DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL I Congreso Regional Analistas Clínicos de Extremadura Sergio Barroso S. Nefrología Hospital Infanta Cristina, Badajoz

Principales funciones del riñón Depuración solutos (Filtrado Glomerular) Ajuste volumen, hidroelectrolítico, A-B (FG y función tubular) Endocrina (EPO, 1,25D, insulina, BMP-7) Metabolización y excreción de tóxicos exógenos y medicamentos (filtrado glomerular y función tubular)

Mejor determinante de la función global renal ¡¡ Filtrado Glomerular !!

Correlación entre funciones FG, ml/min Retención Nitrogenada Alteración metabolización tóxicos o medicamentos 80 60 40 20 1,25D P Excreción Na volumen Acidosis metabólica EPO Hiperkaliemia

Rangos de Severidad de la IRC K / DOQI (NKF) Estadio 1 Leve Moderada Severa Terminal 90 60 30 15 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 FG ml/min/1.73 m2

Sustancias Retenidas en la IR Urea Creatinina Úrico Potasio

Cómo se mide o se estima el Filtrado Glomerular Medición directa mediante Aclaramiento sustancias exógenas: Inulina, iohexol Medición mediante análisis reducción cinética de sustancias exógenas con eliminación exclusiva a través del filtrado glomerular: DTPA-Tc, I-Thalamato, Cr-EDTA Aclaramiento de sustancias endógenas (creatinina, urea) Estimación del filtrado a través de las concentraciones de sustancias que se retienen de una forma más o menos proporcional al grado de deterioro del filtrado glomerular (urea, creatinina, cistatina C) Fórmulas de estimación del FG mediante estas sustancias

Aclarami. Indicador radiactivo Métodos para medir el filtrado glomerular + + + + + COSTE, SEGURIDAD Y COMODIDAD EXACTITUD ClCr calculado Aclarami. Indicador radiactivo Cr sérica Cistatina C Acla. Inulina

Concepto de Aclaramiento Cantidad de plasma que es depurado de una sustancia en una unidad de tiempo (ml / min) (conveniencia de normalizar a una superficie corporal estándar 1.73 m2)

Aclaramiento de sustancias exógenas Administración Inulina o Iohexol Medición inicial en sangre Inulina media plasma Recolección orina en un periodo determinado (sonda, vaciado vesical previo) Medición final en sangre Inulina orina C in = (Vm x In o ) / In p

Aclaramiento de un isótopo Tc-DTPA I-thalamato Cr-EDTA E = Dosis inyectada / Área Bajo la Curva Método Bröchner-Mortensen Cl = 0.990778 x E - 0.001218 x E2 GFR = (Cl - 3.7) x 1.10 ml/min Tiempo Tiempo

Aclaramiento Sustancias Endógenas Aclaramiento de Creatinina Volumen orina 24 h / 1440 = Volumen minuto Concentración Creatinina orina = Cro Concentración Creatinina plasma = Crp Ccr = (Cro x Volumen minuto) / Crp En IR avanzada: Filtrado glomerular = (Ccr + Cu) / 2 Correción superficie corporal estándar: 1.73 m2

Errores más comunes en la determinación Ccr Recolección muestra orina Periodo recolección distinto a 24 h Orina en botes separados Degradación solutos en orina Temperatura de almacenamiento Infección de orina Interferencia en medición orina trimetoprin, cimetidina, probenecid, amiloride, espironolactona, triamterene, glucosa Control calidad muestra Excreción Cr / Kg / 24 h

Medición ideal del Filtrado Glomerular Sustancia de generación endógena y constante Filtrada por glomérulo sin manejo tubular Tóxica por sí misma, representativa de otras toxinas acumuladas en la insuficiencia renal La concentración en plasma refleja exactamente su tasa de aclaramiento

Sustancias plasmáticas utilizadas como marcadores del filtrado glomerular Creatinina Cistatina C reabsorción y catabolización secreción Urea reabsorción

Ventajas e inconvenientes Urea Determinación barata Fiable (ureasa) Gran manejo tubular Influencia volumen circulante efectivo Relación ingesta proteica Tasa catabolismo proteico Hemorragia digestiva

Ventajas e inconvenientes Creatinina Determinación barata Un poco menos fiable (Jaffé) Secreción tubular en IR avanzada Relación masa magra e ingesta de carne (mujeres, desnutridos, amputados, atrofia muscular, hiper- o hipotiroidismo) Influencia en determinación Aumento: cromógenos IRC, cefoxitina, glucosa, cetoacidos (flucitosina, Hb, prolina) Disminuye: bilirrubina, hemoglobina, N-acetilcisteina (metamizol, alfametildopa) Rabdomiolisis

Relación Cr con Filtrado Glomerular Creatinina, mg/dl Filtrado Glomerular, ml/min

Ventajas e inconvenientes Cistatina C Péptido no glicosilado Bajo Pm (13 kD), inhibidor de proteinasas cisteina Producción constante por células nucleadas No influencia por estados inflamatorios Filtrado glomerular libre Reabsorción y catabolización tubular casi completa En comparación Cr, menor variabilidad interindividual No correlación con edad, sexo, masa muscular Estimador del filtrado glomerular semejante Cr Influencia hipo- e hipertiroidismo (al revés que Cr)

164 pacientes estadios 2-3 NKF (30-89 ml/min Gold estándar 51 Cr EDTA 47% mujeres. Edad media 57.5 años Se midió Crp y Cist C Fórmulas C & G y MDRD

Ventajas e inconvenientes Cistatina C

Sexo Edad r= 0.517 r= 0.489 mujer hombre mujer hombre > 65 años

Valor predictivo FG < 15 ml/min/1.73 m2 Ventajas e inconvenientes Cistatina C Crp: 4.12 mg/dl S 63% E 66% CisC: 3.41 mg/L S 58% E 615 Valor predictivo FG < 15 ml/min/1.73 m2 Creatinina Cistatina C 0.673 p=0.004 0.633 p=0.003

Fórmulas para estimar el filtrado glomerular Cockcroff-Gault (Ccr) Jelliffe Hull Mawer Bjornsson Gates Ecuación MDRD (Filtrado Glomerular corregido a 1.73 m2)

Ecuación Cockcroff-Gault Acl. Cr = (140 - Edad) x Peso / Crp x 72 (hombres) Crp x 85 (mujeres) Estima el aclaramiento de creatinina y se debe corregir a la superficie corporal estándar

Ecuación MDRD Ecuación 7 FG (ml/min/173 m2) = 170 x (Crp, mg/dl) -0,999 x (Edad, años) -0,176 X (0,762 si mujer) x (Nitrógeno ureico) -0,170 x (Albúmina, g/dl) +0,318 x (1,180 si negro) Ecuación abreviada (Levey) FG (ml/min/173 m2) = 186 x (Crp, mg/dl) -1,154 x (Edad, años) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si negro) Estudio original: exclusión de mayores 70 años, diabéticos con insulina, Cr > 7 mg/dl, y pacientes con procesos comórbidos

Comparación entre fórmulas

Precisión de las ecuaciones para estimar filtrado glomerular en IRC (I) Objetivo: comparar FG isotópico (99 Tc DTPA) con el estimado por C&G 1.73 m2 y MDRD (7). 99 pacientes estadíos 4-5 NFK. 59 mujeres. 62±15 años Comorbilidad: 23 diabéticos. Indice Davies: 0=51%; 1=44%; 2=5%. Características antropométricas: Peso 72±14 Kg Talla 1.61±0.10 m IMC 27.8±5.4 Kg/m2 Características Bioquímicas Cr 4.27±1.21 mg/dl Urea 151±51 mg/dl Albúmina 3.96±0.42 g/dl

Precisión de las ecuaciones para estimar filtrado glomerular en IRC (IV) Precisión global P<0.0001 NS 16.77±4.65 13.58±4.27 16.24±4.38

Causa de las variaciones de lo estimado con el FG isotópico (II) Correlación lineal diferencias CG1.73 con FG isotópico Creatinina sérica Beta: -0.494 p<0.0001 Edad Beta: -0.614 p<0.0001 IMC Beta:+0.256 p=0.005 ¡¡ Cuanto más alta Cr o mayor edad, o menor IMC infraestimación FG !! Correlación lineal diferencias MDRD con FG isotópico Creatinina sérica Beta: -0.399 p<0.0001 Sexo Beta: +0.203 p=0.045 Peso Beta: -0.226 p=0.019 ¡¡ Cuanto más alta Cr y peso, o sexo femenino mayor

Estimación de FG en Tx renal Infraestimación FG por Cr y sus fórmulas en relación medicación anticalcineurínicos Berg UB, et al. Renal function before and long after liver transplantation in children. Transplantation 2001; 72: 631–637 Cantarovich M, et al. Correlation between serum creatinine, creatinine clearance, the calculated creatinine clearance and the glomerular filtration rate in heart transplant patients. J Heart Lung Transplant 2002; 21: 815–817

95 pacientes tx renal. 38 mujeres Medición FG 99 Tc DTPA Estimación FG mediante C & G, MDRD abrevi, MDRD 6 y MDRD 7

108 pacientes tx renal. 45 mujeres Medición FG 99 Tc DTPA Medición Crp y Cist C Estimación FG mediante MDRD y mediante fómulas con Cist C

Conclusiones (I) El FG es el método más preciso para valorar de forma global la función renal, aunque no hay que olvidar el resto de las funciones En la práctica clínica, no hay actualmente ningún método que no esté sujeto a error en la determinación del FG La valoración de la Creatinina sérica es la principal fuente de error En estadios terminales de la IRC, el error inducido por la Creatinina se puede potenciar

Conclusiones (II) En espera de nuevas sustancias, se debe continuar utilizando la Cr sérica, el Ccr con orina 24 horas (valoración según estado masa magra y calidad recogida de muestra) En casos dudosos, contrastar Cr-CysC, o medición FG isotópico