SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos José Fernando Molina, MD Clínica Las Américas, Medellín jfmolina@epm.net.co

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Generalidades & Casos Clínicos Contenido: Enfoque clínico y diagnóstico Tratamiento Casos clínicos

PÉRDIDA FETAL Nomenclatura Pre-embrionaria Concepción – 4° semana Embrionaria 5° a 9° semana Organogénesis Fetal 10° semana – nacimiento Crecimiento / desarrollo 30 – 40% PF aPL (+) Neonatal

SAF – Espectro clínico variable Asintomático con aPL + SAF  morbilidad obstétrica SAF  evento vascular SAF catastrófico Otras manifestaciones no trombóticas variable

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterios de Clasificación Criterios clínicos: Trombosis vascular Morbilidad obstétrica Criterios serológicos: aCL* IgG ó IgM + AL* + Anti 2 GP1* + (IgG o IgM) *2 determinaciones, 12 semanas Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterio obstétrico > 1 muerte fetal (> semana 10) > 1 muerte prematura (< sem 34) por: Pre-eclamsia severa/eclamsia Insuficiencia placentaria > 3 pérdidas embrionarias (< sem 10)

Síndrome antifosfolípido Espectro clínico Eventos vasculares Venoso (+ frecuente) Arterial (SNC) Microangiopatía Lesión valvular (endocardio) Hematológico (Tc/AH) Otras Trombosis

Espectro clínico Livedo reticularis Trombocitopenia Valvulopatías AHAI aCL aL Morbilidad obstétrica Trombosis Vasculopatía Ulceras Mielitis transversa Corea Migraña

Síndrome antifosfolípido Significado clínico – Riesgo trombótico aPL Título Isotipo (lgG) Subclase (lgG2) Duración + Dependencia b2GP1 Historia pasada evento trombótico (recurrencia) Pérdida fetal previa Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM) Fx. ambientales, genéticos, étnicos Fx. de riesgo para trombosis: Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC) Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.) Presencia resistencia proteína C activada

Criterios Dx SAF No aceptados Títulos anti cardiolipina Anti cardiolipina IgA Anti protrombina Anti anexina Anti fosfatidilcolina Anti fosfatidilserina Anti fosfatidiletanolamina No aceptados

TRATAMIENTO SAF Asintomático con aPL + Pérdida fetal Trombosis Trombocitopenia / AH Otras manifestaciones Variable

MANEJO PÉRDIDA FETAL por aPL Objetivo: Embarazo a término No morbilidad maternofetal Información disponible: Estudios pequeños retrospectivos No: Estudios prospectivos controlados aleatorizados ¿ Tratamiento óptimo ?

aPL y EMBARAZO Bases del tratamiento Suprimir sistema inmune: PDN, IGIV Prevenir trombosis: ASA, heparina Mejorar flujo placentario: ( rel. TXA2/PGI2) ASA

PÉRDIDA FETAL por aPL Tratamiento ASA Heparina + ASA Esteroides + ASA Heparinas + ASA + Esteroides Gamaglobulina ± heparina eficacia: 50 – 80%, diferente toxicidad

PÉRDIDA FETAL por aPL Inicio antes de concepción Efetividad en estudios no aleatorizados En pacientes riesgo (no historia trombosis, < 1 PF) Util en terapia combinada ASA

aPL y PÉRDIDA FETAL Esteroides Niveles de aPL Efectividad ? Indicaciones: Actividad lúpica Trombocitopenia Fracaso a heparina, gamaglobulina Toxicidad MF

aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina Eficicacia: Heparina + ASA 80% vs ASA 44% Toxicidad: Trombocitopenia Hemorragia Osteoporosis Heparinas BPM

aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina Inicio / duración: Dx embarazo – 6 a 12 sem postparto Seguimiento: HNF: TPT 1.5 – 2v HPBM: anti Fx Xa ?

aPL y EMBARAZO Heparinas BPM < toxicidad > eficacia ? Manejo ambulatorio No monitoreo Dosis única Ventajas Seguridad

aPL y PÉRDIDA FETAL Heparinas Dosificación en embarazo Heparina NF: 7.500 – 10.000 u SC bid Heparinas BPM: Enoxaparina < 20 sem - 40 u SC qd > 20 sem - 40 u SC bid Dalteparina < 20 sem - 5.000 u SC qd > 20 sem - 5.000 u SC bid Dosis Semana 20

Heparinas de BPM en SAF 40 u SC qd ENOXAPARINA Dosis profiláctica (prevención pérdida fetal): 40 u SC qd Dosis terapéutica (prevención trombosis): 1.5 mg/kg/día SC 1 mg/kg bid SC

aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina Anticoagulación previa a embarazo Antecedente de trombosis > 1 pérdida fetal 2° trimestre > 3 pérdidas embrionarias Indicaciones

aPL y EMBARAZO Gamaglobulina IV Usos: Fracaso a heparina Trombocitopenia Ventaja: Eficacia 70 – 100% No morbilidad M – F Desventaja: Costo Dosis: 400 mg/kg/d 4d 1 g/kg/d 2d Niveles de aPL

aPL y PÉRDIDA FETAL Gamaglobulina IV Heparina + ASA + IG IV vs Heparina + ASA + Placebo Eficacia similar Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000

Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728-31

PÉRDIDA FETAL & aPL Seguridad y eficacia Esteroides Gamaglobulina Heparina BPM + ASA Morbilidad meternofetal

RECOMENDACION Manejo embarazo + aPL (+) Asintomática aPL (+): Observación ASA [aPL persistente (+)] Trombosis previa: Heparina BPM + ASA Pérdida embionaria recurrente: ASA Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU:

Tratamiento SAF Identificación y manejo de Fx. de riesgo Observación vs ASA Antimaláricos (LES) Warfarina (INR 1.5) Asintomático aPL (+)

Erkan D, Samaritano L, Buyon J, Lockshin M. Arthritis Rheum 2001;44:1466-69.

Tratamiento trombosis en SAF ASA Anticoagulación Heparina Warfarina Esteroides Citotóxicos Gamaglobulina IV Terapia combinada Otras (AM, IL-3, anti-CD4) Manejo factores de riesgo y profilaxis en periodos de alto riesgo

Trombosis y SAF Anticoagulación - Warfarina Dosis: INR 2-3: trombosis venosa INR 3: trombosis arterial INR 3-4: trombosis recurrente (ASA) Indefinida Descontinuación – recurrencia (< 6 m) Resistencia a warfarina = 25 mg (AZA)

Trombosis y SAF Esteroides / Citotóxicos Niveles de aPL ¿Efectividad? Tocixidad Uso: Trombosis resistente a Ac SAF catastrófico Actividad LES Azatioprina, ciclofosfamida

Trombocitopenia y SAF Similar a PTI / LES < 50 mil plaquetas Manejo: Esteroides Citotóxicos (AZA, CFM) Gamaglobulina IV Danazol ¿ASA? ¿Esplenectomía? Manejo

Tratamiento SAF FUTURO Estudios bien diseñados Heparinas de BPM Nuevos anticoagulantes/antitrombóticos Hidroxicloroquina IL-3, estatinas, rituximab Inmunomoduladores

Caso clínico 1 LMT, mujer 23 años AP: G2 P0 A2 (sem 22 y sem 12) Ttos previos: ASA + A. Fólico aCL IgG 45, IgM: 22 Migraña desde la infancia MC-EA: Embarazo 5 semanas Sin tratamiento actual aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)

Caso clínico 1 Resumen ¿Manejo? Observación Esteroides + ASA ASA 23 años 2 pérdidas fetales + aCL  Embarazo 5 semanas ¿Manejo? Observación ASA Esteroides Heparina Esteroides + ASA Heparina + ASA Gamaglobulina

Caso clínico 1 Manejo: ASA 100 mg/d Enoxaparina 40 u SC/d Evolución: Embarazo y parto normal Nombre: Jose Fernando

Caso clínico 2 MVM 36 años AP: G4 P2 V2 A2 (sem 12 y 15) Sana, asintomática No futuro obstétrico Tratamiento previo: ASA 100 mg/día Exámenes: aCL IgG 120 aCL IgM 60 anti b2GP1 120 aL leve (+) (VR); ANA, ENAs (-)

Caso clínico 2 Pregunta ¿Qué hacer? Observación / seguimiento ASA 100 mg/d indefinida/ Warfarina (INR – 1.5) Dosis baja de esteroides

Caso clínico 3 Niña 12 años AP Julio 2001: Fibromalgia Marzo 2003: Leucopenia 3.800 ANA (+) 1:320 PH Abril 2002: Corea Labs: TPT: 113; aL (+) (VR) aCL IgG: 109; IgM: 41 anti Sm (+) 98; RNP (+) 92 Anti Ro, La y DNA (-) Marzo 2003: TVP MMII aCL IgG 184, IgM: 150 TPT: 151 anti DNA (+) 1:80 ¿Tratamiento?

Caso clínico 4 Mujer 44 años MC–EA: Anemia autoinmune severa Hb – 4g Trombocitopenia: 70.000 G–O: G4 P3 V3 A1 (6m, et?) RS (-) Labs: aCL IgG: 110 IgM: 35 ANA (-) C/: PDN 60 mg/d

Caso clínico 4 Evolución Plaquetas: 393.000 Hb: 11.7g ASA 100 mg/d PDN 10 mg/d + ASA  adinamia, cefalea, Hb: a 9.5; % Rtos 142 Glicemia: 128 BT: 1.8 D: 0.2 C/: AZA 2 mg/kg

XI Congreso Colombiano de Reumatología Primer anuncio XI Congreso Colombiano de Reumatología Medellín, agosto 16-19, 2007 Información asoreuma@epm.net.co Organiza