EPOC Pautas en Atencion Primaria de Salud AMECOM 2010 Dra. Gabriela Gonzalez Casas

definición de EPOC EPOC es una enfermedad prevenible caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo poco reversible asociada a una reacción inflamatoria crónica con remodelado de las vía aérea, parénquima, arterias pulmonares además de efectos sistémicos, provocada principalmente frente al humo del tabaco. Obstrucción al flujo aéreo FEV1/FVC post Broncodilatadores es < 0.7 (<70%). Diagnóstico Espirometrico. SEPAR-ALAT 2009 GOLD 2006

Realidad de la EPOC La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). Prevalencia en latinoamerica 8-20%. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. 4.8% de las muertes del mundo.

Realidad de la EPOC *Estrechamente relacionada con la prevalencia de tabaquismo. *Subdiagnósticada- subpercibida-subtratada *Epoc tratada 24.7%. Importancia del diagnostico precoz. *En Latinoamérica desde 7,8% en DF México al 19,7% en Montevideo.(PLATINO)

factores de riesgo de EPOC Edad Tabaquismo ( 15% fumadores desarrollan la enfermedad). Humo de leña humo de leña en el hogar factor de riesgo de BC (mujeres no fumadoras con EPOC, el 97% expuestas a humo de leña ) exposición profesional a humos y polvos, productos de combustión de biomasa. Infecciones en la infancia / Bajo nivel socioeconómico Historia de tuberculosis / Deficiencia de alfa 1 antitripsina Proyecto Platino

CLINICA Fumador aparecen los síntomas después de los 40 años. Paquete/año. Disnea Tos expectoración Síntomas sistémicos asociados (distrofia muscular, osteoporosis, diabetes, CV, anemia, caquexia, ansiedad/depresión).

ESCALA DE DISNEA Grado Dificultad respiratoria Grado 0: Disnea en esfuerzo extremo. Grado I: Disnea al subir una cuesta. Grado II: Incapacidad de mantener el paso en lo llano al caminar con otras personas de igual edad. Grado III: Disnea al camina 100mts. En lo llano. Grado IV: Disnea de reposo o actividad de vida diaria. British MedicalResearchCouncil MRC

EXPLORACION FISICA Espiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar: Sibiláncias Róncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular En pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha

è Diagnostico de la EPOC ESPIROMETRÍA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO SÍNTOMAS Tos Tabaco Expectoración Ocupacionales Contaminación interior/exterior Disnea è ESPIROMETRÍA

Diagnostico de EPOC El concepto de EPOC es FUNCIONAL Prueba imprescindible diagnóstica y evolutiva es la ESPIROMETRIA.

Diagnóstico de EPOC

La severidad de la EPOC según el GOLD 2006 Estadio I Leve VEF1/CVF < 70% VEF1  80% Estadio II Moderado VEF1 50-80% Estadio III Grave VEF1 50-30% Estadio IV Muy grave VEF1 < 30% ó VEF1 < 50% + falla respiratoria pO2<60 ICD

La Espirometría en la EPOC permite: Establecer el diagnóstico de la enfermedad. 2. Cuantificar su gravedad. 3. Estimar el pronóstico. 4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar 5. Evaluar respuesta al tratamiento. 6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación

Estudios complementarios RxTx. Analitica sanguinea: Hemograma alfa1 antitripsina. Estudio expectoración. Gasometria arterial. ECG. Ecocardiograma. Test marcha 6 min. Volumenes pulmonares. Difusion de CO.

Interaccion neumologica- APS.

SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA · Diagnóstico inicial · Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave · Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos · Presencia de cor pulmonale · Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria · Prescripción de rehabilitación respiratoria · Pacientes con enfisema · Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina · Presencia de bullas · Valoración de incapacidad laboral · Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos · Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado · Infecciones bronquiales recurrentes · Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)

Objetivos del Tratamiento de la EPOC Aliviar los sintomas. Mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Disminuir la mortalidad.

TRATAMIENTO de la EPOC

Tratamiento de la EPOC: Todos los estadios Evitar factores de riesgo Abandono del tabaquismo: ABC- Programas cesación. Reducción de la contaminación en espacios cerrados. Reducción de exposición ocupacional Vacunación de la gripe Vacuna antineumococcica

Broncodilatadores en la EPOC estable Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. La vía inhalada es de elección. La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.

BRONCODILATORES Principales Beta2-Agonistas : Acción corta: Salbutamol; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Anticolinérgicos: Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Teofilina

Broncodilatadores en la EPOC estable Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones. (A) El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.

Broncodilatadores en la EPOC estable Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, mejoría sostenida de la función pulmonar, redujo el numero exacerbaciones y mejoro la calidad de vida (A). Metilxantinas: si persisten síntomas (D).

Broncodilatadores de corta vida media Clase farmac inicio pico Durac. dosis Beta2 accion corta Salbutamol Fenoterol 3-5 min 60-90min 3-6 hs 2puff/ 6-8hs Anticolinergicos Ipratropio 3-15 min 60-120min 6-8 hs 2-4 puff/ 6-8hs

Broncodilatadores de larga vida media Clase farmac inicio pico Durac. dosis Beta2 accion larga Salmeterol Formoterol 45 min 5 min 120-240 60-90min >12 hs 25-50 micg/12h 9 micg/12 Anticolinergicos Metilxantinas Tiopropio Teofilina vo 15 min 60-240min >24 hs Variable hasta 24 hs 18 micg/24 200-300micg

EPOC estable: Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y calidad de vida. (A) Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados. (A)

Corticoides inhalados Fluticasona 500 mcgs/12hs Budesonida 800 mcgs/12hs Beclometasona 1000 mcgs/12hs

Prescripción de O2 domiciliaria PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60 mmHg con HTP, ICD o poliglobulia. Mantener PaO2 > 60 mmHg, sat. O2 >90%. Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias luego anual. Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia.

Programa rehabilitación respiratoria Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (A) Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios, es costo efectiva y mejora el indice BODE. Se recomienda en conjunto a tto farmacológico optimo.

Ejercicios de respiración Cicloergómetro Entrenamiento de miembros superiores Caminata Terapia de relajación Cinta

Tratatamiento quirurgico CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superires (A). CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20%, DLCo<20% (A) CRVP aumenta la supervivencia (B) Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea (C). Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años (C).

Ventilacion mecanica no invasiva domiciliaria No existe evidencia en uso crónico VNI en paciente estable. Se debería acordar plan de actuación entre el paciente y los cuidadores. Contemplar las dimensiones clínicas y sociales que le rodeen.

Definición de exacerbación *Aumento de la disnea *Aumento del volumen del esputo. *Purulencia del esputo. la presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa (1) de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa (2) Signos secundarios:* Inf. Resp. Alta, fiebre, auemnto de la tos o sibilancias, > FC o FR >20% (1) Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204. (2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.

Exacerbación de la EPOC Acelera el descenso del FEV1 Disminuye la calidad de vida Mayor mortalidad por internación Mayor uso de recursos y costos

Tratamiento de las exacerbaciones EPOC leve o moderada (Tratamiento extrahospitalario) · Mantener el tratamiento habitual. · Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta: Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas). · ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta. · Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10dias max. en dosis desc. · Valorar la evolución a las 72 h.

Tratamiento de las Exacerbaciones EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario) · Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina i/v no determina una mejoría clínica. ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerando la infección por Pseudomonas Aeruginosa .. · Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días en dosis desc. · Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. · Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha. · Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas. · Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Deterioro gasométrico mantenido.alt de consciencia.

Eleccion del Antibiotico Grupo Definicion Caracteristicas Etiologia Tratamiento A EPOC leve <65 años s/ comorbilidad < 4 exacerb al año. H. Influenza S. Pneumoniae M. Catarralis Amoxicilina-clavulanico Levofloxacina Moxifloxacina B EPOC mod-grave s/ pseudomona <=4 ciclos atb en el ultimo año. Idem Entrobacter, K. pneumoniae, E.coli Amox.clavulanico, cefalosp 3ra. Gen. C EPOC mod-grave c/ pseudomona >=4 ciclos atb en el ultimo año. Pseudomona Ciprofloxacina(según ATBgrama) Ceftacidime

European Respiratory Society American Thoracic Society Páginas web recomendadas www.separ.es http://www.goldcopd.com European Respiratory Society American Thoracic Society COPD Guidelines http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd

MUCHAS GRACIAS