CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Estándares Poblacionales en la Práctica Clínica Juan Manuel Acuña MD, MSc Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

Crecimiento fetal Anomalías del crecimiento: Retardo del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional, RCIU Crecimiento acelerado fetal, no necesariamente macrosomía fetal. Grande para la edad gestacional. Los mejores términos: PPEG y GPEG Solo consideraré PPEG (RCIU)

RCIU PROBLEMAS CLINICOS: Diagnóstico del retardo: es o no pequeño el feto para su edad gestacional. Evaluación etiològica: dado que es pequeño, cual es la causa. Evaluación del estado fetal: dado que es pequeño y sabemos (o no) la causa, que hacemos con él.

Factores de riesgo DIAGNOSTICO DEL RETARDO: PESO MATERNO GANANCIA DE PESO ALTURA UTERINA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL INDICES BASADOS EN LOS ANTERIORES PUEDEN SER USADOS EN ATENCION PRIMARIA COMO METODOS DE TAMIZAJE. NO SON ADECUADOS PARA DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD

Estándares diagnósticos Prenatal: el ultrasonido fetal es el ùnico mètodo aceptado y confiable Antropometrìa completa es mejor que parcial Modelos de peso fetal son similares (por lo menos 7 descritos) pero son poblaciòn-dependientes y muy inexactos Doppler y otros mètodos no ayudan (al Dx) El diagnóstico postnatal: estándar de peso (BPN, PPEG) y caracteristicas clínical (rciu)

Estándares: ULTRASONIDO: Patrones de crecimiento fetal: EG dependientes Trdicionalmente “sigmoideos” Basados en muestras de conveniencia mm Semanas 10 20 30 40

otras consideraciones… Edad gestacional: FUR: desconocida para el 10-45% Concepción varía: distribución desviada a la derecha Otros métodos clínicos: no sirven Ultrasonido: Entre mas temprano, mejor Error en la estimaciòn se distribuye normal El error en la estimaciòn es sistemático (sesgo) Las curvas planas, sigmoideas son artefactos

RCIU - Ultrasonido Error de distribuciòn normal: IMPLICACIONES: conocer su ¨propia area de distribución¨ conocer su error estandar # de errores distribuciòn en mms P5 P10

RCIU - Ultrasonido Curva lineal No hay aplanamiento terminal Curvas de crecimiento, 13000 observaciones, población Colombiana, 1990-1998 Curva lineal No hay aplanamiento terminal Consistente con descripciones en: Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98. Obstet Gynecol 1995 Acuña, 2001

RCIU - Ultrasonido Curva lineal No hay aplanamiento terminal Curvas de crecimiento, 13000 observaciones, población Colombiana, 1990-1998 Curva lineal No hay aplanamiento terminal Consistente con descripciones en: Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98. Obstet Gynecol 1995 Acuña, 2001

RCIU - Ultrasonido Curva lineal No hay aplanamiento terminal Curvas de crecimiento, 13000 observaciones, población Colombiana, 1990-1998 Curva lineal No hay aplanamiento terminal Consistente con descripciones en: Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98. Obstet Gynecol 1995 Acuña, 2001

Acuña, 2004

Acuña, 2004

Acuña, 2004

Acuña, 2004

Acuña, 2004

DIAGNOSTICO Otros problemas a considerar: Punto de corte de medidas: P10? P5? P3? Cambio en sensibilidad, especificidad y otras caracterìsticas operativas Prevalencia en la población de estudio A mayor prevalencia, mas fácil descartar casos. Cambia algunas caracterìsticas operativas Definición del ultrasonido en el análisis de las decisiones clìnicas

Estándares: CONCLUSIONES: Diagnóstico basado en examen fìsico fetal (ultrasonido) es dificil de realizar Error sistemático personal debe ser considerado Diferentes puntos de corte a definir según nivel del ultrasonido, operador, población y su prevalencia, etc. Error de los estándares externos es importante Deben producirse estandares poblacionales especificos

Estándares de evaluación etiológica Etiologìa fetal Etiologìa materna Etiologìa placentaria y de cordòn umbilical Etiologìa uterina Algunos comentarios sobre etiologìa fetal

Evaluación etiológica Etiologìa fetal: Tipo I y tipo II, etc: más o menos mandados a recoger por falta de sentido clìnico y correlaciòn etiològica definida Clasificaciòn simple: constitucional y patològico Algunas categorìas bien definidas: Genética Infecciosa Sindromática

Evaluación etiológica MOSAICOS CROMOSOMICOS CONFINADOS A LA PLACENTA (CPM) Nuevo campo de desarrollo En RCIU se reportan 8 al 60% Estudio cromosòmico fetal y PLACENTARIO Reportados para cromosomas 3,7,13,18,20,21,8,9,15,etc. Disomias uniparentales (Prenat Diagn. 1999 Nov;19(11):1061-4).

Mosaicos Cromosómicos Placentarios (CPM) Confinados al trofoblasto (type I) Confinados al estroma coriónico (type II) Ambas líneas celulares (type III). Los tipos I y II son la mayoría mitóticos. Los III son la mayoria meióticos.

Mosaicos cromosómicos reportados CROMOSOMAS TRISOMIAS REPORTDAS TRISOMIAS MENOS COMUNES MONOSOMIAS COMUNES

Mecanismo de la alteraciòn: Placenta trisómica Feto diploide DBP DUP DBP: disomía biparental; DUP: disomía uniparental; P: cr. paterno; M: cr. materno

estándar etiológico CONCLUSIONES: RCIU es de etiología múltiple y complicada Cuando creemos que nos sabemos todo, algo nuevo salta al panorama (especialmente en GENETICA) Genètica: cada vez más importante Ni siquiera mencionamos inmunologìa e infecciones El diagnòstico etiológico es mandatorio!

Y ahora que hacemos? Primero: PREVENCION POBLACIONAL! Determinar (descartar?) alteraciones fetales y maternas primero y en ausencia de ellas, el mecanismo fisiopatológico es:

Fase preclínica diagnóstico Fase clínica Fase paraclínica Flujo uterino anormal Fase preclínica Flujo cerebral Protección cerebral diagnóstico Flujo aórtico Fase clínica Circunf. Abdominal oligohidramnios Fase paraclínica Hipoxemia, hipercapnia, acidemia fisiopatología Compromiso cardiaco Medidas biofisicas anormales Hematología anormal MUERTE

Recomendaciones Manejo paraclínico Manejo experto para balancear riesgo-costo/beneficio de intervenciones Diagnóstico y “normalidad” fetal Monitorización del crecimiento ppios US-Doppler Perfil biofìsico Cordocentesis-amniocentesis-Bp placentaria técnicas