GENERALIDADES DE LAS PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES DURANTE LA GESTACIÓN Servicio de Cardiología. Hospital Docente Provincial V.I. Lenin, Holguín. Diplomado de Obstetricia, 2 de Noviembre de 2006 GENERALIDADES DE LAS PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES DURANTE LA GESTACIÓN Dres. William Arias y Roberto Vega Servicio de Cardiología Hospital V.I. Lenin, Holguín

CARDIOPATÍAS MAS FRECUENTES EN LA GESTANTE Enfermedades valvulares adquiridas. Cardiopatías congénitas. Miocardiopatías. Cardiopatía isquémica. Arritmias. Hipertensión Arterial.

Enfermedades valvulares adquiridas con alto riesgo materno-fetal durante el embarazo Estenosis Ao. severa c/s síntomas. Estenosis mitral en clase funcional III-IV Regurgitación Ao. ó mitral en clase funcional III-IV Valvulopatía mitral ó Ao. asociada a HTP severa. Valvulopatía mitral o Ao. asociada a disfunción VI. Prótesis mecánica con tto. anticoagulante. Insuficiencia Ao. en el síndrome de Marfán.

VALVULOPATÍAS ESPECÍFICAS

ESTENOSIS MITRAL (EMi) Causa más frecuente: fiebre reumática Valvulpatía Adquirida + frecuente en gestantes EMi ligera a moderada con CF I ó II: Poco riesgo, reposo, disminución ingestión de líquidos y sal sólo de ser necesario tto. con diuréticos, βbloq. o digoxina. (tratamiento farmacológico lo menos posible!!!) EMi severa, sintomática: Corregirlas antes del embarazo, de ser posible por comisurotomía.

Criterios de intervención CV durante el embarazo: EMi severa c/ CF III-IV en paciente refractaria al tto.: comisurotomía o reemplazo valvular. Criterios de interrupción de embarazo: EMi severa c/ CF III-IV ó complicada (HTP, disfunc. VI) en paciente refractaria al tto. que no se puede operar. Criterios de la vía del parto: De elección P transpelviano con anestesia epidural, salvo complicaciones obstétricas o hemodinámicas. Criterios de AC definitiva: EMi severa c/ CF III-IV ó complicada (HTP, disfunc VI )

ESTENOSIS AÓRTICA (EAo) Causa más frecuente: fiebre reumática ESTENOSIS AÓRTICA (EAo) Causa más frecuente: fiebre reumática. Rara en el embarazo, en 5% junto a EMi EAo ligera sin falla VI y con CF I ó II: pueden tolerar la sobrecarga de la gestación. EAo severa, sintomática: corregirlas antes del embarazo, de ser posible por comisurotomía. EAo. severa asintomática: Riesgo elevado de angina, IC izq., EAP y muerte súbita. Seguimiento estrecho y de ser necesario corregirlas antes del embarazo

Criterios de intervenc. CV durante el embarazo: EAo. c/ angina, síncope o insufic. cardiaca izq. Criterios de interrupción de embarazo: Embarazo en pacientes de alto riesgo. Criterios de la vía del parto: De elección P transpelviano, salvo complicac. obstétricas o hemodinámicas. Criterios de AC definitiva: EAo. c/ CF III-IV ó complicada.

INSUFICIENCIA MITRAL (IMi) Causa más frecuente: PVM y fiebre reumática. Generalmente bien tolerada Por disminución fisiológica de la resistencia vascular periférica durante la gestación. En pacientes sintomáticas Diuréticos, digoxina si disfunción sistólica VI y/o vasodilatadores (hidralazina) para disminuir postcarga del VI.

INSUFICIENCIA Ao (IAo) Causa más frecuente: fiebre reumática. Generalmente bien tolerada Por disminución de las resistencias vasculares periféricas y la taquicardia que acorta la diástole. En pacientes sintomáticas Diuréticos, y/o vasodilatadores (hidralazina) para disminuir postcarga del VI. Intentar mantener embarazo hasta madurez fetal y pueda inducirse el parto.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN EL EMBARAZO Riesgo de herencia: 6,2 % si es la madre, 2,1 % si es el padre, 2,3 % si es en un único hermano pero con dos hermanos afectados sube a 7,3 % Riesgo materno: Mayor en CC cianóticas, HTP severa, Sind. de Eisenmenger, les. obstruct severas y Marfán. Riesgo fetal: Aborto, parto PT, muerte prenatal (16%)

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MÁS FRECUENTES EN LA GESTANTE: CIA CIV PCA Coartación Ao. Valvulopatía Ao. congénita. Tetralogía de Fallot.

MIOCARDIOPATÍAS EN EL EMBARAZO Miocardiopatía hipertrófica: En 20 % aparición o empeoramiento de ICC Ocasionalmente arritmias ventriculares o FA Con frecuencia dolor, vértigo o síncope. El parto vaginal es más seguro. En pctes. sintomáticas abreviar período expulsivo. Precaución con prostaglandinas. Evitar y/o reponer pronto las pérdidas de sangre. Profilaxis de endocarditis bacteriana.

Miocardiopatía periparto: Cursa como una miocardiopatía dilatada con ICC Aparición de síntomas en 3er trimestre y diagnóstico alrededor o en los 6 meses luego del parto. El diagnóstico es por exclusión entre otras causas. Incidencia: USA 1 de c/ 15000 gestantes África 1 de c/ 1000 gestantes Incidencia mayor en emb. gemelares, multíparas, añosas y de raza negra. Evolución clínica variable: 50% recuperación casi total en los 6 meses luego del parto.

ARRITMIAS EN EL EMBARAZO El embarazo crea un estado pro-arrítmico pero son muy infrecuentes las arritmias graves. Son muy frecuentes los CSVP y CVP, así como las TPSV No obstante la  de la TA en la arritmia puede provocar bradicardia fetal que requiere tto. urgente con fármacos, cardioversión eléctrica o cesárea urgente. Palpitaciones.Vértigo y síncope son fctes. En el embarazo pero rara vez se deben a arritmias. El período + crítico es el postparto inmediato.

ANTIARRÍTMICOS MÁS SEGUROS: Betabloqueadores Verapamilo Adenosina Digoxina

CONSIDERACIONES ESPECIALES: Anticoagulación obligatoria en el embarazo: manejo de la gestante con prótesis valvular mecánica. Profilaxis de la endocarditis bacteriana durante la gestación. Fármacos cardioactivos y embarazo. Cirugía CV en la gestante. Regulación de la fertilidad en la gestante cardiópata.

ANTICOAGULACIÓN (AC) EN EL EMBARAZO La gestación  riesgo de tromboembolismo (TE). Los pctes.con prótesis mecánicas pirncipalmente en posición mitral tienen alto riesgo de TE. El uso de dicumarínicos puede producir malformaciones congénitas entre las 6 y 12 sem. Todos los AC aumentan el riesgo de aborto y hemorragia, fundamentalmente en el periparto. Por lo tanto uno de los factores que contraindican el embarazo es la necesidad de tto. AC permanente

EFECTOS ADVERSOS DICUMARÍNICOS (WARFARINA) Entre 6 y 9 semanas de gestación: Embriopatía dicumarínica (afecta desarrollo de los huesos, condrodisplasia, hipoplasia nasal). Durante 2do y 3er trimestre: Anomalias del sistema nervioso central atrofia del nn. Óptico, RM, microcefalia, espasticidad e hipotonía. Gestorragias y aborto expontaneo.

EFECTOS ADVERSOS HEPARINA En la madre: Osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estériles, elevación del riesgo de trombosis protésica incluso a dosis adecuada, gestorragias En el feto: Menos frecuente su afectación pues no atraviesa la barrera placentaria.

2 semanas antes del parto ESQUEMAS DE TTO. ANTICOAGULANTE: IIdo Trim. IIIer Trim. Ier Trim. Dicumarínicos  5mg/d Heparina E.V c/ 6h 2 semanas antes del parto Heparina + Warfarina Hasta lograr TP óptimo

2 semanas antes del parto IIdo Trim. IIIer Trim. Ier Trim. Dicumarínicos  5mg/d Heparina Heparina E.V c/ 6h 2 semanas antes del parto Heparina + Warfarina Hasta lograr TP óptimo

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO EN LA GESTANTE CARDIÓPATA 1. Emplear fármacos (p. ej oxitocina) con bomba de infusión para control exacto de los líquidos. 2. Profilaxis antibiótica. 3. Analgoanestesia para disminuir dolor y ansiedad. 4. Acortar período expulsivo. 5. Vigilar función cardiaca en post-parto por aumento brusco del retorno venoso. 6. Valorar cuidadosamente pérdida hemática y reponer. 7. Deambulación temprana. 9. Revaluar 1 - 2 semanas post-parto.