EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio Dr. José Luis Ruiz Sandoval Servicio de Neurología Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Febrero 2014

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio Epidemiología (USA) El riesgo de EVC (IC, HIC y TVC) varía de 3.8 a 29.1/100,000 partos.

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio Epidemiología (Francia) “The French Stroke in Pregnancy Study Group” Preeclampsia/eclampsia: 47% de infartos cerebrales 44% de hemorragias intracerebrales “Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study” (USA) Preeclampsia/eclampsia: 24% de infartos cerebrales 14% de hemorragias intracerebrales.

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral Tiempo Tipo de EVC Mecanismo (s) Pronóstico Infarto cerebral Hemorragia intracerebral Trombosis venosa cerebral ¿? Estasis venosa Hipercoagulabilidad HAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsia Diabetes-gestacional Fibrinógeno alto

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral Infarto cerebral Hemorragia intracerebral Trombosis venosa cerebral Estasis venosa Hipercoagulabilidad HAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsia Diabetes-gestacional Fibrinógeno alto * Factor de riesgo independiente para EVC en seguimientos a largo plazo 30@ (5 veces +) Condicionantes subyacentes comunes (pre-eclampsia/EVC) * Prevención primaria….

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio Experiencia en una cohorte mexicana de 240 pacientes (embarazo, parto y puerperio) entre 1988 al año 2005 Tiempo Tipo de EVC Mecanismo (s) Pronóstico

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240) Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (1988-2005) Pacientes consecutivos Estudios de imagen: TAC, IRM , ARM, Veno-IRM, Angiografía Panel antitrombofilia: APP, PC, PS, ATT-III, rPCa, mutación del gen de la protrombina (G20210A) y niveles de homocisteina en pacientes seleccionados. Tipos de EVC: Infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y Trombosis venosa cerebral (TVC).

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240) Tiempo del EVC Embarazo 1ro, 2do o 3er Trimestre Parto Primeras 12 horas Puerperio 12 hrs a 5 semanas Evolución del embarazo Interrupción Embarazo interrumpido 48 hrs después del EVC Continuado (no interrumpido)

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240) Pronóstico (materno) al alta Recuperación excelente Rankin 0-1 Incapacidad leve Rankin 2 Incapacidad moderada/severa Rankin 3-5 Muerte Rankin 6 Pre-eclampsia/eclampsia Davey DA. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892–898.

27% 17% 57%

153 (64%) 72 (30%) 15 (6%) Tiempo del EVC y tipo de EVC

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%) 1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%) 1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%) 1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%) 1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%) 1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%) Pre-eclampsia/eclampsia 9.6% Anemia 61% Trombofilia: 60/136 (58% anormalidades) rPC a 11 SAPP 10 Hiperhomocistinemia 9 Deficiencias PS 2 Deficiencias PC 2 Deficiencias ATT-III 1

Stroke 2004;35;664-670

ISCVT n=624 20.1 Stroke 2004;35;664-670

N= 2000 pacientes, de los cuales 59 fueron TVC (3%)

45% asociadas a embarazo y puerperio

Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma Tratamiento de TVC Medidas generales Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma Craniectomía descompresiva Anticoagulación: Heparinas de bajo peso molecular (embarazo) Heparina (puerperio) Warfarina/acenocumarina (puerperio) (mínimo 6 meses) (indefinida: estado protrombótico) Nuevos anticoagulantes orales ?????

Recurrencia de TVC en próximos embarazos Riesgo es de 2 - 4 % Es mayor en estados protrombótico Vigilancia estrecha en subsiguientes embarazos (no se contraindica embarazo) Heparinas de bajo peso molecular??

Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio 64/240 (27%) Mecanismo del IC Asociado a Pre-eclampsia/eclampsia 23 (36%) Indeterminado 20 (31%) Cardioembolismo* 10 (17%) 5 valvulopatía mitral 5 foramen oval permeable 27/64 estudio trombofilia 11 (17%) SAPP 9, Deficiencia PC 1, LES 1 Angiopatia puerperal 2 Disección arterial 1 * Ningún caso asociado a cardiomiopatía dilatada

Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio 64/240 (27%)

Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio 64/240 (27%) Medidas generales Trombólisis intravenosa (poca experiencia) Manejo del cráneo hipertensivo Craniectomía descompresiva Heparina a dósis profiláctica Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes (cardioembolismo, estado protrombótico)

Hemorragias intracerebrales durante el embarazo, parto y pueperio n=40 (17%)

Hemorragias intracerebrales durante el embarazo, parto y pueperio n=40 (17%)

Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma Tratamiento de la Hemorragia intracerebral Medidas generales Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma Abordaje de etiología (exéresis de MAV)

Evolución del embarazo n=64/72 72 (30%) Continuado: 34 ( 53% ) Interrumpido: 30 (47%) (70% en el tercer trimestre) HIC: 53% IC : 33% TVC: 13% Pre-eclampsia/eclampsia 17 casos El propio EVC 13 casos 15 (6%)

Condición al egreso hospitalario

Encefalopatía posterior reversible (PRES) Pre-ecampsia/eclampsia Cefalea Síntomas visuales Crisis convuslivas Confusión

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible Cefalea Confusión Crisis convuslivas Déficits motor/sensitivo

Signos de alarma 1.- Nulo control pre-natal 2.- Anemia 3.- Hipertensión 4.- Pre-eclampsia 5.- Eclampsia 6.- Cefalea 7.- Síntomas visuales 8.- Crisis convulsivas 9.- Déficit motor o sensitivo 10.- Afasia/disartria 11.- Confusión 12.- Alteración del estado de conciencia 13.- Signos meníngeos 14.- Papiledema