CONTROL PRENATAL José Leonardo González, MD, EDS, EVA. Médico Ginecólogo Obstetra. Especialista en Docencia Superior. Médico Residente de Medicina Materno Fetal.

OBJETIVOS Definición del Control Prenatal Conocer la importancia de la primera cita. Calcular la duración del Embarazo y fechas Importancia de la Exploración física. Qué Exámenes de laboratorios ordenar? Valorar la importancia de la ecografía Cómo hacer los controles Sucesivos

INTRODUCCIÓN 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo Su control es simple No requiere de infraestructura de alto costo 1540 → importancia acerca de la evolución del embarazo 1901 → Ballantyne enfatizó la importancia de la vigilancia prenatal

DEFINICIÓN Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal Debe ser eficaz y eficiente (cobertura máxima sobre el 90% de la población obstétrica)

CONTROL PRENATAL OBJETIVOS Detección de Enf. maternas subclínicas. Prevención, Dx precoz y Tx de complicaciones maternas. Vigilancia del crecimiento, desarrollo y vitalidad fetal. Manejo de los Sx asociados al emb. Preparación física y mental para el parto. Educación para la salud familiar y la crianza de niño.

OBJETIVOS Enfoque Preventivo. Identificar factores de riesgo materno y fetal Suplementación con ácido fólico Diagnosticar edad gestacional, condición materna y fetal Educación a la embarazada, abandonar el tabaco.

CARACTERÍSTICAS Precoz. (2-3 semanas) Periódico Completo Mensuales: hasta las 28 semanas de gestación Quincenales: desde las 28 semanas hasta las 36 semanas de gestación Semanales: a partir de las 36 semanas hasta el parto Completo De amplia cobertura Salud Sexual y Reproductiva. Centro Latinoamericano de Perinatología.

PRIMERA CONSULTA

INICIALMENTE… Determinar si está realmente embarazada La primera visita se debe dar en el 1º trimestre. Determinar edad gestacional Establecer el grado de salud de la madre y el embrión o feto.

INICIALMENTE… Anamnesis, AHF, APP Estado de salud Bucodental AGO. Uso de anticonceptivos. Situación Vacunal. Esfera Psicosocial (Acoso laboral, violencia doméstica)

CLAVE DE LA PRIMERA CITA. Debe ser Tranquila, sin prisa Estimulando la confianza. Creando Clima de Intimidad.

Centro Latinoamericano Asociado de Perinatología (CLAP)

HISTORIA CLÍNICA Edad (< 15 ó > 40) Consumo de fármacos Antecedentes personales (HTA crónica, diabetes, insuficiencia renal, cardiopatías, epilepsia) Antecedentes quirúrgicos Alergias Inmunizaciones Estilos de vida Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes familiares Antecedentes genéticos

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

EDAD GESTACIONAL Tiempo de Amenorrea: Fecha de última menstruación Fecha probable de parto (regla de Naegele): + 7 días / - 3 meses Tamaño uterino: < 10 sem: no llega al pubis 12 sem: sínfisis del pubis 16 sem: mitad de distancia entre el pubis y el ombligo 20 sem: altura del ombligo

CONTROL Y CUIDADOS PRENATALES Medición de Altura del Fondo Uterino Regla de McDonald: cm AFU = SDG 20-22 SDG AFU a nivel Umbilical Correlacionar con FUR Corroborar con USG

CONTROL Y CUIDADOS PRENATALES Maniobras de Leopold 1a. Que Hay en el Fondo Uterino? 2a. De Que Lado Se Encuentra el Dorso Fetal? 3a. Que Parte Fetal Ocupa la Pelvis? 4a. Donde Está la Prominencia Cefálica?

EDAD GESTACIONAL ASPECTOS CLÍNICOS Amenorrea Útero ↑ tamaño Percepción materna de los movimientos fetales Cambios en la pigmentación cutánea Desventajas 77% - ciclos regulares 45% - FUM dudosa 30% - error de 2 semanas de amenorrea por palpación bimanual

EDAD GESTACIONAL Ultrasonido Método más confiable para establecer la edad gestacional Entre 11 y 14 sem (preferible 12 sem) Saco gestacional 5 sem, botón embrionario 7 sem Efectividad diagnóstica máxima antes del 5 mes (error de 7 días) deficiente a partir del 6 mes (error de 21 días)

EXAMEN FÍSICO Peso, Talla, Temperatura, Pulso Situación y posición del feto Movimientos fetales Presión arterial con la embarazada sentada o en decúbito lateral Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal (=/> 20 semanas) Conjuntivas Examen ginecológico completo Cavidad oral Palpación de tiroides Toma de citología cervicovaginal (si corresponde) Auscultación cardíaca y pulmonar Examen de extremidades Examen de mamas Tamaño del útero

LABORATORIOS Hemograma completo Prueba de VIH. Orientación antes y después de la prueba Tipaje y Rh Otros exámenes de laboratorio de acuerdo a anamnesis e impresión clínica, p. ej.: Glicemia en ayunas VDRL Urinálisis completo Esputo por BAAR a toda embarazada sintomática respiratoria Solubilidad de Hemoglobina Prueba de Rubeola, Prueba de Toxoplasmosis, Prueba de Hepatitis B, Citomegalovirus

TOXOIDE TETÁNICO Toxoide Tetánico (T.T) o Toxoide Diftérico (T.D.) al momento de la captación (dosis: 0.5 cc IM. Dos dosis con intervalo de 6 a 8 semanas y un primer refuerzo al año después de la 2ª dosis) Si tiene vacuna previa comprobada se marca el cuadro correspondiente Refuerzo si tiene 5 años o más de haber recibido el primero

CITOLOGÍA CERVICAL PAP: Si la última citología cubre el periodo de la gestación, se hará sólo en casos de factores de riesgo y a toda gestante que no haya cumplido .

ULTRASONIDO Solicitar en la primera consulta de control prenatal independiente de la edad gestacional Semanas 8 a 10 (transvaginal) y repetir a las 20-24, y en el último trimestre a criterio médico Si la paciente llega por primer vez después de la semana 32 y antes del trabajo de parto, se le efectuará una ecografía

OTRAS CONSIDERACIONES Se graficará la ganancia de peso materno en cada consulta y se referirá a la Nutricionista a las embarazadas que presenten déficit nutricional o sobrepeso Odontología: valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas

CONTROLES SUBSIGUIENTES Mensuales: hasta las 28 semanas de gestación Quincenales: desde las 28 semanas hasta las 36 semanas de gestación Semanales: a partir de las 36 semanas hasta el parto

LABORATORIOS Evaluación de orina c/control para detectar proteinuria y glucosuria Urinálisis completo, como mínimo cada trimestre, para determinar bacteriuria asintomática A las 28 semanas ordenar: Hemoglobina / Hematocrito VDRL, VIH si es de riesgo Prueba de O’Sullivan (50 g de glucosa oral)

TEST DE O´SULLIVAN A todas las gestantes Test de tamizaje de glucosa en las semanas 24 a 28 Independientemente de la ingesta de alimentos, tomar 50 g de glucosa VO 1 hora después: embarazada sentada y sin fumar durante ese periodo, se le extrae la muestra de sangre Es positiva si el valor de Glicemia es =/> 140 mg/dL

TEST DE O´SULLIVAN Resultado está en límite o dudoso → curva de tolerancia a la glucosa con carga de glucosa de 100 g Valores normales: En plasma Sangre capilar Ayunas: 105 90 1 hora: 190 170 2 horas: 165 145 3 horas: 145 125

TAMIZAJE GENÉTICO Pesquisa para alteraciones cromosómicas (ej. Síndrome de Down) 15 a 18 semanas Muestra de sangre de la madre para determinación de marcadores serológicos PAPP-A (Proteína plasmática A asociada al embarazo) y B-HCG (fracción B libre de gonadotrofina coriónica humana)

TAMIZAJE GENÉTICO Ecografía preferiblemente en semana 12 para determinar signos indirectos que puedan sugerir problemas con los cromosomas, o alteraciones cardíacas o del sistema nervioso La sensibilidad diagnóstica para la detección del síndrome de Down así como de otras aneuploidías es de aproximadamente el 95% con una tasa de falsos positivos del 3% “Cut - off " de riesgo de 1:270

TAMIZAJE GENÉTICO CSS → modificación de la Ley 52 Programa Materno Infantil: prueba de tamizaje prenatal dentro de la cartera de servicios, se puso "obligatoria" (entre comillas) a todas las embarazadas porque todas tienen riesgo, pero como una prueba incluida dentro del control prenatal

TAMIZAJE GENÉTICO Factores de riesgo: edad materna (punto de corte 35-38 años), edad gestacional, antecedentes de defectos cromosómicos previos Translucencia nucal: marcador ecográfico del 1 trimestre por excelencia visualizado entre las 10- 14 sem (trastornos cromosómicos, malformaciones estructurales)

TAMIZAJE GENÉTICO Translucencia nucal… Depende de la edad gestacional. Hasta 3 mm. Huesos nasales fetales Entre las 11 y 14 sem no son visibles en el 60 – 70 % de los fetos con S. de Down y menos del 1% en fetos normales Tamizaje prenatal: Analisis de riesgo de Aneuploidia. Salamanca, A. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Vol. 54 N4. 2003

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