Dr. Oscar Lozano Castañeda Consultor Emérito de Endocrinología INCMNSZ Profesor de Endocrinología UNAM Fellow American College of Physicians Miembro Emérito American Diabetes Association Miembro Honorario Soc. Mex. Nutr. Y Endocri. Miembro Honorario Soc. Jal. Endocri. Y Nutr. Miembro Fundador Asoc. Latino Amer. Diabetes

DIABETES – UNA CRECIENTE AMENAZA MUNDIAL Prevalencia de diabetes, 2007 Actualmente más de  285 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes La diabetes tipo 2 representa del 85 al 95% de estos casos Si no se hace algo para detener la epidemia, esta cifra excederá los 440 millones en el año 2025 La diabetes es un problema creciente a nivel mundial para los sistemas de salud, debido al aumento de su incidencia. La prevalencia y total de la carga de la diabetes es alta y va en aumento, principalmente debido a la creciente prevalencia de la diabetes tipo 2, la cual representa hasta el 95% de todos los casos de diabetes La diabetes se ha convertido en una enfermedad de proporciones epidémicas y no de forma exclusiva en los países desarrollados. Se predicen aumentos más significativos en la prevalencia de la diabetes en países en desarrollo. En la UE, el promedio de prevalencia de diabetes1: - Se ha elevado del 7.6% de la población adulta en 2003 al 8.6% en 2006 - Se prevé que se eleve al 10.3% en 2025. Referencia: The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Third Edition (2006). Disponible en: http://www.eatlas.idf.org/. Revisado: March 24, 2008. >20% 14–20% 10–14% 8–10% 6–8% 4–6% <4% The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Third Edition (2006). Disponible en: http://www.eatlas.idf.org/. Acceso: 24 de marzo de 2008.IDF CONGRESO MUNDIAL DE DIABETES 2009 20/Octubre/2009 IDF 20th World Diabetes Congress 2

CAMBIOS EN LA PREVALENCIA DE DM2 EN MÉXICO 16 14 12 10 Porcentaje (%) 8 6 4 2 Prevalencia global <40 años Diagnóstico previo Diagnosticados durante encuesta ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006 Adaptado de Villalpando S, et al. Salud Pulica Mex. 2010; 52 (Suppl I): S72-S79.

PREVALENCIA DE DM2 MÉXICO POR GRUPO DE EDAD 35 30 25 20 Prevalencia (%) 15 10 5 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 97 Edad (años) Diagnóstico previo Hallazgo del estudio Prevalencia en general Adaptado de Villalpando S, et al. Salud Pulica Mex. 2010; 52 (Suppl I): S19-S26.

DEFINICIÓN La diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia. Defecto en la secreción de insulina Defecto en la acción de insulina Ambas

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS Tipo 1 -célula destrucción—falta absoluta de insulina Tipo 2 -célula disfunción y résistencia a la insulina Gestacional -cell disfunción y résistencia a la insulina durante el embarazo Otros tipos • Defectos genéticos de función de la célula  • Enfermedades exocrino- pancreaticas • Endocrinopatias • Inducidas por drogas o sustancias quimicas

DIABETES TIPO 1 Destrucción de células ß de origen autoinmune causa deficiencia absoluta de insulina. Destrucción rápida en infantes y niños Destrucción mas lenta en adultos Factores ambientales aun mal definidos Comprende el 5 – 10% de los casos (Previamente diabetes juvenil o insulino dependiente)

DIABETES TIPO 2 Hiperglucemia de desarrollo gradual Insuficiente al inicio para percibir síntomas Puede pasar inadvertida lapsos largos Mayor riesgo de complicaciones macro y micro vasculares

DIABETES TIPO 2 Factores de riesgo Edad Obesidad – Vida sedentaria Hipertensión arterial Dislipidemia Predisposición genética acentuada mal definida

DIABETES GESTACIONAL Hiperglucemia de magnitud variable que se inicia o diagnostica durante el embarazo independientemente del tipo de tratamiento que se requiera o del estado metabólico postparto

DG. FACTORES DE RIESGO Sobrepeso / obesidad al inicio Antecedentes familiares de diabetes Historia obstétrica complicada Grupos raciales con frecuencia alta de DM (Hispánicos – nativos americanos –afroamericanos) Complica el 7% (1 – 14%) de los embarazos

Curva de tolerancia a la glucosa DIAGNOSTICO DG Prueba definitiva Curva de tolerancia a la glucosa 100g 95* 180 155 140 75g 92* 180 153 Ayuno 1 H 2H 3H mg/ml* 100 g: 2 valores iguales o superiores 75 g: cualquier valor superior

OTROS TIPOS Defectos genéticos: función de la célula ß, acción de insulina Enfermedades del páncreas exocrino Inducida por drogas o químicos Infecciones Formas raras de diabetes inmunomediada Síndromes genéticos asociados con diabetes

Normoglucemia Hiperglucemia Pre-Diabetes GAA DTG Diabetes mellitus Insulina No Control Sobrevida Tipo 1 Tipo 2 Otros tipos DMG

Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 Defectos cardinales: Resistencia a la acción de la insulina en tejidos periféricos, particularmente músculo y grasa aunque también en hígado Secreción defectuosa de insulina, particularmente en respuesta al estímulo de glucosa (célula beta) Producción aumentada de glucosa por el hígado Disfunción de las células alfa (glucagon y acción de incretinas -células L intestinales- Las personas con diabetes tipo 2, consistentemente demuestran tres anormalidades indicativas: Resistencia a la acción de la insulina en tejidos periféricos, particularmente músculo y grasa aunque también en hígado Secreción defectuosa de insulina, particularmente en respuesta al estímulo de glucosa (célula b), y Producción aumentada de glucosa por el hígado

La resistencia a la insulina y disfunción de las células  están vinculadas Captación disminuida de glucosa en el músculo y tejido adiposo con una mayor producción de glucosa hepática Lipólisis aumentada Circulación elevada de ácidos grasos libres Hiperglucemia glucotoxicidad lipotoxicidad Disfunción de las células 

La resistencia a la insulina y la disfunción de las células  son esenciales en la diabetes tipo 2 Hiperglucemia no controlada Obesidad GAA Diabetes 350 – Glucosa postprandial 300 – 250 – Glucosa (mg/dl) Glucosa en ayuno 200 – 150 – 100 – 50 – 250 – Resistencia a insulina función relativa (%) 200 – Existe una relación temporal entre la resistencia a la insulina, secreción de insulina y desarrollo de diabetes. En las etapas tempranas, al aumentar la resistencia a la insulina, hay un aumento compensatorio en la secreción de insulina y el individuo permanece normoglucémico. A largo plazo, al empezar las células  a fallar, la secreción de insulina falla, la hiperglucemia se vuelve visible y se desarrolla franca la diabetes tipo 2. Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, y Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001. Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota, 2000. 150 – 100 – Diagnósticoclínico Secreción insulina 50 – 0 – -10 -5 5 10 15 20 25 30 Años con diabetes Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001. Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.

Pre-Diabetes Diabetes mellitus Normoglucemia Hiperglucemia Pre-Diabetes Diabetes mellitus Glucosa Ayuno Post C.O. Hb A1c < 5.7 % 5.7 – 6.4% 6.5 o > *mg/dl < 100 < 140* 100 – 125 140 – 199* 126 o > 200 o > * DIABETES 2007

METAS DE GLUCEMIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 21 Organización HbA1c (%) GPA (mg/dl) GPP (mg/dl) ADA1 <7 <100 PP P<180 IDF2 <6.5 <140 EASD1 AACE3 ≤6.5 <110 GPA: Glucosa plasmática en ayuno; GPP: Glucosa posprandial ADA: American Diabetes Association, IDF: International Diabetes Federation; AACE: American Association of Clinical Endocrinologists Esta diapositiva presenta las metas de glucemia para el tratamiento de la diabetes tipo 2 de diferentes organizaciones de todo el mundo Muchos estudios han demostrado que un control glucémico estrecho reduce significativamente el riesgo de enfermedades microvasculares como neuropatía y microangiopatía Sin embargo, hay polémica sobre cuán estrecho debe ser el control glucémico y las diferentes asociaciones de diabetes recomiendan diferentes objetivos, que se resumen en esta diapositiva El control óptimo de la glucemia en ayuno como la posprandial es esencial para lograr la meta de HbA1c Actualmente el monitoreo personal de la glucemia es el método óptimo para evaluar los niveles plasmáticos de glucosa y su frecuencia se debe individualizar al esquema de tratamiento y nivel de control glucémico de cada persona. . Referencias: 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30. 2. IDF-European Guidelines. 2007. Available at: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Accessed on 26 May 2009. 3. American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2007;13 (Suppl. 1):1-68. En el tratamiento de la diabetes tipo 2 es crucial reducir la glucosa para disminuir las complicaciones macrovasculares y microvasculares Este enfoque se debe adaptar a las necesidades de cada individuo 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30; 2. IDF - European Guidelines. 2007. Disponible: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Accessed on 26 May 2009. 3. American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2007;13 (Suppl. 1):1-68. 19

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Glycemic targets HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l]) Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l) Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l) Individualization is key: Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger, healthier Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older, comorbidities, hypoglycemia prone, etc. Avoidance of hypoglycemia PG = plasma glucose Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

ASOCIACIÓN ENTRE LA HIPERGLUCEMIA Y COMPLICACIONES 80 70 Microvasculares Macrovasculares (IM) 60 50 Incidencia 1000 Persona-Años (%) 40 30 Speaker’s Notes Glycemic control is important as increased incidence of microvascular and macrovascular complications of diabetes is associated with rising A1C levels. In the United Kingdom Prospective Diabetes Study, a total of 4,585 patients with type 2 diabetes were stratified by their updated* mean annual A1C measurements. As shown on this slide, the adjusted** incidence of microvascular complications and MI rose progressively as the updated mean A1C concentration increased. The investigators did not detect a threshold A1C level at which complications ensued. Note that the relationship between A1C and microvascular complications was steeper than that between A1C and macrovascular events. *Updated refers to A1C measured over time as an updated mean of annual measurements. **Incidence rates for each category of updated A1C were adjusted for male sex, white ethnic group, age at diagnosis 50 to 54 years, and duration of diabetes (7.5 to 12.5 years) and expressed in events per 1,000 person-years of follow-up. These parameters were chosen to reflect the median age and duration of diabetes and the modal ethnic group and gender. 20 10 5 6 7 8 9 10 11 HbA1c promedio(%) Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: 405 - 412.

Diabetes mellitus Enfermedad crónica Consecuencias devastadoras COMPLICACIONES MACROVASCULARES COMPLICACIONES MICROVASCULARES Retinopatía diabética 12,000 a 24,000 casos nuevos de ceguera cada año, en especial en adultos (20 a 74 años) Cardiopatía y EVC ~65% de muertes relacionadas con diabetes mellitus La diabetes mellitus es una de las causas principales de insuficiencia renal; 44% de casos nuevos durante 2002 Diabetes and increased blood glucose levels are associated with severe and life-threatening complications.1–4 These may either be macrovascular (e.g. stroke, myocardial infarction or peripheral arterial disease) or microvascular (e.g. diabetic retinopathy, kidney function deterioration or neuropathy). Heart disease and stroke account for about 65% of deaths in people with diabetes; adults with diabetes are 2–4 times more likely to die from heart disease and 2.8 times more likely to die from stroke than unaffected adults.5 Diabetic retinopathy causes 12–24,000 new cases of blindness each year; diabetes is the leading cause of new cases of blindness in adults aged 20–74 years. In people with type 1 diabetes, maintaining blood glucose levels as close to normal as possible reduces eye damage by 76%.5 Diabetes is the leading cause of kidney failure, accounting for 44% of new cases in 2002; in people with type 1 diabetes, maintaining blood glucose levels as close to normal as possible reduces kidney damage by 35–56%.5 Approximately 60–70% of people with diabetes have some form of nervous system damage; severe forms are a major contributing factor in lower-extremity amputations. Indeed, > 60% of non-traumatic lower-limb amputations occur in people with diabetes and the rate of amputation is 10 times higher than for people without diabetes.5 Therefore, the importance of blood glucose control in preventing or reducing diabetic complications cannot be underestimated. 1. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995;44:1249–58. 2. Khaw KT, et al. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;141:413–20. 3. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405–12. 4. Saydah SH, et al. Subclinical states of glucose intolerance and risk of death in the US. Diabetes Care 2001;24:447–53. 5. Complications of Diabetes in the United States. Available at: http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007. La diabetes mellitus > 60% de amputaciones no traumaticas de extremidades pelvica ~ 60 – 70% de pacientes tienen neuropatía periférica de leve a graves Fuente: American Diabetes Association, Diabetes statistics http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007