UTILIDAD DE LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ICTIOSIS José Fernández Vozmediano

ICTIOSIS VULGAR ICTIOSIS LIGADA A X ICTIOSIS LAMELAR (ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA NO AMPOLLOSA) ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA AMPOLLOSA

ICTIOSIS VULGAR Trastorno autosómico dominante Frecuente Se inicia a los 3-12 meses de vida Escamas finas, de color claro, con predomino en extremidades y pla- nos de extensión Respeta planos de flexión Queratosis pilaris Aumento de líneas palmo-plantares Se asocia a atopia Mejora con la edad y en el verano

ICTIOSIS LIGADA A X Trastorno recesivo ligado a cromosoma X (solo varones) Se inicia a los 0-3 meses de vida Escamas marrones y adhesivas (aspecto sucio), afecta- ción generalizada, más leve en el rostro, palmas y plan- tas escamosas y algo engrosadas Opacidades corneales asintomáticas y criptorquidia Carcinoma testicular en algunos casos Deficiencia de sulfatasa de esteroides (arilsultasa C) en placenta, piel y sangre

ICTIOSIS LAMELAR Trastorno autosómico recesivo Bebé colodión al nacimiento Escamas grandes, oscuras y generalizadas Eritrodermia leve, ectropion, uñas distróficas alopecia, disminución de la sudoración No hay alteraciones en mucosas ni dientes Alteración en los lípidos de las escamas Hay formas severas, moderadas y leves

ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA AMPOLLOSA Trastorno autosómico dominante o esporádico Ampollas y erosiones en el nacimiento Al final de la infancia descamación generalizada Escamas verrugosas, con rebordes Erosiones espontáneas durante toda la vida con infecciones secundarias que provocan mal olor Afectación de las queratinas 1 y 10 Cromosomas 12q y 17q

RETINOIDES Son derivados ácidos de la VITAMINA A Existen formas de presentación orales y tópicas

RETINOIDES MECANISMO DE ACCION PROLIFERACION CELULAR DIFERENCIACION CELULAR INMUNOMODULACION ACCION ANTIINFLAMATORIA

ETRETINATO/ACITRETINO TRETINOINA (all transretinoico) RETINOIDES FORMAS ORALES ETRETINATO/ACITRETINO TRETINOINA (all transretinoico) ISOTRETINOINA

Desde su introducción en terapéutica los retinoides se han considerado sustancias no recomendables en la infancia, ya que pueden desarrollar cuadros de: Toxicidad Crónica Alteraciones Óseas

Efectos secundarios sistémicos de los Retinoides Orales Hipertensión intracraneal (pseudotumor cerebri: sobre todo en asociación con tetraciclinas) con cefaleas y vómitos Alteraciones generales con mal estado general, irritabilidad, anorexia, pérdida de peso, sed y hepato-esplenomegalia

RETINOIDES Tienen unas indicaciones bien establecidas Acne severo Icitosis en formas graves Trastornos de la queratinización (enf. de DARIER y PITIRIASIS RUBRA PILARIS)

Efectos secundarios sistémicos de los Retinoides Orales Alteraciones cutáneas: adelgazamiento cutáneo, resquebrajamiento cutáneo, onicólisis, sequedad nasal y epistaxis, alopecia Siempre QUEILITIS (seca y fisurada)

Efectos secundarios sistémicos de los Retinoides Orales Dolor y tumefacción en antebrazos y piernas por hiperostosis cortical Engrosamientos irregulares de la cortical que solo abarcan las diáfisis con descalcificación Estas alteraciones suelen ser simétricas y respetan los huesos de cara y cráneo

Efectos secundarios sistémicos de los Retinoides Orales Estudio Radiográfico Hiperostosis Osteoporosis Ensanchamiento de las metáfisis Cierre o fusión prematura de las epífisis → acortamiento de miembros Calcificación de los ligamentos Aplastamiento vertebral

(ETRETINATO/ACITRETINO TRETINOINO/ISOTRETINOINO) Efectos secundarios sistémicos de los Retinoides Orales El gran efecto secundario de todos los RETINOIDES (ETRETINATO/ACITRETINO TRETINOINO/ISOTRETINOINO) TERATOGENICIDAD

Sin embargo estos efectos solo se observan A dosis elevadas A largo plazo

Todos estos síntomas solo aparecen cuando se supera 10-20 veces la dosis recomendada de vitamina A o de sus derivados para la pro- filaxis de procesos respiratorios, infecciosos o dermatológicos

Además todas estas complicaciones están relacionadas de forma directa con el tiempo de duración del tratamiento

Por todo ello en la actualidad parece más apropiado decir que el uso de retinoides en la infancia debe ser valorado en cada caso concreto

Habrá que tener en cuenta: SEVERIDAD DEL PROCESO TIPO DE RETINOIDE VIA DE ADMINISTRACION DOSIS TOTAL ADMINISTRADA DURACION DEL TRATAMIENTO

RETINOIDES TOPICOS La FDA tiene aprobados: ADAPALENO 0’1% TAZAROTENO 0’05% y 0’1% TRETINOINO 0’02%, 0’05% y 0’1% La UE tiene ISOTRETINOINO 0’05%

Los cuatro tienen un perfil de seguridad favorable RETINOIDES TOPICOS Los cuatro tienen un perfil de seguridad favorable Desde el punto de vista toxicológico el uso de retinoides tópicos es más ventajoso que los retinoides sistémicos No hay significación sistémica, ni anormali- dades de laboratorio vinculadas al uso de retinoides tópicos

La conclusión es que la toxicidad sistémica RETINOIDES TOPICOS La conclusión es que la toxicidad sistémica no está vinculada a los retinoides tópicos Por tanto no hay evidencias definitivas que puedan afectar al embarazo o a los niños Sin embargo no se han realizado estudios de seguridad en menores de 12 años

ADAPALENO y TRETINOINA están clasifi- RETINOIDES TOPICOS En USA ADAPALENO y TRETINOINA están clasifi- cados en el embarazo Categoría C (no hay datos en humanos ni en animales sobre daño fetal o riesgos en embarazo) TAZAROTENO clasificado Categoría X, lo que significa que tiene riesgo teratogénico durante el embarazo y está contraindicado

RETINOIDES TOPICOS En USA TRETINOINO tópico no se ha podido asociar con un incremento del riesgo de presentar malformaciones congénitas En caso de ser necesario en mujeres y niños hay que advertir del potencial riesgo que tienen estos medicamentos y habrá que adoptar medidas y controles adecuados

La irritación de los retinoides se ve RETINOIDES TOPICOS La irritación de los retinoides se ve potenciada con el uso simultáneo de ACIDO SALICILICO PEROXIDO DE BENZOILO

RETINOIDES TOPICOS El grado de tolerancia cutánea depende: Da cada tipo de persona Del vehículo usado en la formulación Los efectos pueden ser minimizados: Disminuyendo la exposición al sol Evitando temperaturas extremas (frío o calor) Usando cremas hidratantes oil free

Efectos secundarios cutáneos de los Retinoides Tópicos Eritema Descamación Xerosis severa Ardor o quemazón Purito

RETINOIDES Otras indicaciones: . Xeroderma Pigmentoso . Síndrome del nevo displásico . Metaplasia bronquial del fumador . Tumores de vejiga superficiales y recurrentes . Linfomas recalcitrantes

RETINOIDES XERODERMA PIGMENTOSO ISOTRETINOINO 2 años: 2 mg/kg/día 1 año más: 0’5 mg/kg/día Induce una reducción estadísticamente significativa de la frecuencia de tumores durante el periodo de tratamiento

RETINOIDES SINDROME DEL NEVO DISPLASICO TRETINOINA TOPICA 4 meses al 0’05% en oclusión Determina la eliminación de la lesión o un marcado aclaramiento de algunos nevos atípicos Los estudios histológicos demuestran la reversión total o parcial de los cambios displásicos

RETINOIDES EN LA INFANCIA Es motivo de controversia Efectos secundarios a largo plazo (obligatorio: periodos de descanso) Siempre hay que establecer las dosis mínimas efectivas

NORMAS HABITUALES DE EMPLEO Establecer periodos de descanso Controles analíticos sistemáticos Controles radiográficos anuales en los tratamientos prolongados

Las indicaciones en la Infancia se limitan a situaciones de importancia tales como: Eritrodermia psoriásica Psoriasis pustulosa generalizada (Von Zumbuch) Casos severos de ictiosis

TRATAMIENTO LOCAL BAÑO DE ARNDT Lanolina decerada …......................... 10% Miristato de isopropilo ...................... 25% Dilaurato de polietilenglicol 400 ……. 5% Perfume …………………..……………. c.s. Vaselina líquida ………….… c.s.p. 200 gr

TRATAMIENTO LOCAL QUERATOLITICOS Acido Retinoico ... 0’1% Cold cream c.s.p. 100 gr

TRATAMIENTO LOCAL EMOLIENTES LACTATO AMONICO ……….. 12%

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