Ileocolonoscopia “Un reto” ¿Podemos mejorar? Dr. Raúl Araya Jofré Servicio Gastroenterología y Endoscopia Hospital Militar de Santiago

Colonoscopía Material o insumos Criterios Calidad Personal o Equipo de apoyo Paciente más informado Colonoscopía Endoscopista y técnica Material o insumos Educación continua y nuevas tecnologías Costos

Círculo positivo Tecnología Operador y paciente Colonoscopía

Herramientas anexas de apoyo diagnóstico y terapéutico Camillas adecuadas Insumos : pinzas, asas, mallas,inyectores Terapéutica : clips, catéteres térmicos, APC, Ovesco, endoprótesis,soluciones, tatuaje, EMR,ESD. Fuentes de EC "inteligentes", APC, Bombas de agua y CO2 Cromoendoscopía: Tinciones vitales, electrónica HD, magnificación Sondas de microendoscopía confocal

Entrenamiento y educación continua Aprendiz ( curva de aprendizaje) Metodología : Programa de formación Experimentado: Reentrenamiento y perfeccionamiento Aprender de sus pares en el como llegar al mejor resultado Resultado : cumplimiento de los criterios de calidad Espíritu del camino: Diagnóstico de tus limitaciones y errores Buscar herramientas para corregirlas

Criterios de calidad

Objetivo

Reto o desafío Dedicación Paciencia Habilidad Conocimientos anatómicos Manejo en sedoanalgesia adecuada Integración con el personal auxiliar Conocimiento del instrumental endoscópico Comunicación adecuada y continuada con el paciente

Reto o desafío Inserción o introducción: Antiperistáltica: avance contracorriente Insuflación para ver y avanzar: dolor Maniobras de rectificación: dolor Tolerancia y colaboración : individual

Puntos ciegos Unicos puntos referenciales seguros Ano-rectal Válvula ileocecal Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition

¿ Cuál es la mejor técnica para lograr el objetivo de tu colonoscopía? “Aquella que te permita hacer la mejor exploración”

Técnica endoscópica Entrevista y examen abdominal Inspección y Tacto rectal Inserción : Ano- Recto Recto- Sigmoides Angulo sigmoideo descendente Asegurar colon izquierdo Angulo esplénico Inserción y telescopado de Colon izquierdo y transverso Angulo hepático Intubación cecal e inserción de íleon Técnica y tiempo de exploración en la retirada

Consejos Comenzar bien desde el recto Insuflar la mínima cantidad , ¿ inmersion? En ángulos agudos, rotar para ubicarlos hacia arriba, hacia las 12, para abordarlos con flexión de la punta distal del colonoscopio . Alcanzar el ángulo esplénico con el colon sigmoides rectificado Insuflar la mínima cantidad de aire necesaria Alfredo Suárez I. Revista Gen Ven. 2011;65(4):371-375 Invest Medicoquir. 2014(enero-junio);6(1):70-80. ISSN: 1995-9427, RNPS: 2162

Maniobras Cortas maniobras de inserción y retirada Avance lento : 1-1 , no paradójico Plegamiento del colon sobre el instrumento Inserción- retirada y torque a derecha Maniobras de sacudida Principalmente en el sigmoides Mínima insuflación Frecuentes aspiraciones de aire Permite menos maniobras externas como compresiones y cambios de posición

Consejos Sigmoides - ascendente Sigmoides - ascendente Hay que retirar con torque horario para eliminar el asa en N que habitualmente se ha formado. Asa alfa Asa N Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition

Angulo Esplénico Decúbito lateral derecho Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition

Aseguramos colon izquierdo 70% de la " pega" hecha Nos permite inserción e intubación cecal con mayor seguridad

Consejos Transverso Angulo hepático Aspirar para desinflar el colon, lo cual reduce su tamaño y facilita enormemente el pasaje al colon derecho. Movimientos largos de avance y retirada Enganchar ángulo , aspirar y compresión especifica de ser necesario

Consejos Intubación cecal Intubación ileal orificio apendicular válvula ileocecal Transiluminación Presión digital Alfredo Suárez I. Revista Gen Ven. 2011;65(4):371-375 Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition

Maniobras Compresiones extrínsecas Cambio de posición De asa sigmoidea en decúbito lateral izquierdo o pélvica hacia fosa iliaca izquierda en decúbito supino De transverso en epigastrio hacia cefálico en decúbito supino Cambio de posición Decúbito Izquierdo Decúbito Derecho Jerome D Waye, Douglas Rex:Colonoscopy: Principles and Practice

Suspensión del procedimiento y colonoscopía incompleta Considerar: Estenosis Adherencias Fijaciones naturales del mesocolon Configuraciones anatómicas individuales Mala preparación Sedación no lograda ( Usuario de sicofarmacos) COLONOSCOPIA DIFICIL

Exploración en retirada Quizás el objetivo mas importante de una colonoscopia Se llega a ella una vez considerado y aplicado lo mencionado Es donde comienza el diagnóstico y /o terapéutica Tiempo no menos de 6 min. Es peristáltica Insuflación controlada : ajustable a técnica y tolerancia Equipo rectificado El Colon “pelea” en la inserción y es “complaciente” en la retirada

Cambios de posición al retiro Kazuya Yamaguchi, Kanae Mitsuhashi, Yuki Nakagawa and Manabu Hayashi Chiba Medical J.89E：9- 14, 2013

Situaciónes 1 2 3 Unión rectosigmoidea y/o colon sigmoides fijo ,muy angulado o estenótico Presión hipogástrica de derecha a izquierda dirigida medialmente y hacia abajo por encima del pubis Cambiar a posición supina y presión como en 1 Posición lateral derecha o cambio de colonoscopio a pediátrico o gastroscopio Colon izquierdo largo sin resistencia formando una asa en N, alfa, o bucle complejo Reconocerlo, avanzar al final del bucle, y hacer torsión a derecha en dirección de las agujas del reloj. Resolver con giro lento a la izquierda en > 180 ° ( inverso al bucle alfa) Retirar colono hasta el recto o hasta que este rectificado, aplique presión específica y vuelva a insertar despacio Dificultad para pasar el ángulo esplénico, ángulo esplénico alto y móvil, también puede ser un bucle sigmoideo Aplicar fuerza variable y aspirar a las 12 ± en punto. Con presión en cuadrante superior costal izquierdo, empujando en dirección postero-inferior Posición supina ± presión como en 1 o en fosa ilíaca derecha o izquierda hacia hipogastrio Posición lateral derecho y presión como en 1 y / o 2 No progresión en transverso medio o proximal Aplicar fuerza variable y presión en cuadrante superior izquierdo. Presión en fosa iliaca izquierda o hipogastrio a la derecha. Posición lateral derecha o supina Colonoscopio en el colon ascendente, pero ciego en la distancia Movimientos suaves hacia adelante y hacia atrás mientras se aspira aire y torsión en sentido antihorario para pasar el colonoscopio hacia la pared medial del colon ascendente, con el objetivo de llegar a la válvula ileocecal Adoptar una nueva posición semisupina (hombros giran hacia la posición supina, pero no las caderas del paciente ) ± presión en fosa ilíaca izquierda y avanzar en posición de las 12 Posición lateral derecha o supina El paciente se encuentra inicialmente en la posición de lateral izquierdo, colonoscopio rectificado y el paciente está sedado. En ocasiones, un cambio de posición puede ser una estrategia preferida antes de la presión, especialmente cuando el paciente puede cambiar de posición con relativa facilidad. Volume 107 | OCTOber 2012 www.amjgastro.com

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