Coagulopatía por Warfarina: Epidemiología Efecto secundario mas grave en el tratamiento de pacientes con terapia de anticoagulantes orales (llamada AVK). En Suecia se usa comúnmente Warfarina que se estima será utilizada en aproximadamente 1,5 personas por cada 100 habitantes. 1,3% se verán afectados cada año por complicaciones hemorrágicas graves.

Indicaciones de terapia con Warfarina Las indicaciones mas comunes para el tratamiento con Warfarina en Suecia son: 50 – 60% fibrilación auricular. 20 – 25% tromboembolismo venoso (TEV). 10 – 15% de prótesis mecánica de válvula cardiaca. 5% en otros. El numero de pacientes tratados con Warfarina en Suecia aumenta de 5 – 10% al año. Una persona sana que no esta siendo tratada con Warfarina tiene un INR < 1.2. El intervalo terapéutico que se recomienda comúnmente: INR de 2,0-3,0.

Factores que aumentan el riesgo de sangrado

Alternativas de tratamiento para la reversión Interrumpir el tratamiento AVK. Vitamina K. Concentrado de Complejo de Protrombina (CCP). Plasma.

Características del Complejo Protombinico (OCTAPLEX)

Comparación en CCP (OCTAPLEX) y PFC

Reversión del efecto de la Warfarina en emergencia El sangrado mayor es definido por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) de la siguiente manera: Hemorragia fatal. Sangrado sintomático en un área critica u órgano, tales como sangrado intracraneal, sangrado intrarraquídeo, sangrado intraocular, sangrado del retro peritoneo, sangrado intra articular o pericardio o intramuscular con síndrome de compartimiento. El sangrado que provoca una caída de Hb de 2.0g/L o mas, o una transfusión de sangre de dos o mas unidades.

Objetivos de la reversión La reversión inmediata del efecto de la Warfarina se requiere en el caso de hemorragias graves en órganos vitales, así como en el caso de una cirugía de emergencia. Generalmente es necesario que el INR descienda por debajo de 1,5 para que la hemorragia pare. En las indicaciones suecas e internacionales se recomienda el uso de CCP como primera elección para el tratamiento de sangrado grave con terapia coadyuvante de vitamina K intravenosa.

Principio de tratamiento para la reversión del efecto AVK en caso de sangrado masivo y vitamina K

Algoritmo de tratamiento – objetivo: INR < 1.5

Coagulopatía y Hepatopatía

Coagulopatía por hepatopatía Generalidades: Las enfermedades hepáticas son frecuentemente asociadas con defectos funcionales: coagulación, plaquetas y fibrinólisis. Las severidad de estas coagulopatías se correlaciones con el grado de daño hepático. hay incremento del riesgo de sangrado peri operatorio incluido biopsia hepática. La tasa de sangrado: 0,7 a 1,5 %. El plasma fresco congelado (PFC) es menos efectivo que el concentrado de Complejo Protrombínico (CCP) en la corrección inmediata del defecto hemostático.

Generalidades: El efecto de la vitamina K es retardado por varias horas, impredecible y además limitado en pacientes con hepatopatía. El CCP contiene la mayoría de los factores de coagulación que están deficientes en una hepatopatía. Trombocitopenia asociada a enfermedad hepática grave: 33% de los casos de cirrosis. Es moderada 100.000 a 150.000.

Evaluación del paciente con hepatopatía y riesgo peri operatorio 1. Según clasificación de Child – Pugh: mortalidad. Child A: 2 – 5% Child B: 10% Child C: 50% 2. Exámenes auxiliares: Transaminasas Bilirrubinas Proteínas séricas totales y fraccionadas Hemograma completo – plaquetas TP - TTPA – Fibrinógeno – Tiempo de sangría, producto de degradación de fibrinógeno y dímero – D.

Tratamiento Corrección de los factores de coagulación: Una UI de CCP por kg de peso incrementa el valor de QUICK en 1%. Quick = TP promedio de laboratorio / por el TP del paciente por 100. Valor de Quick 100%: para operaciones con alto riesgo de sangrado y sangrado severo. Alternativas PFC: dosis de 15 – 20 ml/kg peso.

Recomendaciones de los intervalos de INR de algunas intervenciones

Corrección de la Trombocitopenia: Procedimientos invasivos: Transfundir un concentrado de plaquetas por aferesis o 5 unidades de plaquetas convencionales si el recuento plaquetario es < de 50.000. Cirugía mayor: Pre operatorio: Transfundir un concentrado de plaquetas por aféresis o 5 unidades de plaquetas convencionales si el recuento plaquetario es < de 50.000 en sala de operaciones. Si el fibrinógeno < de 150 mg/dl: transfundir crioprecipitado: 10 unidades de cualquier grupo sanguíneo. Post operatorio continuar transfundiendo plaquetas cada 24 horas por 1 – 3 días según evaluación clínica. Las plaquetas pueden ser de cualquier grupo sanguíneo.

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