Acceso Universal a la Salud, Cobertura universal y Derecho a la Salud Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS (moralesc@paho.org)

Resultados de salud (mas vida con mas calidad de vida) Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud Compromiso político con el Derecho a la Salud, el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud Marco legal Políticas, planes y estrategias Prioridad fiscal SIS para monitorear el avance hacia… Factores facilitadores Enfoque intersectorial SDH Dialogo Social y determinantes sociales Capacidad regulatoria Eficiencia Cobertura poblacional (adm. & costos de transacción) Cobertura de servicios (costeo de servicios, inversiones, ev. de tecn.) Cobertura de costos (protección financiera) Modelo de atención centrado en las personas y basado en APS con RHS adecuados (en calidad, tipo y cantidad) y motivados (mecanismos de pago y financiamiento alineados)

El punto de partida: La lucha contra la desigualdad y las inequidades! Disparidades en los resultados de salud Profundas desigualdades en la distribucion del ingreso

La nueva complejidad

World Health Organization 10 April 2017 11% 37% 3% Fuente: WB, 2012

Enf crónicas NT reproducen también las inequidades Mortalidad por tipo de cáncer e ingreso país * NCDs and poverty create a vicious circle. Poverty exposes people to risks factors for NCDs. In turn, the resulting NCDs may drive families into poverty. In this way, the NCD epidemic delay the development of countries. Some evidence shows that NCDs and their risk factors are distributed unevenly and are a potential economic burden for the poor. They affect the poor more heavily with a catastrophic impact on their finances and their families, as well as on governments. This is due to the costs of treatment and the loss of potential years of life and productivity caused by premature death and disability. These conditions counteract the countries’ efforts to combat poverty, further increasing health inequalities. The opportunity to survive from NCDs, and in particular cancer, should not be related to income but it is, as we can see on the graph. * Presented at the Global Health Council 38th Annual Conference 2011.

World Health Organization Segmentación y profundización de inequidades Población según esquema y gasto per cápita (USD ctes 2007), El Salvador 2007 – 2012` World Health Organization 10 April 2017 2007 2012

Fragmentación Gestión Financiación de los programas prioritarios Planificación Compras, aprovisionamiento y distribución Necesidades diálogo y participación social N. LOCAL N. REGIONAL N. CENTRAL Análisis situacional comunicaciones M&E (SIS) RHS Medicamentos y tecnologías Logística- transporte Desarrollo y renovación de la oferta

Prioridad fiscal para el acceso universal a salud y la cobertura universal de salud Gasto de salud pub-priv % PIB - Deuda Gbno gral % PIB (ultimo dato disponible) Fuente: OMS, 2014 - FMI, 2014

La situación de la Cobertura Poblacional EEUU Affordable health Act EL SALVADOR Desarrollo RISS/APS Eliminación del copago instituciones publicas MEXICO Mejoramiento de la eficiencia de los esquemas? Coordinación funcional de los esquemas? HONDURAS Ley general de protección social Redefinición rol IHSS COSTA RICA Sostenibilidad financiera de la CCSS Desarrollo de RISS/APS (ebais) y cambio del modelo de atención COLOMBIA Crisis legitimidad EPS Rol de intermediación redes BRASIL Reforzamiento SUS Extensión de la oferta (mais medicos) Eficiencia (apurasus) ECUADOR Nuevo Sistema Nacional de Salud PERU Desarrollo de esquemas para ampliar cobertura Evolución de los acuerdos de gestión hacia P4P para mejorar la rectoría del gobierno central URUGUAY SIS/Fondo mancomunado único (FONASA) BOLIVIA SUMI+Seguro adultos mayores Redes interculturales de servicios CHILE Reforma del aseguramiento privado / Seg Social Desarrollo redes, oferta, rhs, eficiencian(p4p)

La situación de la Cobertura de Servicios Proporción de municipalidades con coberturas diferentes DPT3 en menores de 1 años, 2013. ≥95% 80-94% <80% Fuentes: PAHO-WHO/UNICEF Joint Reporting Form (JRF), 2014. *Guatemala and Panama data in 2012; USA 2012 coverage data by state; disaggregated coverage data not available for Canada.

Tasa de mortalidad infantil para menores de 5 años

La situación de la Cobertura de Costos

Financiamiento de la Salud Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud (outputs) Obj. intermedios – Obj. finales Resultados Finales (outcomes) Creación de recursos (inversión, RHR, tecnología, etc.) Recaudación Que opciones como fuentes de financiamiento? Equidad en la redistribución de recursos UTILIZACION NECESIDADES MEJORAS DEL ESTADO DE SALUD Mancomunación Como avanzar a fondos integrados solidarios? Eficiencia PROTECCION FINANCIERA Que servicios garantizados, integrales y de calidad? Beneficios Rectoría/Gobernanza/Fiscalización Mecanismos de pago Como alinear con los objetivos? Transparencia e imputabilidad CALIDAD Provisión de servicios Fuente: adaptado de OMS, 2014

Garantías y Salud La construcción de marcos de garantías de salud es una responsabilidad del Estado La explicitación de las garantías de salud en determinado contexto histórico-social La instrumentación del cumplimiento de las garantías de salud La evolución dinámica de las garantias de salud

Relación entre consumo de recursos sanitarios y estados de salud

¿Por qué es necesario un conjunto de prestaciones de salud? Garantizar el acceso efectivo a servicios prioritarios y de calidad, en relación con las necesidades sanitarias de la población Establecer control social sobre la introducción de nuevas tecnologías

PRORIZACION DE PRESTACIONES PORQUE DEBEMOS PRIORIZAR? …NO ES POSIBLE CUBRIR “TODO”? PRORIZACION DE PRESTACIONES IMPLICITA Racionamiento del gasto Listas de espera Contención de la demanda Oferta ajustada a la demanda explícita EXPLICITA Conjunto o canasta de prestaciones Modelo de atención

Coberturas explícitas en la Región (BID, 2014) Países con planes de beneficios explícitos Además de los planes de beneficios, mas de 150 países tenían Listas de Medicamentos Esenciales en 2011 (OMS) ARG BLZ BRA COL DOR ECU ELS GUY HAI

Sin embargo, no siempre los derechos son claros… Litigio para forzar acceso a servicios esenciales No Litigio necesario Uno # importante de litigios se resuelven en los tribunales Brasil: $550 millones USD solo en demandas por medicamentos (2010) Colombia: $300 millones USD (2009) Datos sugieren que un numero importante de los litigios son por acceso a medicamentos nuevos sin efectividad probada o a servicios no esenciales SI Servicios Esenciales Litigio para forzar acceso a nuevos servicios no esenciales No Litigio necesario pero uso inapropiado de servicios NO NO SI Acceso a servicios Some of these cases Fuente: Lunes, Cubillos et al (2012)

El Conjunto de Prestaciones como instrumento para la garantía de la Salud Un Conjunto de prestaciones consiste en una relación ordenada en que se incluye y describe el conjunto de derechos (concretos o definidos) explícitamente, en términos de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-tratamiento, que el sistema de salud se compromete a proveer, con determinado modelo de financiación, a una comunidad, para permitirle acceder a ellos independientemente de su capacidad financiera y situación laboral.

Conjunto de prestaciones de salud La aplicación de un conjunto de prestaciones supone establecer una relación de los servicios o prestaciones de salud que son objeto de derechos y obligaciones en un sistema de salud. Dicha relación responde básicamente al qué se produce, pero también puede determinar cómo y para quién… Y cuanto cuesta y, sobre todo, cuanto debiera costar

Controversias Canasta, paquete, conjunto, catálogo, listado, Plan, Programa… Básico, mínimo, universal, esencial… Prestaciones, Servicios, Garantías explícitas… Piso / Techo…

Hablamos de Conjuntos de Prestaciones Universales y Garantizados Basados en el criterio de “esencialidad” Construidos en base a la evidencia científica disponible Ajustados a las capacidades financieras y operativas con criterio de progresividad Enfocados en las necesidades comunes y también en las necesidades especiales de grupos específicos de la comunidad

Necesidades Políticas Problemas Servicios Prácticas Conocer Definir Priorizar Problemas Garantizar Servicios La gran ventaja de un conjunto de prestaciones explcito es que se vuelve un instrumento político sanitario Guiar Prácticas

El establecimiento de un conjunto de prestaciones entrará probablemente en conflicto con intereses de colectivos e instituciones. Por ello, es importante que una institución del más alto nivel asuma un liderazgo claro en dicho proceso, liderazgo que debe basarse tanto en la voluntad política cuanto en la capacidad técnica.

Importante!! No olvidar el carácter parcial de este instrumento, que debe entenderse como un elemento más de una política de salud. Explicitar los servicios cubiertos por un sistema de salud mediante la definición de un conjunto de prestaciones es condición necesaria para solucionar diversos problemas de asignación de recursos, pero no es condición suficiente. Para ello es preciso, además, que se dispongan realmente los recursos necesarios y se asignen de manera adecuada.

¿Qué información puede contener un conjunto de prestaciones? Desde un listado simple Un instrumento complejo y dinámico hasta

¿Qué información puede contener un conjunto de prestaciones? Cuánto? Para quién? / Cómo? A qué costo? Y con que nivel de protección financiera?

Criterios para la adopción de pares necesidad-servicio en un sistema de salud Análisis de efectividad comparada Análisis de costo-beneficio Análisis de suficiencia (operativa y financiera) Análisis ético y cultural Análisis estratégico

Principales desafíos Creación de capacidades para la evaluación de tecnologías sanitarias. La construcción y gestión de un sistema de garantías en salud, y apoyo a la toma de decisiones de control y gestión de servicios de salud Control proactivo y efectivo de los servicios de salud desde la perspectiva del derecho a la salud de las personas Creación de conciencia de derechos en salud y establecimiento de mecanismos de consulta y defensa de los derechos del usuario Construcción de un modelo de atención centrado en las personas y uso racional y solidario de los recursos

La Salud como un Derecho de las Personas A MODO DE RESUMEN La Salud como un Derecho de las Personas La Protección Social es la garantía del Derecho a la Salud (por tanto contribuye operativamente al acceso y cobertura universales) Los Sistemas de Garantías en Salud están constituidos por el marco jurídico y normativo El ENFOQUE ESTRATEGICO: la APS Renovada EL OBJETIVO: El acceso univeral a la salud y la cobertura Universal en Salud Los CONJUNTOS DE PRESTACIONES son instrumentos para la garantía de los servicios de salud