TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA ERA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE GRAN ACTIVIDAD Recomendaciones del Grupo de Estudio del sida (GESIDA)/ Plan Nacional sobre el sida Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA* Mayo 2008

PRINCIPALES ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH. (Hospital Universitari de Bellvitge, 2003-2007)

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (desde 2003) por año

TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PARASITOS HONGOS VIRUS MICOBACTERIAS BACTERIAS PARASITOSIS IMPORTADAS SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE

Tabla 1. Sistema para la clasificación de las recomendaciones de guías de práctica clínica utilizado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América (USPHS)

Tratamiento de infecciones por parásitos en pacientes infectados por VIH Redactor: Daniel Podzamczer Revisores: Pablo Labarga Melcior Riera José Sanz Javier de la Torre

Pneumocystis jiroveci - No recomendado ácido folínico (eficacia? favorecería fracaso del tto podría intentarse en pts con toxicidad hematológica; J Infect Dis 1994; 170:912-7). - No clara la relevancia clínica de mutaciones de resistencia al COT - No se recomienda pentamidina inhalada por menor eficacia y mayor frecuencia de recaídas - Trimetrexate ya no se comercializa

Toxoplasma gondii - Anticomiciales en pts con TARGA: ácido valproico (Depakine) y leviteracetam (Keppra)

Protozoos intestinales (Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, Giardia, etc) - Cryptosporidium: -nitazoxanide (nitrothiazole benzanide) amplio espectro, eficacia en estudio controlado en pts con CD4 > 50) Brit J Clin Pharmacol 2007;63:387-93. -NO paromomicina - Isospora: -Ciprofloxacino como alternativa -NO metronidazol,furazolidona -Microsporidia: diferenciar E. bieneusi de resto

Leishmania donovani -Anfotericina liposomal primera elección (posiblemente también Anfo. complejo lipídico) -Glucantime segunda línea (peor tolerancia) -Miltefosina alternativa si fallos previos (menor eficacia que en VIH-, toxicidad GI, no embarazadas) Clin Infect Dis. 2004;39:1520-3. -Paromomicina IM en pts VIH- (India) N Engl J Med 2007;356:2571-81.

Tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes infectados por el VIH Redactor: Juan Berenguer Revisores: José Ramón Arribas Vicente Boix Jaime Locutura Mará Jesús Perez Elías

Voriconazol y posaconazol activos in vitro; caspofungina no actividad

Voriconazol interactua con INNTI/IP (Ann Pharmacother 2008; 42: 698-703) Anfo B + caspofungina > voriconazol?

Tratamiento de infecciones producidas por virus en pacientes infectados por el VIH Redactor: Felix Gutierrez Revisores: Juan Enrique Corzo Fernando Dronda Josep Mallolas Imma Ocaña

* Ophthalmology 2007; 114; 756-62. Clin Eye Vis Care 2000; 12:119-29

Leucoencefalopatía multifocal progresiva - TARGA - No cidofovir -Inhibidores de receptores de serotonina posible eficacia ? (Science 2004; 306: 1380-3; JID 2007; 196: 709-11)

Tratamiento de infecciones por micobacterias en pacientes infectados por el VIH Redactor: José Antonio Iribarren Revisores: Angeles Castro Joan Caylà Santiago Moreno Antonio Rivero

TRATAMIENTO DE LA TBC ACTIVA

TRATAMIENTO DE LA TBC. COMENTARIOS

TRATAMIENTO DE LA TBC ACTIVA (1) En casos seleccionados (respuesta rápida, buena inmunidad) se podría dar 6 meses de tto total de TBC En caso de no poder dar INH o RMP, alargar tto hasta 12-18 meses

CUANDO INICIAR TARGA EN PTS CON TBC? - Pts con CD4 < 100: iniciar 2 semanas después - Pts con CD4 100-200: iniciar en mes 2 - Pts con CD4 200-350: iniciar > mes 2 -Pts con CD4 > 350: iniciar al acabar tto TBC

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR MAC Claritromicina 500 mg/12 hs (azitromicina si EFV) + Etambutol 15 mg/kg/día ± Rifabutina 300 mg/día (ajustando dosis según ARV)

Interacciones entre rifamicinas y fármacos antirretrovirales

* Algunos expertos aconsejan adecuar dosis de EFV a niveles en plasma

Tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes infectados por el VIH Redactor: Carlos Barros Revisores: Koldo Aguirrebengoa Javier Cobo Antonio Ocampo Javier Portilla

Tratamiento de parasitosis importadas en pacientes infectados por el VIH Redactor: José Luis Perez Molina Revisores: Pedro Cahn Javier Ena Belen Padilla Rosa Polo

Tratamiento de parasitosis importadas en pacientes infectados por el VIH

Síndrome de reconstitución inmune Redactor: José María Miró Revisores: Vicenç Falcó Elena Ferrer Julián Olalla Miguel Salavert

Síndrome de reconstitución inmune Etiología e incidencia Patogenia y factores de riesgo Criterios diagnósticos Manifestaciones clínicas Prevención y tratamiento del SRI y optimización del TARGA

Síndrome de reconstitución inmune Manejo del SRI: - En general, continuar con tto de IO y TARGA - AINEs o corticoides; Cirugía si abscesos - Si gravedad, considerar interrumpir TARGA transitoriamente En base al ACTG A5164: “ inicio de TARGA inmediato (en segunda semana), en pts con IO diferentes de TBC, si no hay contraindicaciones clínicas” (15th CROI, 2008; abstract 142) Manejo de pts que presentan IO estando con TARGA - IO <12 sem.: SRI, mantener TARGA e iniciar tto IO - IO >12 sem.: SRI tardío o nueva IO, mantener TARGA e iniciar tto IO - IO en fracaso TARGA: tto IO, TR y cambio TARGA

“While we strive to prevent opportunistic infections from occurring, they inevitably continue to occur. The current guidelines will remain an authoritative and focused resource for providing our patients the most up-to-date care possible. The authors are to be commended for their efforts leading to the publicaction of these guidelines” Joseph Kovacs, MD Henry Masur, MD Critical Care Medicine Department NIH Clinical Center National Institutes of Health Bethesda, Maryland

MUCHAS GRACIAS A TODOS LOS QUE HAN COLABORADO EN ESTAS RECOMENDACIONES!!!!