Cirugia de revascularizacion miocardica (Bypass) en pacientes con insuficiencia cardiaca de etiologia coronaria Daniel Saavedra Residencia de Cardiologia Htal BernardinoRivadavia

Contexto del estudio Actualmente la enfermedad coronaria es la primera causa de I.C. y disfuncion de la funcion ventricular El rol de la CRM en pacientes con enfermedad coronaria e I.C. no esta totalmente establecido En 1970 se realizo un metanalisis de 3 estudios de pctes con enfermedad coronaria sometidos a CRM donde solo un 4% eran sintomaticos para I.C.informacion obsoleta al dia de hoy

Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH) Revascularizacion Hipotesis En pacientes con I.C. y enfermedad coronaria la instauracion de tratamiento farmacologico optimo y CRM reducirian la taza de mortalidad de todas las causas comparada con solo tratamiento farmacologico Add reference to R&D Within this context The Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial was developed Which proposed the following Hypothesis -

Diseño del estudio Ensayo clinico controlado randomizado no ciego 99 hospitales 22 paises National Heart, Lung and Blood Institute

Endpoints Endpoint primario Mortalidad de todas las cuasas Endponit secundario Muerte de causa cardiovascular Muerte de todas las causas , hospitalizacion por causa cardiaca

Presunciones iniciales Presunciones estadisticas Tratamiento farmacologico con taza mortalidad de 25% a 3 años CRM reduciria mortalidad 25% Menos de 20% de crossover 400 muertes con muestra de 1200 pacientes 90% de poder predictivo

Criterios de inclusion FEY < 35% de 3 meses de evolucion Enfermedad coronaria, candidata a CRM Tratamiento Farmacologico Pacientes con lesion menor a 50% Pacientes en clase funcional canadiense 0-1-2

Criterios de exclusion IAM dentro de los ultimos 30 dias Shock cardiogenico los ultimos 3 dias Angioplatiables Candidatos a reemplazo valvular CRM previa Comorbilidad con pronostico de vida menor a 3 años

STICH ramas de randomizacion 1212 CRM Tto farmacologico 610 602

Caracteristicas de la muestra

Seguimiento Noviembre 2010 Rcuento final de pacientes: 1207 (99.6%) pacientes 5 paciente perdidos Mediana de seguimeitno de 56 meses

Mortalidad de todas las causas HR 0.86 (0.72, 1.04) P = 0.123 Tasa de mortalidad Model 3 Covariate adjusted – all variables prospectively specified in STICH protocol or with significant prognostic effect. Stratum, age, gender, race, HF class at baseline, MI history, previous revascularization, best available EF, number of diseased vessels, chronic renal insufficiency, MR, stroke hx, AF hx HR 0.83 (0.68, 0.99) p = 0.039. Años de randomizacion

Muerte cardiovascular HR 0.81 (0.66, 1.00) P = 0.050 Tasa de muerte cardiovascular Años de randomizacion

Muerte y/u hospitalizacion de causa cardiovascular Tasa de muerte u hospitalizacion HR 0.74 (0.64, 0.85) P < 0.001 Años de randomizacion

Tabla de resultados

STICH tratamiento recibido 1212 Recibieron tto medico operados 555 537 Recibieron tto medico 55 65 Tratamiento medico 610 602 CRM protolocolo: MED (537) vs. CABG (555) tratamiento: MED (592) vs. CABG (620)

Conclusiones A pesar de la exelente adherencia al tratamiento las tazas de muerte en ambos grupo fue elevada de 40% a los 5 años A un seguimiento máximo de 6 años no hubo diferencias para el evento primario entre ambos grupos de tratamiento (mortalidad total en el grupo de la cirugía coronaria 36% vs 41% en el grupo de tratamiento médico, H.R. 0.86, intervalo de confianza al 95% 0.72 a 1.04, p=0.12)

Conclusiones En cuanto a los eventos secundarios, la cirugía coronaria demostró disminuir la incidencia de muerte cardiovascular (28% vs 33%, p= 0.05) y la incidencia de un combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (58% vs 68%, p<0.001). En un análisis secundario, según el tratamiento realizado, la cirugía coronaria sí redujo el riesgo de mortalidad total frente al tratamiento médico (HR 0.70, IC95% 0.58-0.84, p<0.001 CRM tiene un periodo de mayor riesgo durante los primero dos años . We found that

Limitaciones del estudio Un 17% de los pacientes randomizados al brazo de tratamiento médico fueron sometidos a CRM, explican la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre cirugía y tratamiento médico en cuanto a mortalidad ,es decir, la elevada tasa de cross-over parece amortiguar el efecto beneficioso de CRM frente al tratamiento médico El estudio no fue ciego y los resultados podrían ser variables en torno del tratamiento administrados en ambas ramas. Prolongar los tiempo de ambos end-points puede diferenciar aun mas las curvas de desarrollo

Sugerencias Se debe descartar enfermedad coronaria en pacientes que presenten I.C. Paciente con I.C. y enfermedad coronaria de debe analizar la posibilidad de CRM para reducir el riesgo de morbilidad, aun en pacientes asintomaticos o poco sintomaticos Esteemed Panelists, Ladies and Gentlemen The STICH Trial strongly supports an assessment for coronary artery disease among heart failure patients likely to survive 2 or more years Among those patients whose coronary anatomy is found suitable for surgical revascularization on evidence based medical therapy Coronary Bypass Surgery reduces cardiovascular mortality and morbidity compared to medical therapy alone and should be considered The durability of these STICH results out to a median of 10 years average are being tested in the STICH Extenssion Study which is ongoing so stay tuned.

gracias

Options –

Subsequent Procedures Subsequent Procedure — no (%) MED (N=602) CABG (N=610) CABG surgery 100 (17) 1 (0.2) Percutaneous coronary intervention 37 (6.0) 26 (4.0) Implantable cardioverter defibrillator 112 (18.6) 91 (14.9) Placement of left ventricular assist device 2 (0.3) Heart transplantation 3 (0.5) 0 (0)

Outcomes — ITT Variable MED (N=602) CABG (N=610) Hazard Ratio (95% CI) P Value Death from any cause, ITT—no. 244 218 0.86 (0.72, 1.04) 0.123 Baseline-covariate adjusted Model 2   0.84 (0.70, 1.00) 0.056 Model 3 0.82 (0.68, 0.99) 0.039 Analyses with CABG as a time-dependent covariate Analysis 1 0.77 (0.64, 0.92) 0.005 Analysis 2 0.74 (0.61, 0.89) 0.001 Analysis 3 0.83 (0.69, 0.99) 0.044

RRR = xx% ARR = xx% Non-Adjusted P = xxxx Adjusted P = xxx

RRR = xx% ARR = xx% Non-Adjusted P = xxxx Adjusted P = xxx

Medication Use MED (N=602) CABG (N=610) Medication, % Baseline   MED (N=602) CABG (N=610) Medication, % Baseline Latest Follow-up Latest Follow-up Aspirin 85 84 80 Aspirin or warfarin 91 93 92 ACE inhibitor or ARB 88 89 Beta-blocker 90 83 Statin 87 79

CABG Conduct Variable CABG (N=610) CABG received — no (%) 555 (91) Time to CABG, days — Median (IQR) 10 (5, 16) Performed electively, % 95 Arterial conduits ≥ 1, % 91 Venous conduits ≥ 1, % 86 Total conduits ≥ 2, % 88 Length of stay, days — Median (IQR) 9 (7, 13)

STICH Financial Disclosures Original Recipient Institution Principal Investigator Activity Duke University Medical Center Robert H. Jones Clinical Coordinating Ctr Kerry L. Lee Statistical and Data CC Daniel B. Mark EQOL Core Laboratory Univ of Alabama-Birmingham Gerald M. Pohost CMR Core Laboratory Mayo Clinic Jae K. Oh ECHO Core Laboratory University of Pittsburgh Arthur M. Feldman NCG Core Laboratory Northwestern University Robert O. Bonow RN Core Laboratory Washington Hospital Center Julio A. Panza DECIPHER Substudy Baylor University Medical Center Paul Grayburn MR TEE Substudy Funding Sources: National Heart, Lung and Blood Institute 97.7% Abbott Laboratories 2.3%

Selected Baseline Characteristics Variable MED (N=602) CABG (N=610) Age, median (IQR), yrs 59 (53, 67)  60 (54, 68)  Female, % 12 Black or other, % 30 33 Myocardial infarction, % 78 76 Diabetes, % 40 39 Previous PCI or CABG, % 15 16 NYHA HF Class I/II, % 63 NYHA HF Class III/IV, % 37 No angina or CCS Class I, % 52 CCS Angina Class II–IV, % 48 Previous bypass surgery Insulin req Percent only

Time-varying Hazard Ratios — As Randomized Need to convert this into HR plot

Selected Baseline Characteristics Variable MED (N=602) CABG (N=610)   Left ventricular ejection fraction (%) — median 28 27 Mitral Regurgitation (≥ 2+), % 63 65 Coronary anatomy Multi-vessel disease (>50%), % 91  Proximal LAD stenosis (>75%), % 69 67

All-Cause Mortality — As Treated HR 0.70 (0.58 – 0.84) P < 0.001

All-Cause Mortality — Per Protocol HR 0.76 (0.62, 0.92) P = 0.005

THANK YOU Thank you to the STICH Investigators and the STICH patients without whose efforts and confidence in the importance of clinical research the STICH trial would never have succeeded Full report available online at NEJM.org