Infección por Rotavirus en el RN Dr. Raúl Llanos Lam Pediatra – Neonatólogo Lima 2007

VIRUS Pertenece a la familia de los reovirus. 75 nm, sin envoltura y 3 capas concéntricas. Clasificación por proteínas de superficie: VP7: G1 – G8, G10 y G12 VP4: P1A, P1B, P2A, P3, P3B, P4, P5, P8, P12 producen Abs. RNA virus, genoma de 11 segmentos.

Frecuencia Mundial de cepas

Patogenesis Rotavirus infecta al enterocito maduro (epitelio velloso medio, superior). Lactasa actúa como receptor y enzima que abre al virus y facilita su penetración. Infrecuente en prematuros: actividad lactasa es 30% menor. Destrucción del enterocito y liberación de virus.

Se altera la mucosa intestinal aplanándose. Diarrea: Malabsorción por destrucción de enterocitos. Isquemia de la vellosidad. Alteración de fluidos transepiteliales. Secreción de líquidos y electrolitos al activarse el sistema nervioso entérico. Acción de toxina.

Inmunidad Las infecciones neonatales protegen contra reinfecciones severas.(bishop RF. 1983) Respuesta inmunitaria que apoyó el desarrollo de la vacuna. Correlación entre anticuerpos antirotavirus, séricos e intestinales y protección contra infección. Crewe (1980) solo 21% con Abs circulantes.

Lactancia Materna da protección: Alta prevalencia de Abs antirotavirus en el calostro y leche materna. IgA secretora inhibe capacidad de adherencia sobre enterocito.(Yolken RH. 1978) Glicoproteinas de la leche materna inhiben adherencia del rotavirus. Más Lactadherina en leche de bebes con infección Asintomática.(Newburg DS. 1998)

Epidemiología Infección en neonatos es más común de lo observado. Epidémico. Mayoría asintomático o leve. Con una prevalencia de infección de 18.4%. La incidencia varia según el lugar de estadía del RN: 36% en sala decuidados 29% en sala de bebes comunitario 2% alojamiento conjunto.

Tendencia estacional: otoño e invierno. Al ingresar a un sala se vuelve endémico. Infección probablemente al nacer: Virus en las deposiciones en el 1° día de vida. Excreción al 3°-4° con o sin síntomas. Transferencia de partículas virales por las manos de los tratantes. Proximidad y frecuencia de atención, principales factores de incidencia.

Clínica Desde una infección asintomática hasta una enfermedad severa. Hipótesis de cepas menos virulenta: P2A cepa circulante en unidades. G6 también visto en niños mayores sintomáticos Catalogado como asintomático por las características de las deposiciones. .

No hay signos clínicos patognomónicos. Deposiciones líquidas amarillas, verdes, con sangre y moco ocasionalmente. Puede provocar ECN con perforación. Deposiciones sanguinolentas y distensión abdominal más en preterminos.

Tratamiento y prevención Básicamente de soporte. Balance hidroelectrolítico. Restablecer las perdidas. Prevención: Lavad de manos antes y después. Lactancia materna Alojamiento conjunto. Vacunación.

Vacuna contra rotavirus Se inició el desarrollo en los 80’s con cepas atenuadas: Bovinos y monos rhesus Humanas Bovino y humanos Humanos y mono rhesus 1998 Rotashield (tetravalente humano simio) 2005 Rotarix (monovalente humano) 2006 Rotateq (pentavalente humano bovino)

Rotashield ™ Vacuna tetravalente Humano (G1, G2, G4) y mono Rhesus (G3). Finlandia Venezuela Cualquier GE 68 % 48 % Hospitalización 100 % 70 % GE Severa (score >15/20) 100 % 88 % Autorizada en los EU el 31 Agosto de 1998 Asociada con intususcepción, Junio de 1999 AAP y ACIP revocaron sus recomendaciones RotaShield™ fue retirada en Octubre de 1999

Rotashield™ e Intususcepción 1999: Junio  99 casos de IS reportados (~1,800,000 dosis administradas) 60/99 (61%) dentro de 7 días post-vacunación 49 (82%) post 1ra dosis 10 (17%) post 2da dosis 1999:  Estudio casos:controles realizado por el CDC Odds ratio IS en vacunados: 1.8 OR para día 3-7: 25 De establecerse un programa universal de vacunación ocurriría 1 caso de IS por cada 10.000 niños vacunados

Rotashield™ e Intususcepción 1. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1999;48(RR-2):1–23. 2. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. N Engl J Med. 2006;354:23–33.

Rotarix ™ Eficacia FaseIIb Vacuna Monovalente humana P1A(8)G1 Desde 2005 en el mercado. Contres fases de estudio Eficacia FaseIIb 86-90% contra GE por RV severa 88% contra serotipos G1 83% contra serotipos no G1 (G1, G2, G3, G9) 70-72% contra GE RV cualquier severidad 79% contra hospitalización GE RV severa 93% eficacia hasta los 2 años de edad 1 Vesikari T, et al, Pediatr Infect Dis J, 2004; 2 De Vos B, et al, PIDJ, 2004; 3 Vesikari T, et al, Vaccine, 2004;

Eficacia 12 países (11 Latinoamérica y Finlandia) Población del estudio 63,225 lactantes (aleatorización 1:1) 31,673 vacunados 31,552 placebo Dosis 1: 6-17 semanas de edad (edad promedio: 8 semanas) Dosis 2: 4-8 semanas después (edad promedio: 16 semanas)

Eficacia de acuerdo a la severidad N Eng J Med 2006; 354: 11-22

Eficacia contra Episodio Severo N Eng J Med 2006; 354: 11-22

Eficacia de Contra Hospitalización por GE por Rotavirus N sujetos Eficacia vacunal [95% CI] Valor de P Vacunados Placebo Clinica Score de Vesikari 9 8 59 56 85 [69.6; 93.5] 86 [70.4; 94.2] < 0.001 (desde 14 días post-dosis 2 a 12 meses de edad; cohorte ATP ) N Eng J Med 2006; 354: 11-22

Eficacia 85% EV contra GE grave por RV, Vesikari  11 91% EV contra GE grave por RV G1 100% EV contra GE grave por RV G9,Vesikari 18 71% EV contra GE grave por RV no G1 86% de eficacia contra hospitalizaciones por GE RV 42 % de reducción de hospitalización por GE grave en general N Eng J Med 2006; 354: 11-22

Riesgo de intusucepsión N Eng J Med 2006; 354: 11-22

Intususcepción Total 9 16 13 12 25 HRV post dosis 1 1 2 3 dentro 30 días fuera 30 días Gran Total HRV post dosis 1 1 2 3 HRV post dosis 2 5 6 HRV total 9 Placebo post dosis 1 7 4 placebo total 16 13 12 25 Incidencia total de IS 2.8/10,000 (IC 1.3 ; 5.4) para Rotarix 5.1/10,000 (IC 2.9 ; 8.2) para Placebo

Conclusiones finales La infección en el Recién Nacido es más común de lo que parece. Hay factores protectores que hacen que la infección sea asintomática. Los factores más importantes para la incidencia son la proximidad y el manipuleo frecuente. El impacto en la infección neonatal del efecto inmunitario para disminuir las cepas de rotavirus circulantes.

GRACIAS