CATETER VENOSO CENTRAL Dr. Carlos Alberto Lescano Alva ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR II Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Médico Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins clesalvamip@yahoo.es

CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR MATERIAL NECESARIO: Ropa esteril (gorro, mascarilla, mandil manga larga, campo fenestrado y no fenestrado). Solución antiséptica para lavado de manos y para antisepsia de la piel del paciente (alcohol, solución yodada, clorhexidina) Equipo de tres piezas (tijera, pinza con uñas, porta-ajugas). Lidocaína al 2% sin epinefrina. Agujas de 18 y 21 gauge. Jeringa de 5 ó 10 ml. Jeringa de 20 ml con solución salina heparinizada (bañar la jeringa con heparina antes de cargar la solución salina al 9%). Guantes estériles. MATERIAL NECESARIO: Gasas estériles. Seda negra 2/0 ó 3/0 con aguja. Catéter Introductor con su dilatador. Trócar metálico 18g x 6,35 cm. Guía metálica 0,89mm x 45 cm. Bisturí descartable. Catéter Introductor con diámetro 1 a 1,5 French mayor al del CAP. Introductor de 8-8,5F x 10 cm. Dilatador de aprox. 17,5 cm. Funda para el CAP. Catéter de Arteria Pulmonar de 7 – 7,5 French para adultos y de 5 French para niños. Líneas y transductor de Presión. Cuatro llaves de doble vía.

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR COMPARACIÓN DE LOS ACCESOS PARA LA INSERCIÓN DEL CAP

USO DE CAMPOS ESTÉRILES UBICACIÓN DE REPAROS ANATÓMICOS INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR TÉCNICA ASÉPTICA USO DE CAMPOS ESTÉRILES UBICACIÓN DE REPAROS ANATÓMICOS

INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR

INYECCIÓN DE ANESTÉSICO INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR INYECCIÓN DE ANESTÉSICO

EXPLORANDO CON AGUJA FINA INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR EXPLORANDO CON AGUJA FINA

CANULANDO LA VENA CON EL TRÓCAR METÁLICO INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR CANULANDO LA VENA CON EL TRÓCAR METÁLICO

PASANDO LA GUÍA METÁLICA INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR PASANDO LA GUÍA METÁLICA

RETIRANDO EL TRÓCAR METÁLICO INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR RETIRANDO EL TRÓCAR METÁLICO

INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR CORTANDO LA PIEL PARA PASAR EL DILATADOR PASANDO EL DILATADOR-INTRODUCTOR SOBRE LA GUÍA

CANULANDO LA VENA CON EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR SOBRE LA GUÍA. INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR CANULANDO LA VENA CON EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR SOBRE LA GUÍA. INGRESAR EL DILATADOR-INTRODUCTOR SÓLO HASTA QUE SE PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR

RETIRANDO EL DILATADOR Y LA GUÍA METÁLICA PROBANDO EL RETORNO VENOSO INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR RETIRANDO EL DILATADOR Y LA GUÍA METÁLICA PROBANDO EL RETORNO VENOSO

EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR ABRIENDO EL CAP INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR ABRIENDO EL CAP

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR RETIRANDO LA FUNDA DEL BALÓN. PROBANDO EL BALÓN

COLOCANDO LAS LLAVES AL CAP. HEPARINIZANDO LOS LÚMENES DEL CAP INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR COLOCANDO LAS LLAVES AL CAP. HEPARINIZANDO LOS LÚMENES DEL CAP

COLOCANDO LAS FUNDA PROTECTORA AL CAP. INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR COLOCANDO LAS FUNDA PROTECTORA AL CAP.

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR UBICANDO EN LA POSICIÓN ADECUADA EL CAP CONECTANDO EL CAP AL SET DE MONITOREO EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURÍCULA DERECHA

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR SELECCIONANDO EN LA PANTALLA LA CURVA PARA ARTERIA PULMONAR REALIZANDO EL “CERADO” Para hacer el “cero” se debe cerrar hacia el paciente la llave que se encuentra entre éste y el transductor, es decir, cerrar hacia el paciente y abrir hacia el ambiente; luego se presiona el botón del “cerado” hasta que la línea en la pantalla y los valores queden en “cero”.

PROBANDO LA TRANSDUCCIÓN DE LA CURVA INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PROBANDO LA TRANSDUCCIÓN DE LA CURVA

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR INICIANDO LA INTRODUCCIÓN DEL CAP HASTA 15 cm (lado derecho) ó 20 cm (lado izquierdo) Y EL INFLADO DEL BALÓN EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURÍCULA DERECHA

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUÑAR. EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURÍCULA DERECHA

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUÑAR. EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURÍCULA DERECHA

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUÑAR. EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURÍCULA DERECHA

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUÑAR.

MIDIENDO LA PRESIÓN DE CUÑA CAPILAR PULMONAR. INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR MIDIENDO LA PRESIÓN DE CUÑA CAPILAR PULMONAR.

REALIZANDO LA MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR REALIZANDO LA MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO

GRABANDO EL GASTO CARDÍACO E INTERPRETANDO RESULTADOS INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR GRABANDO EL GASTO CARDÍACO E INTERPRETANDO RESULTADOS

CATETER VENOSO CENTRAL COMPLICACIONES DE SU USO Están presentes en más del 15% de los pacientes. Se reportan complicaciones mecánicas en 5 a 19% de los pacientes. Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes, y Complicaciones trombóticas en el 2 al 22% de los pacientes. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir con la Cateterización Venosa Central según el tiempo de aparición? INMEDIATAS: Sangrado. Punción arterial. Arritmias. Embolismo aéreo. Daño del ducto torácico en accesos VSC o VYI izquierdo. Malposición del CVC. Neumotórax o hemotórax. TARDIAS: Infección. Trombosis venosa, embolia pulmonar. Migración del CVC. Perforación miocárdica. Daño nervioso.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir según el acceso venoso central? Generales: Vasculares: Embolismo aéreo. Punción de la arteria adyacente. Taponamiento pericárdico. Embolo de catéter. Fístula arteriovenosa. Formación de trombo mural. Obstrucción de vena mayor. Hematoma local. Infecciosas: Sepsis. Celulitis local. Osteomielitis. Artritis séptica. Miscelanea: Disritmias. Anudamiento del catéter. Malposición del catéter. Accesos subclavio y yugular interno: Pulmonar: Neumotórax. Hemotórax. Hidrotórax. Quilotórax. Hemomediastino. Hidromediastino. Hematoma cervical y obstrucción traqueal. Perforación traqueal. Perforación del cuff endotraqueal. Neurológico: Daño del nervio frénico. Daño del plexo braquial. Infarto cerebral. Acceso Femoral: Intraabdominal: Perforación intestinal. Perforación de la vejiga. Absceso del Psoas.

McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

CATETER VENOSO CENTRAL INFECCIONES ASOCIADAS A SU USO “Segunda causa de Sepsis Nosocomial en la UCI”

¿Cuáles son las fuentes de infección de CVC? Colonización de la piel. La fuente más común. A través de un biofilm. Contaminación intraluminal o de la conexión del catéter. Cuando CVC tiene más de 2 semanas. Siembra hematógena del catéter. En pacientes muy graves o en tiempo prolongado. Contaminación del líquido de infusión. Raro, generalmente causa infecciones epidémicas. “La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonización e infección, y ésta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC”

Fuentes de infección:

¿Cuáles son los factores de riesgo para infección CVC? Tipo de catéter usado. El método de inserción. El sitio de inserción. El propósito de uso. El nivel de técnica aséptica usada. El cuidado del sitio de inserción. El número de manipulaciones. Factores específicos del huésped.

¿Qué factores de riesgo y factores protectores influyen en la infección relacionada al catéter? Duración incrementada de la cateterización. Máxima asepsia y barreras. Tipo y uso de dispositivos. Mayor riesgo con catéteres múltiple lumen(*). Uso de desinfectantes tópicos. Menor riesgo con clorhexidina. Localización de la inserción. Menor riesgo con la inserción subclavia. Dispositivos con cuff o sistemas implantados. Inserción de emergencia. Dispositivos dedicados a una función. Habilidad del operador. Materiales de cobertura. Número de manipulaciones. Dispositivos cubiertos con antisépticos o antibióticos Colonización de la piel o extremo proximal CVC. Equipo especializado. Huésped inmunocomprometido. (*)“El número de lúmenes no afecta directamente la tasa de complicaciones relacionadas al uso de catéteres”. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33. Extremos de edad. Infecciones sanguíneas no relacionadas.

¿Qué importancia tiene el tipo de CVC usado en la infección relacionada a dispositivo? “Los catéteres venosos centrales impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata parecen ser efectivos en reducir la incidencia tanto de la colonización como de infección sanguínea relacionada al catéter en pacientes con alto riesgo para infecciones relacionadas al catéter” Veenstra et al. (A meta-análisis). JAMA 1999; 281:261. “El uso de catéteres venosos centrales impregnados con minociclina y rifampicina está asociado con una menor frecuencia de infecciones en comparación con los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata” Darouiche et al. (Estudio multicéntrico). N Engl J Med 1999; 340:1. “El uso de catéteres venosos centrales tunelizados disminuye la frecuencia de infecciones relacionadas a catéter”

¿Cómo pueden ser clasificadas las infecciones relacionadas a catéter intravascular? INFECCIONES LOCALES: Colonización del catéter. Infección del catéter. Infección del sitio de inserción. Flebitis. Infección del puerto o reservorio. Infección del tunel. INFECCIONES SISTEMICAS: Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catéter. Tromboflebitis supurativa. Complicaciones distantes.

¿Cómo se definen las infecciones relacionadas al catéter venoso central? TIPOS SUBTIPOS CRITERIOS CRITERIOS GENERALES Contaminación Se aísla germen saprofita o no cumple los criterios de infección. Ausencia de signos locales o sistémicos de infección. Colonización o Infección por catéter >15 ufc de un segmento del catéter, o > 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptáculo del catéter. LOCALES Infección sitio inserción Secresión purulenta en sitio de inserción del catéter. Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de inserción pueden estar presentes. Flebitis Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada. No es infección. Es irritación. Puede haber una infección local asociada. Infección del reservorio Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio. Puede drenar espontáneamente pus o drenarse mediante punción-aspiración del tejido circundante o del reservorio mismo. Infección túnel Signos de eritema, dolor e induración de la piel suprayacente al tunel y que se extiende más de 2 cm del lugar de saliida. SISTEMICAS Bacteriemia o sepsis Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catéter como de al menos 2 cultivos periféricos. La defervescencia de un paciente después del retiro de un catéter se usa como evidencia de infección sistémica relacionada al catéter. Tromboflebitis supurada Infección del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensión e invasión de la vena canulada. Los pacientes están tóxicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar del retiro del catéter. Complicaciones distantes Endocarditis, abscesos metastásicos.

¿Qué hallazgos clínicos sugieren infección sistémica relacionada a catéter? Fiebre y/u otros signos de sepsis en un paciente que tiene un catéter intravascular por más de 48 horas, además de: Inflamación o secresión purulenta franca a partir del sitio de inserción, salida o reservorio. Ausencia de una fuente alternativa de infección o de una enfermedad subyacente que lo predisponga a la infección. Aislamiento de Estafilococo coagulasa negativo, especies de Corynebacterium u hongos (especialmente cándida, tricofitón, malassezia furfur, fusarium). Malfuncionamiento del catéter que resulta de un coágulo intraluminal. Signos de sepsis que empiezan abruptamente después de la infusión de líquidos o drogas intravenosas. Mejoría clínica rápida después del retiro del catéter. La ausencia de estos signos no excluye la posibilidad de infección asociada a catéter.

¿Con qué métodos se cuentan para el diagnóstico de infección asociada a CVC? Métodos que requieren retiro del CVC: Cultivos semicuantitativos de segmentos del catéter. Tinción directa de la superficie de la cánula. Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de segmentos del catéter (lavado, vórtice, sonicación). Métodos que no requieren retiro CVC: Tinción Gram y cultivo del exudado del sitio de inserción o salida del catéter. Cultivo de la piel que rodea el sitio de inserción o salida del catéter. Cultivos del receptáculo y lumen del catéter. Cultivos sanguíneos cuantitativos a través del catéter y de vena periférica.

¿Cuáles son los criterios microbiológicos para el diagnóstico de infección sistémica por CVC? Ufc/ml obtenidas a través del CVC 8 veces o más con respecto a ufc/ml obtenidas de vena periférica. Microorganismo aislado del sitio infectado de inserción del catéter igual al aislado de sangre venosa periférica.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos según el método cuantitativo: hemocultivo? Muestras: 10 ml de sangre obtenidos a través del catéter intravascular, y 10 ml de sangre obtenidos de un lugar distante a la canulación. Coloque las muestras en frascos de transporte. Criterios diagnósticos: Sepsis relacionada al catéter (a o b): > 100 ufc/ml en sangre del catéter. Ufc/ml en sangre de catéter > 10 x ufc/ml de sangre periférica. Sepsis no relacionada al catéter (a y b): < 100 ufc/ml en sangre del catéter. Ufc/ml en sangre de catéter < 10 x ufc/ml de sangre periférica. Rendimiento: Sensibilidad = 78%. Especificidad = 100%

¿Cuáles son los criterios diagnósticos según el método semicuantitativo: Cultivo de punta de catéter? Muestra: Punta del catéter vascular (5 cm distales) en tubo estéril, y Set para hemocultivo de lugar distante a inserción. Criterios diagnósticos: Infección relacionada a catéter: > 15 ufc de la punta del catéter y ningún organismo en el hemocultivo. Sepsis relacionada a catéter: el mismo organismo en el hemocultivo. Sepsis no relacionada a catéter: < 15 ufc de la punta del catéter y Rendimiento: Sensibilidad = 36% Especificidad = 100%

¿Cuál es el perfil microbiológico de la infección relacionada a CVC? Cocos Gram Positivos Bacilos Gram Positivos Bacilos Gram negativos Hongos Estafilococo coagulasa negativo (27%) Corynebacterium sp. (*) K. Pneumoniae (11%/2) Candida sp. (17%) Estafilococo dorado (26%) Enterobacter sp (11%/2) Malazezia furfur (*) Enterococo (5%) E. Coli (*) (*) En total: 8% Pseudomona sp (3%) Acinetobacter sp (*) Serratia sp (5%) “Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa dan señal de posibilidad de contaminación de los líquidos de infusión”

ENFOQUE DEL MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CVC INFECCIONES SISTEMICAS O DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CVC

¿Cómo se realiza la terapia empírica de las infecciones sistémicas relacionadas a CVC? Se debe basar en: El conocimiento de la flora indígena del paciente. La resistencia antibiótica de los gérmenes comúnmente aislados en el ambiente del paciente. Usar: Vancomicina 500 mg a razón de 15 mg/kg EV c/12h si la función renal es normal. Asocie Gentamicina o Tobramicina a razón de 2 mg/kg en bolo, seguido de 1 mg/kg EV c/8h. En paciente con función renal en deterioro se puede usar como alternativa a los aminoglucósidos el Aztreonam o la Ciprofloxacina. Los carbapenems (Imipenem o Meropenem) se deben usar en pacientes colonizados por gérmenes gramnegativos multiresistentes. En ausencia de signos clínicos de infección, no se requiere tratamiento antibiótico si sólo se aisla gérmen del catéter o de sangre obtenida a través del catéter, cuando los hemocultivos periféricos son negativos.

Terapia antimicrobiana empírica: ¿Cuáles son las indicaciones y regímenes a usar? CONDICION ANTIBIOTICOS (DOSIS) Sólo fiebre Ninguno Pus en el sitio de inserción del catéter Vancomicina 1 g EV c/12 horas Válvula protésica Vancomicina y gentamicina (1 mg/kg EV c/8horas) Neutropenia (<500/mm3) Vancomicina, gentamicina, y ceftazidima (2g EV c/8 horas) Fiebre por 7 días a pesar de antibióticos empíricos, más cualquiera de los siguientes: Candiduria (sobre todo sin sonda uretral) Endoftalmitis fúngica Corticoterapia prolongada Deterioro clínico Amfotericina B 0,5 mg/kg EV c/día. Dosis total de 5mg/kg Las dosis de las drogas son para función renal y hepática normal

McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

El riesgo de trombosis relacionada al catéter varía de acuerdo al sitio de inserción. En un ensayo, la trombosis relacionada al catéter ocurrió en el 21,5% de los pacientes con catéteres venosos femorales y en el 1,9% de los pacientes con catéteres venosos subclavios (p<0,001). McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

PRESION VENOSA CENTRAL MEDICION y RETO DE FLUIDOS SEGÚN PVC, PCWP Y VS

¿Cuáles son los fundamentos fisiológicos en el uso de la Presión Venosa Central? La PVC es la presión ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava intratorácica. La PVC en las grandes venas del tórax está dentro de aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presión auricular derecha. La PVC refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurícula derecha. La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes: La presión promueve el llenado del corazón durante la diástole. También es la presión retrógrada de la circulación sistémica que se opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneos periféricos al corazón.

¿Qué factores influyen en la lectura de la PVC? La lectura de la PVC está determinada por una interacción compleja de: El volumen intravascular. La función auricular y ventricular derecha. El tono venomotor. La presión intratorácica.

¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la medición de la PVC? Insuficiencia circulatoria aguda. Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia de reemplazo de fluidos. Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado cardiovascular comprometido. Sospecha de taponamiento cardiaco. CONTRAINDICACIONES: Cuando otras intervenciones diagnósticas y terapéuticas tienen prioridad. Enfermedad cardiopulmonar preexistente.

¿Cómo se procede en la medición de PVC? Se coloca el nivel Cero a la altura de la intersección de la línea axilar media y el 4to espacio intercostal. Se instala al CVC una llave de triple vía de tal manera que los otros dos lumenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solución (figura de la izquierda). Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solución del frasco (figura de la derecha).

¿Cómo se procede en la medición de PVC? Por último, se procede a aperturar la llave de tal manera que la solución fluya desde la columna de agua hacia el cateter venoso central hasta el nivel donde la presión venosa central en cm de H20 se lo permita. Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiración.

¿Cuáles son los errores en la medición de la PVC? Falsas lecturas de Presión Venosa Central: Presión intratorácica incrementada: Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O, Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio, Tos y otras maniobras de valsalva. Punto de referencia errado. Malaposición del extremo del catéter. Bloqueo u obstrucción del cateter. Burbujas de aire en el circuito. Lecturas durante la fase errada de la ventilación. Lecturas por diferentes observadores. Vasopresores (probable, aún no demostrado).

¿Cómo se interpreta la Presión Venosa Central? El consenso de la literatura establece las siguientes guías: PVC baja: < 6 cm de H2O. PVC normal: 6 a 12 cm de H2O. PVC alta: > 12 cm de H2O. Entre las 30 a 42 semanas de gestación la PVC es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no gestantes.

¿Cómo se interpreta la PVC? VALORES POSIBILIDADES BAJA < 6 cm de H2O Hipovolemia. Sepsis. Daños de la médula espinal. Otras formas de interrupción simpática. NORMAL 6 a 12 cm de H2O Paciente normovolémico con función cardíaca normal. Paciente hipovolémico con falla cardíaca. Paciente hipervolémico con corazón hiperdinámico. ALTA > 12 cm de H2O Paciente normovolémico con falla cardíaca. Paciente con función cardíaca normal pero hipervolémico. Paciente hipovolémico con severa falla cardíaca. Taponamiento pericárdico. Pericarditis restrictiva. Estenosis pulmonar. Embolia pulmonar.

Paciente con signos de hipoperfusión y/o uso de drogas inotrópicas / vasopresoras para mantener normotensión arterial sin signos de edema pulmonar de cualquier naturaleza: PVC inicial: Volumen a Administrar: < 6 cmH2O 200 cc/10’ 6–12 cmH2O 100 cc/10‘ > 12 cmH2O 5O cc/1O‘ EFECTO TRAS EL RETO DE FLUIDOS  PVC < 2 cmH2O  PVC 2 a 5 cmH2O  PVC > 5 cmH2O Volver a realizar la medición de la PVC en 10’ ¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de perfusión?  PVC 2 a 5 cmH2O SI NO ¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de perfusión? COLOQUE UNA LÍNEA ARTERIAL E INICIE DROGAS VASOACTIVAS SI AÚN NO LAS ESTÁ USANDO (VEA FLUJOGRAMA GENERAL) SI YA ESTÁ USANDO DROGAS VASOACTIVAS, ENTONCES CONSIDERE USO DE CAP O DOPPLER ESOFÁGICO PARAR NO SI Volver a realizar RETO de FLUIDOS según nuevo nivel de PVC Volver a reevaluar al paciente en 30’ (perfusión, PA, PVC)

Optimización de líquidos Curva de la función cardiaca Volumen sistólico  0%  < 10%  > 10% Volumen telediastólico RETO DE FLUIDOS

Optimización de líquidos Monitorizar VS, POAP, + PA, FC, PVC, orina. INICIO Administrar 200 ml de líquido. Reevaluar al cabo de 10 mins. SÍ ¿Es la hipovolemia una posibilidad? ¿Aumentó VS >10%? SÍ NO NO ¿Sigue deteriorada la perfusión de órganos? Considerar tratamientos no líquidos (p.e. vasodilatador- es, inotrópicos) NO SÍ Protocolo básico de tratamiento con líquidos usando los efectos del tratamiento para guiar las intervenciones posteriores.