SEAP – Madrid, 12 Noviembre 2005 Carmen González Lois Fernando Burgos Lázaro
CASO CLÍNICO: Mujer de 34 años con: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia y alteraciones menstruales variables de polimenorrea y amenorrea. En el estudio para descartar patología tiroidea se incluyó una ecografía tiroidea en la que se observó:
ECOGRAFÍA TIROIDEA PAAF 15 mm
INDETERMINADA, NODULO DE PREDOMINIO CELULAR CON CAMBIO ONCOCÍTICO CONTROL EN 6 MESES
SOSPECHOSA, PROLIFERACIÓN FOLICULAR CON CAMBIO ONCOCÍTICO CIRUGÍA: Hemitiroidectomía derecha
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL N vacíos y atípicos: ¿PAPILAR? No tiene patrón típico: folicular, ni papilar. Sólidos en niños. Oncocitos, nucleolos: ¿T DE C.DE HURTHLE? No tiene cápsula, No tiene infiltración, heterogeneidad celular. Patrón sólido: ¿ADENOMA TRABECULAR HIALINIZANTE? Atipia, No tiene hialinización. Citoplasmas muy granulares
RESULTADOS IHQ + Cromogranina Sinaptofisina ¿NE? SINAPTOFISINA X4 CROMOGRANINA X4 SINAPTOFISINA X4
SINAPTOFISINA X40
RESULTADOS IHQ + TTF-1 Calcitonina CEA Tiroglobulina Ck8 Cam5.2 Ki-67 Cromogranina Sinaptofisina + ¿NE? TTF-1 Calcitonina CEA Tiroglobulina Ck8 Cam5.2 Ki-67 P53 + focal + - <1% ¿Tiroideo? ¿Medular? ¿Folicular?
CALCITONINA CEA TIROGLOBULINA
RESULTADOS IHQ + TTF-1 Calcitonina CEA Tiroglobulina Ck8 Cam5.2 Ki-67 Cromogranina Sinaptofisina + ¿NE? TTF-1 Calcitonina CEA Tiroglobulina Ck8 Cam5.2 Ki-67 P53 + focal + - <1% ¿Tiroideo? ¿Medular? ¿Folicular?
CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO, SÓLIDO, DE ASPECTO ONCOCÍTICO. DIAGNÓSTICO: CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO, SÓLIDO, DE ASPECTO ONCOCÍTICO.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN. Hemitiroidectomía izquierda y linfadenectomía cervical derecha y media funcional. No neoplasia residual, ni metástasis ganglionares en ninguno de los 34 ganglios linfáticos aislados. No alteraciones bioquímicas : calcitonina sérica, calcio sérico, CEA, ni metabolitos de aminas adrenérgicas en orina ni suero. No antecedentes familiares ni personales que sugirieran herencia. Estudio genético individual y familiar en CNIO.
CARCINOMA MEDULAR. Definición. Epidemiología. Células parafoliculares o células C. Horn (1951), Hazard y cols, Williams (origen). 4 - 10% de los tumores tiroideos malignos. Esporádicos (70%) Familiares (AD): MEN II (A o B), o CMTF. Cromosoma 10, RET: (97% - MEN IIa, 95% - MEN IIb, y 86% - CMTF). Estudio genético en todos los casos detectados y en sus familiares.
CMT hereditario Esporádico Familiar MEN 2A MEN 2B _ CARCINOMA MEDULAR. Genética. CMT hereditario Esporádico Familiar MEN 2A MEN 2B Edad media diagnóstico 44-50 29-43 21-38 12-23 Sexo M/F 1:1,4 M/F 1:1,1 Otros componentes del síndrome _ Feocromocitoma Hiperplasia de paratiroides Neuromas mucosos Hábito marfanoide Mutación en RET protooncogén Exon 10,11,13 o 14 Exon 10 o 11 Exon 16 Bilateralidad y hiperplasia C Rara Frecuente Metástasis al diagnóstico Ganglio: 40-50% Distantes: 12% Ganglio: 10-20% Distantes: 0% Ganglio: 14% Distantes: 0-3% Ganglio :38% Distantes: 20% Mortalidad en relación al tumor ~30% ~0% 0-17% 50%
CARCINOMA MEDULAR. Variantes histológicas. Papilar o seudopapilar, Glandular (folicular o tubular), De células gigantes, De células fusiformes De células pequeñas (Neuroblastoma-like), Paraganglioma-like (sólido, carcinoide-like), Oncocítico (oxifílico), De células claras, Angiosarcoma-like, De células escamosas, Productor de melanina, Anficrino, Encapsulado, Tumor mixto: folicular-medular; papilar-medular.
CARCINOMA MEDULAR. Diagnóstico diferencial general. Glandular-folicular Adenoma o carcinoma folicular Papilar Carcinoma papilar Células claras Tumores de células claras Células fusiformes Tumores mesenquimales Pigmentario Melanoma, Células escamosas Carcinoma epidermoide Célula pequeña Linfoma Oat-Cell PNET Neuroblastoma metastásico Células gigantes (anaplásico) Carcinoma anaplásico OXIFILICO-ONCOCITICO Neoplasias de células de Hurthle Tumor de células granulares (S100 +). PARAGANGLIOMA-LIKE Paraganglioma (tumores neuroendocrinos) Carcinoide metastásico Neoplasias foliculares sólidas (insular) Adenoma trabecular hialinizante (TG +, calcit -)
CARCINOMA MEDULAR. DD de los nódulos oncocíticos. CÉLULAS ONCOCÍTICAS (TG +) Neoplásicos Ad y ca folicular Carcinoma papilar Carcinoma insular No-neoplásicos Bocio nodular Tiroiditis linfocitaria Tiroiditis por rd Agin tiroiditis Graves CÉLULAS “GRANULARES” Paraganglioma Carcinoide Tumores paratiroideos T. de células granulares
CARCINOMA MEDULAR. Tumores neuroendocrinos en el tiroides Lesiones con células C: Hiperplasia vs microcarcinoma medular, Carcinoma Medular. Tumores mixtos: Tiroglobulina + Tumores intratiroideos de paratiroides: Calcitonina - y PTH +. Paraganglioma: Marcadores epiteliales y calcitonina -. Metástasis de tumores neuroendocrinos de otras localizaciones
CARCINOMA MEDULAR. DD de MTX de t. neuroendocrinos CEA positivo sólo focalmente. Calcitonina negativa (¿?). Positividad para TTF-1. Patrón de crecimiento: Intersticial y multifocal, foliculotropismo, rosetas con luces de bordes cuticulares.
CARCINOMA MEDULAR. Tratamiento. Pronóstico. TTO: Tiroidectomía total y linfadenectomía cervical lateral y media Estadio avanzado (tumor 1º > 3cms, metástasis) Subtipo (peor a mejor): MEN IIB > esp > MEN IIA > CMTF Sexo masculino. Edad superior a 45 años Concentración sérica prequirúrgica de calcitonina Factores histológicos: Necrosis Patrón escamoso Células oncocíticas Calcitonina + < 50% Negatividad para amiloide ADN no diploide
CARCINOMA MEDULAR. CONCLUSIONES. TUMOR DE PATRÓN “INCLASIFICABLE”: DESCARTAR SIEMPRE QUE SEA MEDULAR. DESCARTAR COMPONENTE FOLICULAR: Tiroglobulina. CONFIRMAR ORIGEN TIROIDEO: TTF-1, Calcitonina. TUMORES ONCOCÍTICOS: Ojo con la inmunohistoquímica.
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