de la fractura (tarifas P.O.S./I.S.S. Aprox.) Costos indirectos (ambulancia, fisioterapia, incapacidades, enfermeras, curaciones, ortesis y ayudas) $ 25 millones en el 1º año Fuente: Dpto. Administrativo Hosp. Bocagrande Cartagena.

Realidad y expectativa del envejecimiento

DIAGNOSTICO

LA REALIDAD DE LA OSTEOPOROSIS PUNTO DE VISTA CLINICO 50 Menopausia Síntomas vasomotores 55+ Postmenopausia Riesgo de fractura vertebral 70-75+ Cifosis Riesgo de fractura de cadera y otros tipos de fractura no vertebral Columna cifótica Columna sana

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES ASOCIADAS

COMPLICACIONES DE LA OSTEOPOROSIS Deformidad progresiva de la columna Fracturas por compresión Fracturas de los Miembros

Cambios asociados al envejecimiento que predisponen a las caídas Disminución de agudeza visual y alteraciones de la acomodación Angioesclerosis del oído medio Alteraciones de la conductividad nerviosa vestibular Disminución de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento de los reflejos Atrofia muscular Atrofia de partes blandas Degeneración de estructuras articulares

Modificaciones del aparato locomotor Columna vertebral Desplazamiento del centro de gravedad Cadera Rigidez articular, disminución de la movilidad, insuficiencia de los abductores y dismetría Rodilla Inestabilidad, claudicación y disminución de la movilidad articular

Evaluación del anciano con caídas Valoración geriátrica Exploración física general Exploración de los órganos de los sentidos Exploración del equilibrio y de la marcha Examen del domicilio habitual del paciente Exámenes complementarios Protocolos de evaluación

FRACTURAS EN HUESO PATOLOGICO La osteoporosis y las fracturas asociadas son una causa importante de morbi-mortalidad . En las mujeres mayores de 45 años, genera más días de internación que la diabetes, infarto de miocardio y cáncer de mama Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 7:390-406. . Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 7:221-227.

¿A quién afecta? Informe europeo: Fractura columna  1/8 europeos >50 a Fractura cadera  1/3 mujeres >80 a 1/9 hombres >80 a Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea Por otro lado, en un informe elaborado a nivel europeo sobre la osteoporosis, uno de cada ocho ciudadanos europeos sufrirá una fractura de columna. Además, una de cada tres mujeres y uno de cada nueve hombres, mayores de ochenta años, sufrirá una fractura de cadera. Como veis es un problema muy frecuente de Salud Publica en el mundo occidental. El aumento de la expectativa de vida sumado a la explosión demográfica de la posguerra, hará que en las próximas décadas el numero de personas que sufran fracturas osteoporoticas se incremente. Se calcula que la incidencia anual de fracturas de cadera en la CE sera mas del doble de la actual, pasando de 414.000 a 972.000 en los proximos 70 años. A pesar de los avances en diagnostico y tratamiento de la enfermedad, es a menudo descuidada, y considerada de baja prioridad por los Gobiernos y las instituciones sanitarias. Sin embargo, si se diagnostica precozmente, la osteoporosis puede detenerse, e incluso, invertirse el proceso con medicaciones e intervenciones relativamente sencillas.

CLINICA PACIENTE FRACTURADO

Impacto de las fracturas vertebrales SF36 medicion calidad de vida en la calidad de vida SF36 medicion calidad de vida ** Medidad cliada de vida SF-36 Score ** P <0.001 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Fracture Control Physical Functioning Role – Physical Bodily Pain General Health Vitality Social Functioning Role - Emotional Mental Health Hall SE et al. Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15

Estimado de fracturas de cadera entre 1950 y 2005 por edad y región Tomado de: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and management of Osteoporosis. Geneva 2003

Número proyectado de Fracturas de cadera Number of hip fractures (millions) 3 2 1 1990 2025 Osteoporos Int 1992;2:285-289

SOBREVIDA DESPUES DE FRACTURA DE CADERA Version 25-May-06 SOBREVIDA DESPUES DE FRACTURA DE CADERA Expectativa de vida población general 1.00 0.75 Mujer Probabilidad de Supervivencia 0.50 Fx de cadera mujer 0.25 0.00 2 4 6 8 10 Tiempo despues de Fx (años) Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.

Version 25-May-06 Fractura de cadera esta asociada con Incremento en Morbilidad y Mortalidad Incapacidad para realizar al menos una actividad Solo del diario vivir 80% Un año despues de Fx de cadera Incapacidad para caminar Independiente/ Pacientes (%) Incapacidad permanente 40% Muerte en Pimer año 30% 20% Cooper C. Am J Med. 1997;103(2A):12S-17S.

Encuesta de osteoporosis con fractura patológica encuesta multinacional de 3422 ortopedistas de 6 países •90% no miden rutinariamente densidad osea tras la primera fractura •75% carecen de conocimientos apropiados sobre osteoporosis

OSTEOPOROSIS EN EL MUNDO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

INDICE RADIOLOGICO

Pruebas periféricas de Tamizaje Las pruebas llamadas de tamizaje, incluyendo el DXA periférico tan solo se recomiendan para captar población que pueda necesitar el estudio central o cuando éste no está disponible Consenso NOF 2010

Masa ósea por area proyectada gms/cm2 OSTEODENSITOMETRIA Densitometria por absorción dual de RX en cuello femoral, columna lumbar y radio distal (DXA) Masa ósea por area proyectada gms/cm2

ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA) Con doble sistema de fuente de energía La influencia de tejido blando es eliminada sin necesidad de sumergir al agua para atenuar los tejidos blandos Incrementa la rapidez de registro y reduce la del tiempo de adquisición Es prácticamente inapreciable la cantidad de radiaciones que recibe el paciente

PREPARACION PARA REALIZAR UNA DENSITOMETRIA: No requiere mayor preparación No se inyecta ninguna sustancia Si se realizó algún estudio como gammagrafía se recomienda esperar 1 semana No realizar en embarazadas Personas con marcapasos se pueden realizar el estudio sin problema alguno

DONDE LO ANALIZAMOS ?

A tener en cuenta ………………………. Incluir ambos FÉMUR PROXIMALES en la evaluación inicial Para el seguimiento debe utilizarse el FÉMUR con menor valor

Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad mineral ósea Normal La DMO es +1 ó -1 DE de la media en adultos jóvenes Osteopenia (masa ósea baja) DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media en adultos jóvenes Osteoporosis DMO es - 2,5 DE o más de la media en adultos jóvenes Osteoporosis severa (establecida) DMO mayor de - 2,5 DE y una o más fracturas por osteoporosis Por cada desvío estándar el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100% Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres.

Diagnostico por osteodensitometria OSTEOPOROSIS Diagnostico por osteodensitometria POR DEXA Osteoporosis Normal Baja (Osteopenia) -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 - 0.5 +0.5 T-Score 1. JAMA.2001;285:785-795. 2. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.

INTERPRETACION DMO BMD Age (yr) Z score: -1.0 (age-dependent) T score: -2.5 (age-independent) BMD of patient A is 0.72 g/cm 0.72 T Z + 1SD - 1SD Age (yr) A BMD g/cm2 59

Baja masa osea

DENSIDAD MINERAL OSEA estimación riesgo de fractura Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996;25:361–72 60 50 40 30 20 10 Incidencia fracturas vertebrales (fractura por 1000 año) 2SD 1SD Mean –1S –2SD Bone mineral density (T-score)

Indicaciones de la DMO Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea

Factores de riesgo que proporcionan indicaciones para el uso diagnóstico de densitometría ósea Evidencia de osteopenia radiologica o deformidades Fracturas por fragilidad Perdidad de la altura toraxica y cifosis (confirmacion radiologica) Presencia factores de riesgo: Anorexia nerviosa Malabsorción Hiperparatiroidismo Post-transplante Insuficiencia renal crónica Síndrome de cushing Hipertiroidismo Inmovilización prolongada Habitos ( fumador,etc) Deficiencia estrogenica Terapia con corticoides Menopausia precoz <45 a. Historia familira materna de Fx cadera Amenorea secundaria >1y. Indice masa osea baja (<19 Kg/m2) Hipogonadismo primario Otras enfermedades asociadas a osteoporosis Kanis JA, Lancet, 2002;359:1929-1936

Se recomienda que todas las mujeres que comienzan una terapia de castración médica o terapia con inhibidores de la aromatasa y todos los hombres que inician terapia de privación androgénica deben evaluarse con respecto al riesgo de osteoporosis y someterse a mediciones de la densidad mineral ósea con DXA, el método más confiable para evaluarla. Body JJ. Prevention and treatment of sideeffects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol 2010;21 (Suppl. 7):vii180-vii-185.

La DMO sirve para monitoreo del tratamiento, posterior a la fractura

VALORACIÓN VERTEBRAL LATERAL 64

MORFOMETRIA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA

Fractura patológica no osteoporotica DWI

Biopsia osea transiliaca Análisis histologico Marcaje dinámico con tetraciclina Histomorfometria osea Estudios de laboratorio. CH, VSG,Inmunoelectroforesis. Ca, P, PTH,T3 y T4,TSH, Vit D Osteocalcina, Procolageno I, Fosfatasa alcalina, Piridolina, Deoxipiridolina,

MARCADORES OSEOS

MARCADORES OSEOS De Resorción (osteoclastica) De Formación (osteoblastica) Séricos Fosfatasa Alcalina Ósea Osteocalcina Propéptido Carboxiterminal del Colageno Tipo I Propéptido Aminoterminal del Colágeno Tipo De Resorción (osteoclastica) Urinarios Hidroxiprolina Piridinolinas Totales y Libres Deoxipiridolinas Totales y Libres Los N-Telopéptidos de los entrecruzamientos de Cólageno(NTx) Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del Cólageno (CTx) Séricos Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del colágeno tipo I (ICTP) Fosfatasa Acida Tartarato Resistente (TRAP) Por lo tanto, es la medición de la DMO una herramienta efectiva para la identificación del paciente o diagnosis de la enfermedad? Debido a que la DMO baja refleja un alto riesgo de fractura. Los tratamientos efectivos para la osteoporosis aumentan la DMO y la respuesta al tratamiento es con frecuencia evaluada utilizando mediciones de la DMO de seguimiento. Sin embargo, existe una creciente evidencia de que la magnitud del incremento en DMO no es un reflejo de la reducción del riesgo de fractura observada con el tratamiento.

TELOPEPTIDOS DEL COLAGENO

FOSFATASA ALCALINA

OSTEOCALCINA

Recomendaciones de seguimiento

CONTROLES CLINICOS

UTILIDAD DE LOS MARCADORES OSEOS

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

EN CONCLUSION ……… IMPACTO EN EL MEDICO GENERAL Entender y conocer los factores de riesgo Exámenes diagnósticos Tener la información para prevenir-tratar eficaz y con seguridad al pacientes con riesgo y el fracturado

Evan F. Ekman, MD El seguimiento adecuado de pacientes con fragilidad osea, va a reducir los riesgos de una fractura adicional

MUCHAS GRACIAS