Farmacología perioperatoria Dr. Carlos R. Camara Lemarroy R3MI crcamara83@hotmail.com

Puntos a tratar 1. Anticoagulantes y antiagregantes 2. Beta-bloqueadores 3. Plan de líquidos 4. Estatinas

Antiagregantes En un metaanálisis con 49, 000 pacientes, aumento el sangrado 1.5 veces, sin causar complicaciones secundarias, sin mayor severidad de sangrado, sin mayor necesidad de transfusión. Segun metaanálisis, en cirugía vascular, la ASA disminuye mortalidad, con una razon de momios de 0.8.

Antiagregantes La práctica de suspender antiagragantes 7-10 días previo a la cirugía debe de abandonarse. Se debe de valorar el riesgo:beneficio

Antiagregantes Riesgo alto de sangrado: Neurocirugía, hepática, oftalmológica, suspender ASA Si es urgente, mantener ASA Riesgo alto de trombosis: Mantener ASA No hay evidencia de reversibilidad En caso de ASA, se suspende 7 dias antes, para clopidrogrel y ticlopidina son 10 y 14 dias antes, respectivamente.

Anticoagulantes Estrategia similar: riesgo:beneficio Con anticoagulantes orales (Warfarina, acenocumarol (Sintrom®), rivaroxaban (Xarelto®) y dabigatran (Pradaxar®).), el riesgo de sangrado aumenta Si INR < 1.5, no se modifica el tratamiento (solo warfarina y acenocumarol) Bajo riesgo de sangrado y de trombosis: no se modifica Bajo riesgo de sangrado, alto de trombosis: Se suspende tx. 5 días antes, se inicia Heparina (cualquiera) 2 días después y hasta 12 horas antes del procedimiento. Se reinicia heparina 12 horas después y anticoagulante 2 días después En riesgo trombotico alto: se mantiene heparina hasta que INR este en rangos terapeuticos

Anticoagulantes Si el riesgo de sangrado es alto: usar heparina de bajo peso molecular Reversibilidad: Vit K (5mg), Prtoamina (1mg/100U), Plasma fresco congelado. La Heparina i.v en infusión se suspende 4 horas antes del procedimiento Rivaroxaban y dabigatran: (Concentrados protrombinicos, FVIII inhibitor bypassing activity, rFVIIIa)

Beta-Bloqueadores Es marcado su efecto cardioprotector en pacientes con alto riesgo cardiovascular (Lee>3, cirugía alto riesgo, cardiopatia isquemica) No se deben de suspender

Beta-Bloqueadores Importa la dosis, el tiempo, las metas 30 días a 1 semana previo Alcanzar 60-70 latidos por minuto Presión arterial sistolica >100 mmHg Cuidado con anemia Preferentemente cardioselectivos Dosis altas en tiempos cortos aumentan mortalidad Betabloqueo en el preoperatorio inmediato aumenta mortalidad total

Beta-Bloqueadores: Guías Actuales

Controversias Mortalidad total Mortalidad CV Eventos CV Stroke

Controversias “Los betabloqueadores disminuyen riesgo cardiovascular...con el costo mayor riesgo de mortalidad y stroke...las guías actuales parecen entusiastas en cuanto a resultados positivos sin consideración sobre otros órganos” “El uso de betabloqueadores en la reducción de eventos CV permanece incierto. La evidencia actual arroja dudas sobre las guías actuales” “Estudios actuales y meta-análisis muestran aumento en morbimortalidad o ningún beneficio pesar de cardioprotección”

Controversias Conflicto de interés Discrepancia entre guías americanas y europeas Heterogeneidad de estudios randomizados Interpretación de metaanálisis

Conclusion Debe reservarse el uso de betabloqueadores perioperatorios a pacientes de alto riesgo, sin evidencia de isquemia cerebral previa o enfermedad carotídea y sin contraindicaciones tradicionales para su uso (broncoespasmo, hipotensión, bradicardia o bloqueos AV)

Plan de líquidos El balance perioperatorio de líquidos impacta en el desenlace clínico. Aunque existen guías de manejo, la evidencia es cuestionable. El debate en la actualidad es en cuanto a la cantidad, no la composición del plan de líquidos. Hay varias clasificaciones: liberal, restrictivo, estándar. Estas no son claras. Hipovolemico, normovolemico, hipervolemico

Hipervolemia En meta-análisis de 80 estudios controlados, la conclusión fue evitar la sobrecarga de líquidos

Plan de líquidos racional No cargar pacientes euvolemicos (10-20cc/kg) No reemplazar agresivamente perdidas insensibles o a tercer espacio. No intentar dar “terapia” de líquidos, sino substituirlos. Substitución guiada por metas: variación en presión de pulso, gasto cardíaco, PVC, diuresis, presión arterial

Edema pulmonar Estancia Mortalidad

Estatinas

Conclusiones Los Anticoagulantes y antiagregantes no se deben de suspender indiscriminadamente. Se debe de valorar riesgo:beneficio. Los beta-bloqueadores tienen indicaciones precisas, y evidencia débil Los planes de líquidos deben de ser elegidos racionalmente. Las estatinas no deben de suspenderse en el periodo perioperatorio.