PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Mónica María Pérez De La Cruz MD

ENFERMEDAD CORONARIA Problema de salud pública de altos costos sociales y económicos. Primera causa de mortalidad y morbilidad en el mundo. Enfermedad que más muertes produce en los paises occidentales. En Colombia primera causa de muerte en hombres y mujeres > 45 años

ANGINA INFARTO MUERTE SÚBITA

ARTERIOESCLEROSIS DESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMA RUPTURA DE LA PLACA TROMBOSIS EVENTO AGUDO CORONARIO

ESTUDIOS EN PREVENCIÓN PRIMARIA FRAMINGHAM (1949) WOSCOPS ( 1995) AFCAPS ( 1998) PROSPER ( 2002) ASCOT-LLA ( 2003) ALLHAT- LLT (2002) MEGA (2006)

FRAMINGHAM 1948 5300 HOMBRES Y MUJERES. 50 AÑOS HTA, COLESTEROL ELEVADO Y TABAQUISMO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

RIEGO ABSOLUTO O RIESGO GLOBAL Probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en un período de tiempo definido

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Determina la intensidad del tratamiento y los esfuerzos preventivos, los cuales deben ser proporcionales al nivel de riesgo del paciente EFICACIA SEGURIDAD COSTOS

Identificación de pacientes de alto riesgo quienes merecen atención e intervención inmediata. Motivación por parte de los pacientes para adherirse a terapias de reducción de riesgo Medir costo efectividad de acciones preventivas. Medir el impacto de las acciones preventivas. Definir metas.

Evaluación del riesgo cardiovascular Identificación de los factores de riesgo cardiovascular Cálculo numérico del riesgo cardiovascular 3. Estratificación del riesgo.

Factor de riesgo cardiovascular Característica, rasgo, medición de laboratorio, u otro parámetro que aumenta la probabilidad y predice el riesgo de desarrollar una enfermedad si un individuo o una comunidad se exponen a dicho factor

1. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CAUSALES O MAYORES Tabaquismo Hipertensión arterial Colesterol sérico elevado HDL bajo Diabetes

CONDICIONALES O EMERGENTES Marcadores inflamatorios ( PCR) Pequeñas partículas de LDL Homocisteína sérica Lipoproteina a Factores protrombóticos.

PREDISPONENTES Obesidad Inactividad física Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Sexo masculino Factores psicosociales y étnicos. Edad: Hombre > 45 y mujer > 55 años

CARGA DE LA PLACA Ultrasonido carotídeo Calcio intracoronario Estado de desarrollo de la placa. Puede medirse por técnicas no invasivas: Ultrasonido carotídeo Calcio intracoronario

TRIPLEX CAROTÍDEO Engrosamiento de la íntima y la media en la arteria carótida interna: marcador de alto riesgo de eventos cardiovasculares ( ACV IAM ) Fases tempranas de procesos ateróscleróticos sistémicos. Su severidad está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria Importante en pacientes diabéticos.

Score de Calcio Medición y cuantificación de calcio intracoronario. Detección temprana de lesiones Estratificación del riesgo cardiovascular Valor predictivo negativo 99,5%

Score de Calcio Agatston absoluto < 10 Mínimo 10 – 99 Moderado 100 – 400 Aumentado > 400 Extenso

INDICACIONES Factores de riesgo cardiovascular ( HTA, dislipidemia) Hombres > 35 años Mujeres > 40 años Antecedente familiar de enfermedad coronaria precóz Ptes. con riesgo intermedio Framingham (20% a 10 años)

2. CÁLCULO NUMÉRICO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Múltiples herramientas Ecuaciones basadas en el seguimiento de poblaciones. Método de referencia: Ecuación de Riesgo de Framingham

ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR Existen varias Tienen ventajas y desventajas de aplicarse Definen riesgo y con esto objetivos y planes de manejo. Excluyen factores de riesgo importantes

Limitaciones de las escalas para el cálculo del Riesgo Cardiovascular Extrapolación de la estimación del riesgo a poblaciones con distinta carga de enfermedad que la población de origen. Subestimación del riesgo No incluyen FR importantes: Obesidad Antecedentes familiares de enfermedad coronaria

En mayores de 65 años: El score de Framingham tiene menos fuerza predictiva. Es importante el juicio clínico. Tiene mayor importancia la evaluación de arteriosclerosis subclínica.

SCORE DE FRAMINGHAM HOMBRES Edad Puntos Presión Puntos sistólica sin Tx con Tx 20-34 -9 <120 0 0 35-39 -4 120-129 0 1 40-44 0 130-139 1 2 45-49 3 140-159 1 2 50-54 6 ≥160 2 3 55-59 8 60-64 10 HDL Puntos 65-69 11 ≥60 -1 70-74 12 50-59 0 75-79 13 40-49 1 <40 2

Colesterol Puntos por edad total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1 Tabaquismo Puntos por edad 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No 0 0 0 0 0 Si 8 5 3 1 1

PUNTAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL PUNTOS PORCENTAJE DE RIESGO A 10 AÑOS <0 1 2 3 4 5 6 7 <1 TOTAL PUNTOS PORCENTAJE DE RIESGO A 10 AÑOS 8 9 10 11 12 13 14 15 16  17 4 5 6 20 25 30

PUNTAJE DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PORCENTAJE DE RIESGO NIVEL DE RIESGO <10% 10 – 20%  20% RIESGO MODERADO (LATENTE) RIESGO ALTO ( INTERMEDIO) RIESGO MUY ALTO ( ALTO)

RIESGO MODERADO ( LATENTE) 1 – 10% en 10 años 3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO MODERADO ( LATENTE) 1 – 10% en 10 años RIESGO ALTO ( INTERMEDIO ) 10 - < 20% en 10 años RIESGO MUY ALTO ( ALTO) > 20% en 10 años

Evaluación del riesgo cardiovascular MODERADO ( latente) 1-10% ALTO ( intermedio) 10 – 20% MUY ALTO ( alto) > 20% Riesgo global: < 10% - Sin enfermedad cardiovascular - 2 o más FR 10 – 20% a 10 años - Sindrome metabólico - Riesgo equivalente - 2 o más FR Mayor - Enfermedad coronaria - Diabetes Mellitus tipo2 Dislipidemia genética o aterogénica Riesgo global > 20%

RIESGO BAJO SEGÚN FRAMINGHAM <1% en los próximos 10 años: - PA <120/80 - Colesterol total <199 - LDL < 130 - HDL > 45 y 55 para hombres y mujeres respectivamente. - No fumar. - No Diabetes tipo2 - Edad < 45 años.

RIESGO INTERMEDIO OBVIO ( sindrome metabólico) > de 3 puntos Condición Puntos Alteración de la glicemia en ayunas y/o test de tolerancia a la glucosa > 140 2 PA > 130/85 1 Triglicéridos > 150 HDL < 40 y < de 50 en hombres y mujeres respectivamente Circumferencia abdominal > de 90 en hombres y > 80 en mujeres

RIESGO EQUIVALENTE O ALTO OBVIO 1. Enfermedad cardiovascular establecida con o sin síntomas 2. Enfermedad arterial periférica documentada 3. Aneurisma de aorta abdominal 4. Ateroesclerosis carotídea documentada. 5. Diabetes tipo2 6. Dislipidemia primaria aterogénica

CASO CLÍNICO HOMBRE 50 años PA 130/90 IMC: 27 Circumferencia abdominal 102 cms Glucemia en ayunas: 115 mg/dl Colesterol total: 190 HDL 35 No fuma TG 250 NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR?

CASO CLÍNICO Mujer 82 años PA 120/70 IMC: 25 Circumferencia abdominal 78 cms Glucemia en ayunas: 100 mg/dl Colesterol total: 220 HDL 45 No fuma TG 180 Riesgo cardiovascular según FRAMINGHAM: 8%

MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR BASADOS EN EL RIESGO GLOBAL Tercer reporte del panel de tratamiento en adultos (ATP III) del NCEP. El Séptimo reporte del Comité de Unión Nacional ( JNC VII) Asociación Americana de Diabetes (ADA)

DISLIPIDEMIAS ASCOT – LLA HPS ALLHAT – LLT PROVE IT PROSPER

Confirma beneficio de hipolipemiantes en Alto Riesgo. Inclusión de pacientes diabéticos en categoría de alto riesgo. Beneficio de terapia hipolipemiante en pacientes diabéticos y ancianos. TG  y HDL : FIBRATOS O ÁCIDO NICOTÍNICO Hipolipemiante:  30 – 40% .

METAS EN DISLIPIDEMIA CON RIESGO CARDIOVASCULAR LÍPIDO RIESGO MUY ALTO ( ALTO ) RIESGO ALTO (INTERMEDIO) RIESGO MODERADO (LATENTE) CT <170 <200 <240 LDL <100 (<70) <130 (<100) HDL > 40 TRIGLICÉRIDOS <150

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASIFICACIÓN SISTÓLICA DIASTÓLICA Normal <120 <80 Prehipertensión 120 – 139 80 - 89 Hipertensión estadío1 140 159 90 - 99 Hipertensión estadio 2  160  100

Para individuos de 40-70 años, el  20 mmHg PA sistólica o 10 mmHg en la PA diastólica , duplica el riesgo de CVD (entre el rango de 115/75 a 185/115 mmHg)

Algoritmo de tratamiento para la hipertensión modificaciones en el estilo de vida <140/90 mmHg o <130/80 mmHg DM o IRC iniciar medicamentos Diuréticos IECAS – ARA II Betabloqueadores Bloqueadores de los canales del calcio

GUÍAS PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON DIABETES Recomendaciones de la AHA y la ADA Pacientes con diabetes 2 veces más riesgo de IAM y ACV que la población general Enfermedad coronaria es más severa 80% ,mueren por complicaciones macrovasculares.

DM2 Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 65% muerte por causa cardiovascular, 40% por enfermedad isquémica. Riesgo cardiovascular primario en Diabéticos = que el riesgo cardiovascular secundario en no diabéticos. Complicaciones macrovasculares: ( cardiopatía isquémica, ACV, Enfermedad vascular periférica) principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabéticos.

DM Y ENFERMEDAD CORONARIA Diagnóstico tardío. Control estricto de Factores de Riesgo cardiovascular. Síntomas atenuados, ausentes o atípicos. Enfermedad coronaria: precoz, severa. Pérdida de la protección en la mujer premenopáusica.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS ESTILOS DE VIDA Control de peso IMC: 18.5 – 24.9 circunferencia abdominal: < 80 cms mujeres y < de 90 cms hombres. Balance: actividad física e ingesta calórica Nutrición - Grasas saturadas < 7% - Colesterol < 200 mg/dia - Grasas totales < del 25% del total de calorías - Moderar la ingesta de licor Actividad física 150 minutos de ejercicio de moderada intensidad o 90 minutos de ejercicio aeróbico intenso distribuidos 3 dias a la semana

Presión arterial < 130 /80 Si PAS ≥ 130 – 139 y/o PAD ≥ 80 – 89 : cambios en el estilo de vida por 3 meses, si no hay respuesta iniciar fármacos: IECAS ARA II Betabloqueadores Tiazidas Calcioantagonistas Si no hay respuesta al tratamiento múltiple se debe remitir al especialista.

DISLIPIDEMIAS CIGARRILLO Metas: Consejo médico Reemplazo nicotínico LDL < 100 HDL > 50 TG < 150 La combinación de fibratos o ácido nicotínico más estatinas puede ser necesaria pero no hay estudios de reducción de eventos y seguridad CIGARRILLO Consejo médico Reemplazo nicotínico Bupropion

ANTIPLAQUETARIOS GLICEMIA ASPIRINA Hemoglobina glicosilada < 7% 75 – 162 mg/ DIA Contraindicaciones: Alergia Sangrado gastrointestinal reciente Enfermedad hepática clínica < 21 años En < de 30 años no hay estudios. GLICEMIA Hemoglobina glicosilada < 7%

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER ESTILOS DE VIDA Cigarrillo - Consejo - Reemplazo nicotínico - Fármacoterapia ( Bupropion) ( clase I nivel B) Actividad física - 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad ( clase I nivel B) - 60 – 90 minutos de ejercicio de moderada intensidad todos los dias de la semana ( clase I nivel C )

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER INTERVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO MAYOR Presión arterial - < 120/80 ( clase I, nivel B): estilos de vida - ≥ 140/90 Fármacoterapia ( clase I nivel A) - ≥ 130/85 si diabetes o enfermedad renal ( clase I nivel A) Lípidos - Hipolipemiantes y cambios en el estilo de vida en mujeres con enfermedad cardiovascular para un LDL < 100 ( clase I, nivel A) - Niacina o fibratos si HDL es bajo, despues de lograr las metas con LDL

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER Diabetes - Fármacoterapia y estilos de vida para una Hb glicosilada < 7% MEDICAMENTOS ASA - 75 – 325 mg/dl en mujeres con alto riesgo ( Clase I, nivel A), clopidogrel en caso de intolerancia ( clase I, nivel B) - En > 65 años, si el beneficio para prevención de IM y ACV es mayor que el riesgo de sangrado intestinal y de ACV hemorrágico ( clase IIA, nivel B) - En < 65 años cuando el beneficio es mayor que el riesgo ( clase IIB, nivel B

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER Betabloqueadores - Indefinidamente post IM, en sindrome cornario agudo, disfunción ventricular izquierda con o sin falla, amenos que esté contraindicado ( clase I, nivel A) IECAS - Post IM y FE <40% o DM ( clase I, nivel A), si no los tolera ARA II ( clase nivelB) Bloqueadores de la aldosterona - POST IM, sin disfunción renal o hiperkalemia, que estén recibiendo IECAS, FE <40%, con falla sintomática ( claseI, nivelB)

INTERVENCIONES CLASE III EN LA MUJER Terapia Hormonal ( claseIII, nivel A ) Suplementos antioxidantes no deben ser usados en prevención primaria y secundaria ( clase III nivel A ) Ácido fólico ASA para mujeres < de 65 años

Factores del estilo de vida capaces de disminuir el riesgo de enfermedad La alimentación. Peso Ejercicio Hábito de fumar

La alimentación. Reducir ingesta de grasas. Reducir la ingesta calórica total cuando se requiere reducción de peso. Ácidos grasos saturados: alimentos de origen animal. Aumentar la ingesta de grasas monoinsaturadas y poliinsaturados. Aumentar la ingesta de frutas frescas y vegetales Reducir el consumo de alcohol.

Composición de la dieta de cambios en el estilo de vida (ATP III) del NCEP NUTRIENTE RECOMEDACIÓN Grasa saturada Grasa poliinsaturada Grasas monoinsaturadas Grasa total Carbohidratos Fibra Proteinas Colesterol VCT < 7% del VCT > 10% del VCT >20% del VCT 25% - 35% del VCT 50% - 60% del VCT 20 – 30 gramos/dia 5% del VCT < de 200 mg/día Para mantener o lograr el IMC deseable

DIETA SALUDABLE Grupos de alimentos: . Frutas . Verduras . Carnes . Leche . Grasas . Harinas . Azúcares Leguminosas

ACIDOS GRASOS SATURADOS: Leche, queso, mantequilla, huevos y carne. 1% de incremento en el VCT se  en 2.7 mg/dl el colesterol en el plasma. Intervención en estas grasas tiene un mayor efecto sobre los lípidos que cualquier otra intervención. 2. MONOINSATURADOS: Aceite de oliva, canola, maní y aguacate. 1% disminuye en 1.3 mg/dl el CT,  oxidación del LDL y TGC

ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Omega 3 y omega 6 No síntesis en células humanas. Omega 6  aceite maíz, soya y algodón. Omega 3  pescados de agua fría, algunos aceites vegetales como el de canola. En Colombia: Atún, Bonito, Jurel y sierra.

Colesterol dietario: Se debe consumir < de 300 mg/día. Está incluido en: Sesos mantequilla Huevos Hígado de vaca. Gallina. Quesos.

2. Peso Realizar antropometría IMC: <18.5 bajo peso 18.5 - 24.9 Peso normal 25 – 29.9 sobrepeso 30 – 34.9 obesidad I 35 – 39.9 obesidad 2 >40 obesidad 3 Perímetro de cintura: > 90 hombres > 80 mujeres

3. Ejercicio Una de las 3 estrategias terapéuticas importantes en el manejo del riesgo cardiovascular. Disminuye niveles de norepinefrina.  sensibilidad a la insulina.  masa de tejido no adiposo ( masa magra). Mejora la vasodilatación coronaria dependiente de acetilcolina. Eleva los niveles de HDL

Prescripción del ejercicio 1500 – 2000 calorías en ejercicio/ semana Intensidad: 220 – edad hombres y 226 – edad mujeres. Leve – moderado - intenso Duración: una sesión de 30 minutos o 2 de 15 minutos. Calentamiento y enfriamiento.

4. Hábito de fumar Documentar estado del paciente: Nunca fumador Fumador pasado ( exfumador) Fumador actual ( suspensión < de 6 meses)por alto riesgo de recaída. Intervención ( consejería, farmacológica) Contacto y reevaluación 

TABAQUISMO Reducción de riesgo al cesar de fumar 1-2 años 50% 5-15 años igual que no fumadores Éxito de terapia 6% consejería médica 18% programas de autoayuda 20-40% terapia farmacológica