Psicosis agudas CICLIPA II Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR Dr. Álvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07

Psicosis Alteración del contacto con la realidad Mundo propio, incompartible Del que no puede salir voluntariamente Mal rapport Sin conciencia mórbida

Concepto de agudeza Horas/días de evolución Experiencia sensible y actual Más vivida que relatada Cursa con una alteración de conciencia Variabilidad del humor y la afectividad Con alteración de las conductas basales

Formas clínicas  Episodio de descompensación de un trastorno del humor: Manía, Melancolía.  Psicosis Delirante Aguda  Confusión Mental

Importancia en Medicina General Detección precoz Primeras medidas terapéuticas Enlace con psiquiatra Diagnósticos diferenciales.

Elementos de agudeza  Conciencia  Pensamiento  Humor  Contexto

Conciencia: alterada.  Alteración oscilante de conciencia: distraibilidad, fatigabilidad, fascinación hipnoide.  Adherido a una experiencia sensible, actual, inmediata, íntimamente vivenciada, inefable  Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia parahípnica.

Pensamiento: delirio  Ideas de temática polimorfa  Sin trabajo delirante, sin sistematización  Predominio de la vivencia alucinatoria por sobre la actividad ideoverbal relatada

Humor: lábil.  Lábil, variable, oscilante  Angustia, ansiedad  Irritabilidad, cólera, fastidio  Euforia.

Contexto  Instalación aguda, súbita  Alteración de las conductas basales  Alteración de las conductas complejas  Valorar el contexto médico y psiquiátrico (enfermedad médica, intoxicación, puerperio, Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)

Principales síndromes  Síndrome de exaltación del humor  Síndrome depresivo  Síndrome delirante  Síndrome confuso-onírico

Síndrome de exaltación del humor  Humor: eufórico, expansivo, exaltado, irritable  Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y verborrea.  Actitud: lúdica, megalomaníaca, hiperactividad  Conciencia: distraibilidad Corresponde a un EPISODIO MANIACO

Síndrome depresivo  Humor en menos, tristeza, inhibición  Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento  Desánimo, desgano  Anestesia afectiva  Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía  Cottard: inmortalidad, condena, negación Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA

Síndrome delirante  Temática múltiple  Mecanismo múltiple: predomino intuitivo y alucinatorio  Inefable, se impone, inmediata convicción  Sistematización mala  Estructura polimorfa  Constituído desde el inicio  Elementos de agudeza Corresponde a una PDA

Síndrome confuso-onírico  A. Síndrome confusional: Conciencia: alteración profunda, global, con incapacidad de síntesis Atención: obnubilación, distraibilidad Memoria: falsos reconocimientos, fabulaciones, evocación difícil. Orientación: desorientación TE Pensamiento: desorganizado, caótico, fragmentario Afectividad: ansiedad fluctuante, perplejidad

Síndrome confuso-onírico II  B. Síndrome delirante onírico Temática zoopsias y preocupación laboral Mecanismo alucinatorio, ilusiones, dismorfopsias, dismegalopsias Sistematización mala Estructura onírica: fragmentario, encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido. Corresponde a una CONFUSION MENTAL

SEGÚN el DSM IV:  Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)  Trastorno Depresivo Mayor  Trastorno Psicótico Breve (PDA)  Trastorno Esquizofreniforme (PDA)  Delirium (Confusión Mental)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES  Causa médica / orgánica  Entre diferentes psicosis agudas  Con psicosis crónicas  Con algunas neurosis  Con algunos trastornos de personalidad

Causas médicas I  Sospecha de causa médica: edad de comienzo tardía 1º episodio elementos atípicos. Mala respuesta al tratamiento sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos presencia de alucinaciones visuales u olfativas

Causas médicas II  Endocrinológicas / Metabólicas Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes Carenciales  Neurológicas: Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.  Infecciosas: Neurolúes, HIV, meningitis  Otras: Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

Causas médicas III  Sustancias: Estimulantes: anfetaminas, cocaína, Depresores: alcohol, BZD En intoxicación o abstinencia.  Fármacos: Psicofármacos: antidepresivos Corticoides. Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.

DD entre psicosis agudas  Sospecha según agrupación sindromática  Manía Vs PDA  Manía Vs Confusión Mental  Melancolía Vs PDA  PDA Vs Confusión Mental

DD con Psicosis Crónicas  PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.  Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).  Evaluar elementos de mal pronostico  Importa determinar si es una forma de inicio agudo de una psicosis crónica.  En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de la fase aguda que aclaran diagnóstico.

DD con Neurosis  Neurosis histérica descompensada con síntomas disociativos. (psicosis disociativa histérica)  Nos aleja: Ausencia de una personalidad histérica AP de síntomas conversivos o disociativos Falta de desencadenante emocional, beneficio secundario, “belle indiference” Conflicto inconsciente en juego.

DD con Trastornos de la Personalidad  Trastorno de la Personalidad, descompensado, con síntomas disociativos.  Puede ser un trastorno de la personalidad histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico. Descompensado o sobreagregando una PDA.

Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés  Vulnerabilidad Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas Psicológica: TP grupo A ó B  Estresores Biológicos: enfermedad médica, intoxicación, puerperio, abandono de tratamiento. Psico-sociales: duelos, mala continencia social

Psicopatología  Concepto de conciencia en psiquiatría es más amplio que en medicina general o neurología  Continuum de la desestructuración de conciencia de las psicosis agudas 1er nivel: ético-temporal: trastornos afectivos 2do nivel: oniroide: PDA 3er nivel: onírico: confusión mental

PARACLÍNICA:  El diagnóstico es siempre clínico  Bio-Psico-Social  OBJETIVOS: Descartar DD: s/t etiología orgánica Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio Valoración para el tratamiento

PARACLINICA: biológico  Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)  Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG  Dosificación sustancias en sangre/orina  Según contexto: TAC, RMN, EEG  Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista (descartar contraindicaciones absolutas)

PARACLINICA: psicológico  Entrevistas psiquiátricas valorando: rasgos de personalidad mecanismos de defensa frente a la angustia nivel intelectual elementos de vulnerabilidad del terreno psicológico  En diferido puede complementarse con tests

PARACLÍNICA: social  Entrevistas con terceros para: Datos que ayuden a descartar los DD (funcionamiento previo, comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos previos) valorar presencia de estresores valorar soporte social, MSEC consentimiento informado para eventual ECT

TRATAMIENTO:  Dinámico según evolución  Bio-Psico-Social  Multidisciplinario

TRATAMIENTO:  Internación Porque:  Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)  Riesgo para terceros (heteroagresividad) En hospital psiquiátrico (hospital general si etiología orgánica) Objetivos:  Cuidado del paciente (estado general, conducta)  Tratamiento para rápida remisión del episodio

TRATAMIENTO: biológico  Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros.  Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos  Hipnóticos  ECT: si no mejora en aprox 10 días previa valoración y consentimiento gran efectividad, seguro

TRATAMIENTO: psicológico-social  PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para: vínculo y alianza terapéutica confrontar el delirio (buscar crítica delirante) contacto con la realidad en diferido según contexto: psicoterapia  SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para: alianza terapéutica, soporte social psicoeducación, detección precoz

TRATAMIENTO: alta hospitalaria  CUANDO: Organice conciencia y mejore contacto con la realidad Estabilice conductas basales y afectividad Aparezca la crítica delirante  CON: Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1 año si es un primer episodio Sedación según necesidad Control en policlínica psiquiátrica

EVOLUCION Y PRONOSTICO:  1/3: remisión total, sin recaídas  1/3: remisión total, con reiteración del episodio.  1/3: evolución a psicosis crónica o Trastorno Bipolar.

BUEN PRONOSTICO:  Comienzo busco, polimorfismo  Alteración de conciencia y oscilaciones del humor  Buen funcionamiento previo  Delirio muy vivenciado  Desencadenante grave (reactividad)  Poco tiempo de evolución

MAL PRONOSTICO:  Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.  Trabajo delirante: elaboración.  Mal funcionamiento previo: aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.  + Tiempo de evolución del episodio  Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de psicosis crónicas

Bibliografía recomendada  Ey, Henry: “Tratado de psiquiatría”  Kaplan & Saddock: “Sinopsis de Psiquiatría”  Talbott: “Tratado de psiquiatría”.