Niveles Asistenciales en Geriatría Dr. Homero Gac Espínola Programa de Geriatría Depto. Medicina Interna Facultad de Medicina PUC

¿En qué setting tiene utilidad? ¿Hospital de día, cuidados en domicilio, atención primaria, residencias? ¿A quién le es útil? ¿Sirve la Geriatría? ¿Son los adultos mayores iguales a los jóvenes? ¿Son iguales entre ellos a la hora de tratarlos? ¿Hospital geriátrico, interconsultores, unidades de mediana estancia? ¿En qué setting tiene utilidad?

¿Valió la pena que hayamos hecho estas jornadas? ¿Sirve la Geriatría? ¿Valió la pena que hayamos hecho estas jornadas?

El Adulto Mayor es cualitativamente distinto del Adulto Joven Fragilidad Discapacidad Homeoestenosis por envejecimiento Presentación atípica de la enfermedad

GRUPO HETEROGENEO Clasificación de AM según Funcionalidad AM AUTOVALENTE SANO 30% AM AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD CRONICA COMPENSADA 36% AM FRAGIL 30% AM DEPENDIENTE O POSTRADO 4% MINSAL 2002

PREVENCION DEL DETERIORO PUNTO CRITICO DE INTERVENCION MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ

REHABILITACION Deficiencia INTEGRACION REHABILITACION Discapacidad Minusvalía

El elemento sobre el cual debemos enfocar la atención es la Por lo Tanto: El elemento sobre el cual debemos enfocar la atención es la FUNCIONALIDAD del paciente.

Historia de la geriatría En 1946 la Dra. Marjory Warren publicó en The Lancet: “Care of the chronic aged sick” Hace el primer llamado a hacerse cargo de los pacientes mayores descubriendo las particularidades de su tratamiento.

El foco de atención de la geriatría ha ido cambiando. ‘50 se inician las unidades de agudos. ‘60 Identificar y tratar los problemas propios de los adultos mayores.

Setentas: como evaluar la funcionalidad.

Ochentas: Demostración de la importancia de la VGI. Primeras intervenciones en subagudos frágiles.

‘90: - Evaluación de la FRAGILIDAD. - MBE Costo-efectividad de las intervenciones. - Aumento de la curva de envejecimiento.

Modelo logístico: Ponderación de variables según método Wald en % VD: deterioro funcional moderado – grave (nivel 1 o 2) Katz Estudio Toledo: Corte transversal 1994

* * * P < 0,05 Tiempo hasta hospitalización (meses) Estudio Toledo Hospitalización ajustada por edad nivel educativo, sexo, deterioro cognitivo y comorbilidad * P < 0,05 * * Tiempo hasta hospitalización (meses) Estudio Toledo

Caso Clínico Usted recibe en urgencia a un paciente comprometido de conciencia, derivado desde una posta rural. El auxiliar de la ambulancia trae una epicrisis que se le encontró en su casa con los siguientes datos:

Caso Clínico 1 Paciente de 82 años, agricultor, viudo, vive en su casa en el campo, cerca de Hueñalihuén (IX región). Portador de Diabetes de larga data con polineuropatía, retinopatía y nefropatía. Se describe como autovalente en ABVD y requiere ayuda en desplazamientos interurbanos. En hospitalización reciente en Temuco, se diagnosticó Sd. De Vogt-Koyanagi-Harada y se le indicaron corticoides en dosis altas.

Caso Clínico 1 Debido a empeoramiento de su diabetes fue dado de alta con insulina lenta 34U matinal y 22U precena + refuerzos 7-13-19 con IC según HGT con un esquema. En tto con: Enalapril 10 mg c/12, Prednisona 30mg matinal y10 en la tarde, Furosemida 40 mg ½ antes de almuerzo, Propranolol 10 mg c/8hrs, Omeprazol 20 mg dia y Alprazolam 0.5 mg. en la noche. Con indicación de control en un mes con exámenes. Usted pesquisa al ingreso HGT de 46 pese a que viene con SG 5%. Con una ampolla de Glucosa al 30% y SG 10% el paciente se recupera ad integrum.

Caso Clínico 1 Una vez recuperado usted le pide que firme el consentimiento informado de su hospitalización y el paciente le dice: “Yo siempre pongo la huella digital, no más doctor”. El resto de los parámetros de laboratorio no difieren de los del alta previa, el TAC cerebral muestra infartos de la microvasculatura y tras 2 días de suero mantiene glicemias normales.

Lecciones Se debe conocer al paciente: Vive solo, probablemente analfabeto, con esquema terapéutico complejo, cambios recientes de terapia. Los betabloq pueden enmascarar una hipoglicemia. Necesidad de control precoz. A veces hacemos diagnósticos compeljísimos y fallamos en lo que “parece” sencillo.

Cuidados Intrahospitalarios Entorno agresivo para el AM. Problemas del AM infradiagnosticados: 40% depresión, 20% de estos son diagnosticados y un tercio tratados. (Beck, Clin Geriat Med 1998) Demencia subdiagnóstico de un 30%. Malnutrición hasta 40% (¿cuántos están suplementados?) El doble de problemas iatrogénicos que jóvenes. Deterioro funcional al alta 30% de los AM (Sager 1996, Gutiérrez 2000, Alarcón 2001)

Cuidados Intrahospitalarios Equipos Consultores multidisciplinarios (Inpatient Geriatric Consultation Service) A mediados de los ’80 se iniciaron las evaluaciones de efectividad de estos equipos. Multidisciplinarios con base en Médico, Enfermera, Kinesiólogo y Trabajador Social. Funcionan llamados por interconsultas, no son tratantes directos, dejan recomendaciones, el seguimiento depende del tratante..

Cuidados Intrahospitalarios Equipos Consultores multidisciplinarios (Inpatient Geriatric Consultation Service) El metaanálisis de Stuck, 1993, n=1625 revela que la mortalidad a 6 meses era significativamente menor, pero no a 12 meses. Mejoraba función cognitiva a 6 meses, pero no había mejoría en tasa de rehospitalizaciones, deterioro funcional ni en institucionalización. El ECR de Reuben, 1995, n= 2353 mostró ausencia de beneficios en todos los puntos antes evaluados. Sólo mejoría en satisfacción de pacientes y familiares.

Cuidados Intrahospitalarios Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units) Landefeld, 1995, NEJM. Unidad de 14 camas que recibía mayores de 70 años. Reducción de deterioro funcional al alta, institucionalización, depresión, y estancia media. Sin diferencias en mortalidad ni deterioro funcional a los 3 meses. Costos no mayores que atención tradicional. Desde el ingreso definir metas con paciente y familia. NEJM 2002;346:1061 VGI: detección de problemas Tratamiento en función de las metas Prevención (inmovilismo, desnutrición y delirium) Planificar alta desde el 1 día

Cuidados Intrahospitalarios Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units) Barrick 1999 . Reducción de estancia media, de mortalidad y rehospitalización a 6 y 12 meses. Saltvedt 2004. Reducción de institucionalización y aumenta significativamente la posibilidad de vivir solo en casa.

Cuidados Intrahospitalarios Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units) Reducción de deterioro funcional y mayor probabilidad de vivir solo en su casa.

Cuidados Intrahospitalarios Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units) Mayores temores: Dependencia, soledad y pobreza.

Cuidados Intrahospitalarios Hospital de la Ribera, Valencia. ¿Cómo organizar la atención geriátrica de todo un Hospital? Cobertura: Un equipo de 6 geriatras evalúan a todos los mayores de 70 años del Hospital. Aproximadamente 15 por cada uno. Potencia en la intervención: Las indicaciones son puestas en conjunto y el geriatra puede hacer cambios sin consultar. Es el tratante y sin su acuerdo no se puede dar el alta. Selección: El geriatra decide a quien sigue o no sigue viendo en el hospital.

Modelos Manejo conjunto desde primeras 24 hrs. Evaluación de todo el proceso Se coordina alta en conjunto, se maneja osteoporosis y se hace seguimiento por geriatra en forma ambulatoria.

No hubo diferencias en parámetros de laboratorio como creatinina o hematocrito.

Estadía hospitalaria.

Complicaciones

Indicación de calcio y Vit D Un 100% del grupo prospectivo fue dado de alta con indicación de calcio y vitamina D v/s un 5% del grupo histórico. A un año de seguimiento 82.5% seguían usando calcio+vit D en el grupo prospectivo v/s un 3% del grupo retrospectivo. 100% en ambos grupos recibieron tromboprofilaxis.

Indicación de Bifosfonatos En el seguimiento a un año se pesquisó que un 40% del grupo intervención usaba bifosfonatos regularmente v/s un 1% del grupo histórico.

Fractura de cadera

Fractura de cadera

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios Unidades de Recuperación Funcional o Mediana Estancia. El deterioro funcional hospitalario debe ser prevenido y tratado. Dejar de tratarlo significa un aumento de las necesidades sociales y los costos, además de las alteraciones de calidad de vida del paciente. Dos trabajos pioneros en 1984 y 1990 Rubenstein y Applegate con resultados evidentes en reducción de mortalidad y discapacidad a corto y mediano plazo.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios Unidades de Recuperación Funcional o Mediana Estancia. Dos metaanálisis Stuck 1993 y Evans 1995: Reducción de maortalidad a 6 meses OR 0,65 Vivir en Domicilio a los 6 y 12 meses OR 1,8 y 1,68. Mejor situación funcional a los 6 y 12 meses OR 1,63 y 1,72. Mejor función cognitiva OR 2,0.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios Unidades de Stroke 1997 metaanálisis BMJ mostró mejoría en mortalidad, deterioro funcional e institucionalización. La presencia de geriatras demuestra mejores resultados en lo funcional. Requiere especialización de profesionales, educación a la familia y énfasis en rehabilitación.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios Unidades de Stroke 1997 metaanálisis BMJ mostró mejoría en mortalidad, deterioro funcional e institucionalización. La presencia de geriatras demuestra mejores resultados en lo funcional. Requiere especialización de profesionales, educación a la familia y énfasis en rehabilitación.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios Unidades Ortogeriátricas Cameron 1999 y 2000 revisión sistemática. Mejoría funcional, Menor tasa de reingresos y menor institucionalización. Resultados más evidentes en más frágiles. Menos costos gracias a menor tasa de complicaciones.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios

y cuidados continuos de pacientes traumatológicos Geriatría de Enlace y cuidados continuos de pacientes traumatológicos Cuidados continuos del paciente mayor en otras especialidades. Dos geriatras contratados para enlace en el hospital Virgen de la Salud. Evalúan pacientes vía interconsulta en neurología y cirugía vascular. Su labor principal es evaluar a TODOS los mayores de 70 años en traumatología

Se crea en 1987 una unidad de Mediana Estancia (UME) la cual corresponde a 20 camas. Los pacientes son derivados para rehabilitación de patologías médicas y quirúrgicas con la posibilidad de tratar y estudiar enfermedades que requieran pocos cuidados médicos y de enfermería.

Fase inicial deficiente (1988-1993). 1988-1989: Los pacientes ingresados en UME son derivados a criterios del traumatólogo. Nula selección. 1990-1992: Se valoraban una vez a la semana las IC de traumatología. Mala selección. Resultados: Pacientes deficientemente seleccionados. Sin criterios de recuperación funcional. Sólo se valoraban los que solicitaban los traumas. Desmotivación del personal, etc.

Braithwaite JAGS 2003: Costo de fractura de cadera en > 80 años aproximadamente 81.000 dólares en dos años. El 65% de los gastos se producen después de 6 meses desde el momento de la fractura. Quienes tenían al alta algún déficit funcional gastaban 104.400 dólares en los 2 años, quienes se van sin déficit 4200 dólares.

Evaluación en primeras 24 horas por médico, enfermera y T.O. Rehabilitación inicio 24 a 48 hrs. 12 a 15 sesiones de kinesiterapia y 10 a 12 sesiones de T.O entre las 8:00 y 13:00. Paseos en la tarde aplicando lo aprendido y desarrollado en gimnasio. Sesiones diarias entre médicos y enfermeras para revisar indicaciones y planes. Sesión semanal interdisciplinaria con KNT, enfermería, T.O., Médicos y T. Social.

Intervenciones del geriatra que han demostrado utilidad en paciente traumatológico: VGI. Corrección de volemia, anemia y ELP. Acordar el momento de la intervención antes de 48 horas y no de urgencia. Manejo de dolor y efectos secundarios de analgésicos. Prevención tromboembólica. Prevención de delirium. Prevención de escaras.

En Toledo actualmente: 75% de los pacientes son operados antes de 48 hrs. El geriatra es el responsable clínico del paciente y su alta. El postoperatorio es seguido estrechamente y se decide derivación a Unidad de Recuperación Funcional, domicilio o residencia, según decisión del geriatra. Reducción de mortalidad de 5,6% a 3,1%. Reducción de estancia media de 10,2 a 6,2 días. En lo funcional los pacientes que vuelven a su estado previo a la fractura aumentaron de un 21 a un 58%. En 4 años de este modelo.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios Hospital de Día. Nivel asistencial que proporciona valoración multidisciplinaria y tratamiento integral en regimen diurno con énfasis en recuperación funcional. Su ubicación intrahospitalaria permite beneficiarse de las prestaciones del hospital en cuanto a exámenes, procedimientos y rehabilitación.

Cuidados Intrahospitalarios Cuidados Continuados Intrahospitalarios En Metaanálisis de Forster 1999 con costos semejantes pero algo mayores que atención tradicional se reduce la discapacidad a corto y largo plazo, asi como la institucionalización. Se critica al metaanálisis la heterogenicidad de trabajos y la recopilación de los mismos en 30 años, con los evidentes cambios en la medicina durante un período tan prolongado.

Cuidados Extrahospitalarios Cuidados Postalta Hospitalaria Estrategia para asegurar cuidados al alta con continuidad de terapia y rehabilitación. Visita precoz (48-72 hrs) y seguimiento durante 1 a 3 meses con control semanal, quincenal o a demanda. Se demostró que se reducen las hospitalizaciones y mejora la tasa de institucionalización. Por vía telefónica y cartas no hay demostración de utilidad.

Cuidados Extrahospitalarios Valoración preventiva Domiciliaria (Home Assessment service) El metaanálisis de Stuck de 1993 demostró reducción de mortalidad a 3 meses, mayor probabilidad de vivir en su casa, reducción de hospitalizaciones, pero sin repercusión en situación funcional o cognitiva. van Haastregt 2000 muestra en su metaanálisis que no hay beneficios con esta intervención a nivel general. En el subgrupo de mayores de 75 años, con riesgo de caída y dependencia en actividades instrumentales hay beneficio en cuanto a institucionalización y mejoría funcional, pero no en mortalidad. No reduce las visitas a Urgencia. Mc Cusrker 2006.

Unidad formada para la atención en domicilio de pacientes con alta reciente y problemas de desplazamiento, pacientes terminales, pacientes que requieren ayuda en su casa para cuidados geriátricos o médicos generales y que no se benefician de estancia hospitalaria. Mantención del paciente en su medio. Ayuda a Domicilio

Formada por un equipo multidisciplinario con reunión diaria de 1 hora donde se discuten los pacientes y situaciones complejas, se programa el trabajo del día y se coordinan las rutas. El equipo contempla asistente social, T.O., Kine, 2 enfermeras, una enfermera coordinadora, una psicóloga y tres médicos dos geriatras y un paliativista. En un radio de 35 Km. a la redonda de Toledo, se hace la visita por varios pueblos.

Han disminuido en un 35,5% las rehospitalizaciones. Han disminuido los gastos del Servicio de Geriatría. Genera una excelente descarga paulatina a Atención primaria. Altísimo nivel de satisfacción del paciente y su familia.

Patología Preclínica RESUMEN Población diana > 70 años Intervención Valoración preventiva domiciliaria Beneficio paciente Prevención deterioro funcional a 1-3 años < mortalidad? Beneficio sistema Eficiencia dudosa (mejor selección de frágiles?) RESUMEN Baztán JJ. Med Clin 2000; 115: 704- 717

Patología Aguda Población diana AM frágil hospitalizado Intervención Equipo de Interconsulta Unidad Geriátrica de Agudo Beneficio paciente < det. funcional (sólo traumatología) < det. funcional < institución Beneficio sistema < estancia < costo Baztán JJ. Med Clin 2000; 115: 704- 717

Patología Subaguda Población diana Deterioro funcional recuperable Intervención U. Recuperación Funcional Hospital de Día Geriátrico Beneficio paciente < det. funcional < institución < mortalidad Beneficio sistema < costo social < hospitalización Baztán JJ. Med Clin 2000; 115: 704- 717

Patología Crónica Inestable Población diana Frágil alto riesgo hospitalización Insuficiencia cardiaca Intervención Seguimiento 15 a 30 ds postalta hospitalario Beneficio paciente < mortalidad a los 6 y 18m en ICC Beneficio sistema < reingreso < costo < institución Baztán JJ. Med Clin 2000; 115: 704- 717

Patología Crónica Avanzada Población diana Discapacidad establecida Intervención Asistencia en domicilio Cuidados de larga estancia Beneficio paciente Satisfacción de paciente y familia Mejor calidad de vida Beneficio sistema Eficiencia no demostrada Baztán JJ. Med Clin 2000; 115: 704- 717