Paciente con sangrado intestinal, insuficiencia cardiaca, y angina inestable Dr. Juan Viles-González Miembro del Cuerpo Docente en Cardiología Hospital Monte Sinaí, Ciudad de Nueva York, EE. UU.

Presentación Paciente de 74 años con disnea de reposo, admitido al servicio de gastroenterología con sangrado intestinal bajo (Hb 10 → 6) La colonoscopia y EGD fueron normales. Enteroscopia por la mañana. La primera noche de internación, dolor de pecho, cambios ECG, TNI 1.2, CK-MB 12.4, con signos de insuficiencia cardiaca. Evaluación preoperatoria para enteroscopia con anestesia general.

Historia y medicación DM, hipertensión, colesterol, estenosis aórtica, sangrado intestinal, anemia, linfoma no-Hodgkin en remisión desde el 2006 tratado con QT y RT Metoprolol, aspirina, insulina, ciprofloxacina (día 4 para celulitis) No alergias o uso indebido de sustancias Fumó por 20 años pero dejó el cigarro hace 10. Historia familiar irrelevante

Examen físico 90/60, 106, 20, 96% en 50% FiO2, presión venosa elevada, pulso parvus et tardus, rales bilaterales, S1, S2 disminuido Soplo de SA 3/6, edema 2+, pulsos iguales, simétricos, celulitis mejorando Se suspendió la aspirina, y el metoprolol; los síntomas se resolvieron con morfina y nitroglicerina. Se pidió un ecocardiograma.

Electrocardiograma

Radiografia de tórax

Ecocardiograma Tamaño del ventrículo izquierdo normal, fracción de eyección 48%, disfunción diastólica moderada Ventrículo derecho de tamaño normal y disfunción moderada Estenosis aórtica severa, AVA 0.7, gradiente 70, insuficiencia aórtica mínima.

Discusión 1. ¿Cuál es el mejor tratamiento para estenosis aórtica severa en este contexto? 2. ¿Manejo preoperatorio y optimización para enteroscopia con anestesia general?

Discusión Roques F, et al. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J. 2003;24(9):882-3

Cateterismo Valores iniciales Post-valvuloplastia Presión (mmHg) Sat. (%) VI (S/EDP) 180/28 160/20 Ao (S/D/media) 120/50/73 98 130/50/77 Presión capilar (media/a/v) 30 24 Presión pulmonar (S/EDP) 80/32/48 71 70/30/43 VD (S/EDP) 80/15 70/10 RA (media/a/v) 15

Cateterismo Valores iniciales Post-valvuloplastia medición Flujo cardiaco (L/min) 7.0 7 CI (L/min/M2) 2.5 Resistancia pulmonar (unidad de Wood) 2.6 2.7 PVRI (unidad de Wood/M2) 7.2 7.6 Gradiente aórtico (pico/media) 60/50 30/20 Área de la válvula aortica (cm2) 1.0 1.5

Cateterismo Vaso Obstrucción Vaso distal ACD proximal med <30% Talla grande Izquierda principal No obstrucción AIA D1 50-60% Enfermedad benigna difunde Tamaño grande, enferm. moderada Tamaño moderado, vaso bifurcado LCx distal OM1 Tamaño pequeño Tamaño grande, enferm. moderada, Vaso bifurcado

Valvuloplastia - mortalidad a 30 días = 14% Mortalidad cumulativa después la valvulopastia aórtica percutánea Mortalidad total Causas CV Aguda (<24h) 17 (3%) 16 (2%) Al salir del hospital 69 (10%) 53 (8%) A 30 días de seguimiento 92 (14%) 71 (11%) Complicaciones Transfusión Muerte cardíaca Cirugía vascular ACV Shock cardiogénico Muerte no cardíaca Infarto del miocardio Embolia sistémica Tamponada cardíaca NTA Otra Agudas (<24h) En el hospital 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Nb pacientes (n=674) NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991;84:2383-97.

Valvuloplastia Probabilidad de sobrevivencia actuarial 1.00 0.75 Probabilidad de sobrevivencia actuarial 0.50 0.25 Solamente BAV BAV + AVR 0.00 1 2 3 n=123 60 31 14 solemente BAV n=42 35 30 18 BAV +AVR Lieberman EB et al. JACC 1995;26:1522-8.

Valvuloplastia ACC/AHA guidelines Class IIb 1. Aortic balloon valvotomy might be reasonable as a bridge to surgery in hemodynamically unstable adult patients with AS who are at high risk of AVR. (Level of Evidence: C) 2. Aortic balloon valvotomy might be reasonable for palliation in adult patients with AS in whom AVR cannot be performed because of serious comorbid conditions. (Level of Evidence: C) ACC/AHA Guidelines. Valvular heart disease. JACC 2008;52:1-142.

Seguimiento Luego de la valvuloplastia el paciente fue sometido a enteroscopia Angiodisplasias compatibles con Síndrome de Heyde (Estenosis aórtica, angiodisplasias y von Willebrand adquirido tipo 2A) Durante esta internación, recibió 16 unidades de sangre y 6 unidades de plasma y plaquetas Fue dado de alta en condición estable con planes de recibir un reemplazo valvular.