FIBRILACIÓN AURICULAR de NOVO LUEGO DEL ACV ISQUÉMICO AGUDO Junio 21, 2011 FIBRILACIÓN AURICULAR de NOVO LUEGO DEL ACV ISQUÉMICO AGUDO Luciano A. Sposato

FA CAUSA FRECUENTE DE ACV Riesgo Anual de ACV en Pacientes con y sin ACV Previo Riesgo annual de ACV (%) El riesgo de ACV por FA se duplica en quienes ya sufrieron un ACV Hart, Neurology 1998

Severidad del ACV al Ingreso ACV POR FA CUADROS NEUROLÓGICOS MÁS SEVEROS Severidad del ACV al Ingreso Escala de ACV del NIH P = 0.016 n = 60 n = 219 Pacientes con AC isquémico internados en Hospital Universitario de Fundación Favaloro entre 2007 y 2009 Fundación Favaloro

MAYOR RIESGO DE DEMENCIA ACV POR FA MAYOR RIESGO DE DEMENCIA ● ACV y demencia comparten factores de riesgo ● La frecuencia de ambos aumenta con la edad ● La FA duplica el riesgo de demencia en pacientes con ACV (análisis de 14 estudios con 46.000 pacientes) Seshadri, Stroke 2006 | Kwok, Neurology 2011

Proporción de pacientes con discapacidad (%) ACV POR FA MAYOR DISCAPACIDAD Pacientes con FA Pacientes in FA Proporción de pacientes con discapacidad (%) 10 20 30 40 50 60 70 80 Fase Aguda 3 meses 6 meses 12 meses Tiempo luego del ACV Lin HJ, Stroke 1996

ACV POR FA MAYOR MORTALIDAD Mortalidad en los Primeros 30 Días del ACV La FA aumenta un 84% el riesgo de muerte por ACV Lin HJ, Stroke 1996

ANTAGONISTAS DE VITAMINA K REDUCEN RIESGO DE ACV Figure from: ANNALS OF INTERNAL MEDICINE. ONLINE by Hart RG et al. Copyright 2007 by AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS - JOURNALS. Reproduced with permission of AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS - JOURNALS in the format Presentation via Copyright Clearance Center. Hart , Ann Intern Med 2007;146:857–67

ANTAGONISTAS DE VITAMINA K REDUCEN RIESGO DE ACV

DABIGATRAN VS. WARFAINA RIESGO DE ACV O EMBOLIA SISTÉMICA Connolly, N Engl J Med 2010;363:1875-1876

FA de Novo (FADN) o New Onset Atrial Fibrillation (NOAF) UNA ENTIDAD SUBESTIMADA FA FAC ACV RS ACV FADN WE ALL KNOW that AFIB is a major risk factor for IS & TIA and that AFIB is related to a poorer prognosis FA de Novo (FADN) o New Onset Atrial Fibrillation (NOAF) FA de difícil diagnóstico: 43% asintomática e intermitente Stroke 1995;26:1527-1530 | Stroke 2004;35:1647-1651

FADN VARIOS INTERROGANTES ● Cómo detectarla? ● Cuál es su verdadera prevalencia? ● Qué pacientes están en riesgo? ● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? ● Por qué se produce? ● Cuáles son sus implicancias?

FADN VARIOS INTERROGANTES ● Cómo detectarla? ● Cuál es su verdadera prevalencia? ● Qué pacientes están en riesgo? ● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? ● Por qué se produce? ● Cuáles son sus implicancias?

DETECCIÓN Y PREVALENCIA FADN DETECCIÓN Y PREVALENCIA ● Pocos estudios ● Grandes diferencias metodológicas - Solo criptogénicos vs. todos los tipos de ACV/AIT - Comienzo de monitoreo: temprano vs. tardío - Duración del monitoreo - Tecnología utilizada: ECG, Holter, RE, MTA, MECI, etc. - Pacientes con y sin FAC

Holter, valor predictivo negativo: 25-40% FADN ECG Y HOLTER INSUFICIENTES? Holter, valor predictivo negativo: 25-40% Chest1995;107:916-918 | Eur Heart J 2007;28:2803-2817

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT MONITOREO POR TELEMETRÍA Sposato, J Stroke Cerebrovasc Dis 2010

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT MONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press

No Continuous EKG Monitoring FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT MONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN Continuous EKG Monitoring No Continuous EKG Monitoring J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT PREVALENCIA en 8 ESTUDIOS RE: registrador de eventos, MTA: monitoreo telemétrico ambulatorio, MEC: monitoreo ECG contínuo en la internación Sposato, datos no publicados

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT MONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN 72% J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press

Factores Asociados a FADN Análisis de Regresión Logística Múltiple FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT MONITOREO ECG CONTINUO EN INTERNACIÓN Factores Asociados a FADN Análisis de Regresión Logística Múltiple VARIABLE COEFICIENTE ODDS RATIO (IC 95%) p Tamaño del infarto cerebral 1.37 3.9 (1.3–11.8) 0.01 Diabetes mellitus 1.34 3.8 (1.3–11.4) 0.02 Ajustado por edad, sexo, NIHSS score, hipertensión arterial, FEVI <30%, dilatación de AI y origen posprocedural del evento J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press

MONITOREO POR TELEMETRÍA CONCLUSIONES PARTE 1 MONITOREO POR TELEMETRÍA ● FADN: es frecuente luego del ACV isquémico ● Su tasa de detección puede ser 8 veces mayor con monitoreo ECG continuo realizado durante la internación ● Es importante comenzar desde el primer día de internación y mantenerlo al menos durante 72 horas ● La diabetes y el tamaño de la lesión podrían ser predictores de FADN

FADN VARIOS INTERROGANTES ● Cómo detectarla? ● Cuál es su verdadera prevalencia? ● Qué pacientes están en riesgo? ● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? ● Por qué se produce? ● Cuáles son sus implicancias?

April 12, 2011 Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011 Honolulu, HI Occult Atrial Fibrillation among Subtypes of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack Suárez A, Riccio PM, Klein FR, Sposato LA INECO Foundation & Favaloro University Buenos Aires, Argentina Good afternoon. In the next 10 minutes I will be presenting our paper on occult or new onset atrial fibrillation among different subtypes of ischemic stroke and TIA, from INECO Foundation and Favaloro University, Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT RACIONAL Background ● La mayoría de los estudios relacionados con FADN fueron hechos en pacientes con ACVs isquémicos CRIPTOGÉNICOS y por ello solo se la busca en pacientes con este tipo de ACV. HIpótesis ● La FADN podría occur in otros tipos de ACV | AIT. MOST FADN STUDIES were Objetivos ● Evaluar la frecuencia de detection de FADN en los 5 subtipos TOAST de ACV isquémico y AIT. Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT DISEÑO ACV isquémico y AIT (n= 336) Pacientes Ecluidos (164) Eventos periprocedurales ACVs hemorrágicos Pacientes con FAC Cohorte del Estudio Pacientes con ACV isq o AIT sin FAC (n = 172) Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT SUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA Cohorte de 172 pacientes, edad 68 ± 14 years-old, 59.8% hombres 129 ACVs isquémicos & 43 AITs. Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT FRECUENCIAS DE FADN FADN: 19 casos (11.0% de la cohorte, IC95% 7.2-16.6). Cardioembólico 6/31 | 19.4 % (95% CI 9.2 – 36.3) Gran vaso 5/37 | 13.5 % (95% CI 5.9 – 28.0) Pequeño vaso 0 | 0 % P = .32 Otras causas 3/13 | 23.1 % (95% CI 8.2 – 50.3) Indeterminado 5/59 | 8.5 % (95% CI 3.7 – 18.4) Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

Indeterminado ≠ Criptogénico FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT SUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA Indeterminado ≠ Criptogénico Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

Indeterminado ≠ Criptogénico 11 FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT SUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA Indeterminado ≠ Criptogénico Cryptogenic events Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

Indeterminado ≠ Criptogénico 11 FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT SUBGRUPOS TOAST SIN TELEMETRÍA Indeterminado ≠ Criptogénico Cryptogenic events vs. Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

FADN EN SUBTIPOS DE ACV Y AIT CRIPTOGÉNICOS VS NO-CRIPTOGÉNICOS Non- criptogénico 14/84 | 16.7 % (95% CI 10.2 – 26.0) Criptogénico 3/39 | 7.7 % (95% CI 2.7 – 20.3) z = 1.062 Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

CONCLUSIONES PARTE 2 FADN: CRIPTOGÉNICOS VS NO-CRIPTOGÉNICOS ● Detectamos FADN no solo en ACVs|AITs criptogénicos sino también en eventos secundarios a cardioembolia no-FA, enfermedad de gran vaso y otras causas (Grupo TOAST 4) ● La FADN fue dos veces más frecuente en eventos no- criptogénicos que en eventos criptogénicos ● Estudios futuros son necesarios para identificar qué pacientes se beneficiarían más con el monitoreo ECG continuo, independientemente del carácter criptogénico o no-criptogénico de sus eventos Mientras tanto, el monitoreo no debería restringirse a pacientes con eventos criptogénicos Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

FADN VARIOS INTERROGANTES ● Cómo detectarla? ● Cuál es su verdadera prevalencia? ● Qué pacientes están en riesgo? ● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? ● Por qué se produce? ● Cuáles son sus implicancias?

February 24, 2010 International Stroke Conference 2010 San Antonio, TX New Onset vs. Known Atrial Fibrillation After Acute Ischemic Stroke and TIA Are There Any Differences? Riccio PM, Klein F, Jáuregui A, Ferrúa M, Zamora R, Sposato LA Anécdota Crculation. Decidimos eliminar a los postoperatorios International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

PERFIL DE FACTORES DE RIESGO FADN vs FAC PERFIL DE FACTORES DE RIESGO Proporción con cada factor de riesgo (%) P = 0.99 P = 0.36 P = 0.26 International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

PERFIL DE FACTORES DE RIESGO FADN vs FAC PERFIL DE FACTORES DE RIESGO Proporción con cada factor de riesgo (%) P = 0.029 P = 0.025 P = 0.040 International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

COMPROMISO CARDIACO ESTRUCTURAL FADN vs FAC COMPROMISO CARDIACO ESTRUCTURAL Proporción con variable presente (%) P = 0.73 P = 0.016 P = 0.037 P = 0.44 International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

Proporción con medida de outcome (%) FADN vs FAC SEVERIDAD DEL ACV P = 0.44 P = 0.038 OR 4.24 P = 0.023 Proporción con medida de outcome (%) P = 0.030 P = 0.009 International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

FADN: etiología neurogénica? CONCLUSIONES PARTE 3 FADN VS FAC ● Los pacientes con FADN podrían no ser iguales a los pacientes con FAC: - Menor edad (8 años en promedio) - Sin dilatación auricular izquierda - Distinto perfil de riesgo vascular (>DBT y >DLP) ● Los pacientes con FADN podrían tener peor pronóstico que los pacientes con FAC: - Infarto de mayor tamaño - Mayor deterioro durante la internación - Mayor duración de la internación FADN: etiología neurogénica? International Stroke Conference 2010 - American Heart Association / American Stroke Association

FADN VARIOS INTERROGANTES ● Cómo detectarla? ● Cuál es su verdadera prevalencia? ● Qué pacientes están en riesgo? ● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? ● Por qué se produce? ● Cuáles son sus implicancias?

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT FISIOPATOLOGÍA CAUSA CONSECUENCIA

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT FISIOPATOLOGÍA - TEORÍA INSULAR Tono simpático Tono parasimpático R L Clin Auton Res 2006;16:6 | Neurology 1992;42:1727 | Curr Opin Neurol 1994;7:20

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT FISIOPATOLOGÍA Diabetes? Tamaño del infarto? Efectos cardíacos adversos Actividad Simpática Left insular strokes: RR of 1.75 for myocardial infarction, angina, congestive heart failure, or sudden death (Lowathana, Neurology 2006;66:477). Miocitolisis Troponina Arrtimogénesis Predictor Neurology 2006;66:1325| Neurology 2006;66:477 | Eur Neurol 2010;63:24

FADN VARIOS INTERROGANTES ● Cómo detectarla? ● Cuál es su verdadera prevalencia? ● Qué pacientes están en riesgo? ● En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? ● Por qué se produce? ● Cuáles son sus implicancias?

IMPLICANCIAS DE LA FADN FADN POST ACV IMPLICANCIAS DE LA FADN Muerte? FACTOR X ACV RS FADN RS FA ? ACV ?

INTERROGANTES PARA EL FUTURO IMPLICANCIAS DE LA FADN ANTICOAGULACIÓN SI? CAUSA CONSECUENCIA ANTICOAGULACIÓN NO? ANTICOAGULACIÓN SI? CHADS2 y CHA2DS2VASC

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT FISIOPATOLOGÍA β-Bloqueantes? Miocitolisis Troponina Arrtimogénesis Efectos cardíacos adversos Actividad Simpática Left insular strokes: RR of 1.75 for myocardial infarction, angina, congestive heart failure, or sudden death (Lowathana, Neurology 2006;66:477).

FADN EN PACIENTES CON ACV | AIT CONCLUSIONES ● La FADN es relativamente frecuente luego del ACV/AIT. ● El monitoreo ECG contínuo desde los primeros minutos y durante al menos 72 hs parece ser una estrategia razonable y no debería limitarse a los eventos criptogénicos ● La FADN podría ourrir en pacientes más jóvenes sin daño cardíaco estructural y podría tener una etiología neurogénica ● La FADN se asocia a peor pronóstico neurológico a corto plazo y a mayor duración de la internación ● Se desconoce el impacto de la FADN a largo plazo en términos de recurrencia de FA, recurrencia de ACV y muerte.

MUCHAS GRACIAS

BORRADORES