MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIÓN DR. PEDRO ARAUCO NAVA SERVICIO HEMATOLOGIA CLINICA - HBAAA.

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1 MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIÓN DR. PEDRO ARAUCO NAVA SERVICIO HEMATOLOGIA CLINICA - HBAAA

2 Inicio de dosis de AO Warfarina 5 – 10 mg para los dos a tres primeros dias en la mayoría de individuos (G 2B) Warfarina 5 – 10 mg para los dos a tres primeros dias en la mayoría de individuos (G 2B) Ancianos, malnutridos, ICC, enfermedad hepática iniciar dosis <= 5 mg (G2C) Ancianos, malnutridos, ICC, enfermedad hepática iniciar dosis <= 5 mg (G2C)

3 Monitoreo AO Iniciar monitoreo INR luego de 2 a 3 dosis (G2C) Iniciar monitoreo INR luego de 2 a 3 dosis (G2C) Para pacientes que reciben dosis habituales: no más de 4 semanas (G2C) Para pacientes que reciben dosis habituales: no más de 4 semanas (G2C)

4 El riesgo de sangrado durante la cirugía en el paciente anticoagulado por vía oral (warfarina o acenocumarol) depende de varios factores: El riesgo de sangrado durante la cirugía en el paciente anticoagulado por vía oral (warfarina o acenocumarol) depende de varios factores: 1) edad, 1) edad, 2) comorbilidades, 2) comorbilidades, 3) tipo de cirugía, 3) tipo de cirugía, 4) tipo de régimen anticoagulante e intensidad del mismo, 4) tipo de régimen anticoagulante e intensidad del mismo, 5) tiempo desde el inicio de la terapia anticoagulante, 5) tiempo desde el inicio de la terapia anticoagulante, 6) uso de drogas con acción cruzada u otros anticoagulantes y monitoreo 6) uso de drogas con acción cruzada u otros anticoagulantes y monitoreo

5 SUSPENSIÓN DEL ANTICOAGULANTE ORAL (ACO) Es diferente el rango internacional normatizado (INR) a a alcanzar (objetivo) en la tromboprofilaxis que en los pacientes con válvulas mecánicas u otra condición que requiera anticoagulante oral (ACO), dado que el INR prequirúrgico será cercano a 1,5 en el caso de la profilaxis y 2 en los otros Es diferente el rango internacional normatizado (INR) a a alcanzar (objetivo) en la tromboprofilaxis que en los pacientes con válvulas mecánicas u otra condición que requiera anticoagulante oral (ACO), dado que el INR prequirúrgico será cercano a 1,5 en el caso de la profilaxis y 2 en los otros

6 Una vez que el INR es menor a 2 la cirugía con intermedia o baja probabilidad de sangrado puede realizarse con relativa seguridad. Una vez que el INR es menor a 2 la cirugía con intermedia o baja probabilidad de sangrado puede realizarse con relativa seguridad. Es importante recordar que si el ACO fue suspendido 4 días antes de la cirugía y se reinstala inmediatamente después de ella, los niveles serán subterapeúticos po aproximadamente 2 días antes y después de la misma. Es importante recordar que si el ACO fue suspendido 4 días antes de la cirugía y se reinstala inmediatamente después de ella, los niveles serán subterapeúticos po aproximadamente 2 días antes y después de la misma.

7 El riesgo de trombosis al suspender el ACO puede incrementarse por un rebote de hipercoagulabilidad y el efecto protrombótico de la cirugía. El riesgo de trombosis al suspender el ACO puede incrementarse por un rebote de hipercoagulabilidad y el efecto protrombótico de la cirugía.

8 MANEJO DEL ANTICOAGULANTE ORAL Con un INR entre 2 y 3, el ACO debe suspenderse entre 3 y 4 días antes de la cirugía (habitualmente 3 días para el acenocumarol y 4 días para la warfarina) para llegar a la misma con un INR cercano a 1,5. Con un INR entre 2 y 3, el ACO debe suspenderse entre 3 y 4 días antes de la cirugía (habitualmente 3 días para el acenocumarol y 4 días para la warfarina) para llegar a la misma con un INR cercano a 1,5. Habitualmente este tiempo de suspensión es suficiente aún si el Habitualmente este tiempo de suspensión es suficiente aún si el INR era mayor a 3. INR era mayor a 3.

9 Al suspender, el riesgo global de tromboembolismo venoso recurrente con afección permanente es del 2%, y el fatal del 6%; en el caso del arterial los porcentajes son del 40 y 20% respectivamente particularmente en los pacientes con fibrilación auricular (FA) Al suspender, el riesgo global de tromboembolismo venoso recurrente con afección permanente es del 2%, y el fatal del 6%; en el caso del arterial los porcentajes son del 40 y 20% respectivamente particularmente en los pacientes con fibrilación auricular (FA)

10 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO : 1. La cirugía electiva debe ser evitada dentro del primer mes posterior al embolismo 1. La cirugía electiva debe ser evitada dentro del primer mes posterior al embolismo 2. Si debe realizarse, suspender ACO 3 o 4 días antes y comenzar con heparina intravenosa, con dosis ajustada a KPTT, hasta 6 horas antes de la cirugía, reiniciar ACO a las 12 hs post operatorias y mantenerla luego de la cirugía hasta alcanzar nuevamente INR mayor o igual 2. Si debe realizarse, suspender ACO 3 o 4 días antes y comenzar con heparina intravenosa, con dosis ajustada a KPTT, hasta 6 horas antes de la cirugía, reiniciar ACO a las 12 hs post operatorias y mantenerla luego de la cirugía hasta alcanzar nuevamente INR mayor o igual a 2, en dos determinaciones consecutivas. a 2, en dos determinaciones consecutivas.

11 3. Si el embolismo fue a menos de 15 días y la cirugía tiene altas chances de sangrado, considerar filtro transitorio de vena cava. 3. Si el embolismo fue a menos de 15 días y la cirugía tiene altas chances de sangrado, considerar filtro transitorio de vena cava. 4. Si estuvo recibiendo ACO por más de un mes pero menos de 3 meses, probablemente no requiera heparina prequirúrgica, excepto condición clínica activa que predisponga a la recurrencia del trombo. 4. Si estuvo recibiendo ACO por más de un mes pero menos de 3 meses, probablemente no requiera heparina prequirúrgica, excepto condición clínica activa que predisponga a la recurrencia del trombo.

12 Comenzar heparina endovenosa luego de la cirugía y mantener hasta alcanzar bajo ACO un INR mayor o igual a 2, o utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina 1 mg/kg) el día previo y 24 hs después de la cirugía. Comenzar heparina endovenosa luego de la cirugía y mantener hasta alcanzar bajo ACO un INR mayor o igual a 2, o utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina 1 mg/kg) el día previo y 24 hs después de la cirugía. El ACO puede reiniciarse en la tarde de la cirugía o al otro día. El ACO puede reiniciarse en la tarde de la cirugía o al otro día.

13 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA ACO EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CARDIOEMBOLIA 1. El riesgo de sangrado postquirúrgico es mayor, 1. El riesgo de sangrado postquirúrgico es mayor, pero no supera al riesgo ni las consecuencias de padecer un embolismo, por lo que debe mantenerse heparina pre y post quirúrgica, hasta llegar nuevamente a INR de 2. pero no supera al riesgo ni las consecuencias de padecer un embolismo, por lo que debe mantenerse heparina pre y post quirúrgica, hasta llegar nuevamente a INR de 2. Cuando la cirugía es ambulatoria, suspender el ACO 3 días antes, aplicar HBPM en la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea en la mañana del día posterior a la cirugía, continuando luego sólo con el ACO Cuando la cirugía es ambulatoria, suspender el ACO 3 días antes, aplicar HBPM en la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea en la mañana del día posterior a la cirugía, continuando luego sólo con el ACO

14 2. Cuando el embolismo es reciente (menos de 30 días) se recomienda posponer la cirugía, en caso contrario utilizar heparina postquirúrgica, sólo si la cirugía es poco sangrante. 2. Cuando el embolismo es reciente (menos de 30 días) se recomienda posponer la cirugía, en caso contrario utilizar heparina postquirúrgica, sólo si la cirugía es poco sangrante.

15 3. Si el paciente está con profilaxis contra el evento tromboembólico con ACO, se recomienda dosis profilácticas de HBPM subcutánea, pre y post quirúrgica, suspendiendo el ACO 3 o 4 días antes de la cirugía, incluso en procedimientos menores como la extracción dentaria 3. Si el paciente está con profilaxis contra el evento tromboembólico con ACO, se recomienda dosis profilácticas de HBPM subcutánea, pre y post quirúrgica, suspendiendo el ACO 3 o 4 días antes de la cirugía, incluso en procedimientos menores como la extracción dentaria

16 Para pacientes con FA que no tengan alto riesgo de embolia (que no sean mayores de 75 años ni tengan hipertensión arterial, diabetes, embolia previa, accidente cerebrovascular o trombo intracavitario), basta con la suspensión del ACO. Para pacientes con FA que no tengan alto riesgo de embolia (que no sean mayores de 75 años ni tengan hipertensión arterial, diabetes, embolia previa, accidente cerebrovascular o trombo intracavitario), basta con la suspensión del ACO. Debe reiniciarse ACO el día de la cirugía, por la tarde. Debe reiniciarse ACO el día de la cirugía, por la tarde.

17 4. En pacientes con FA de alto riesgo o válvulas protésicas, suspender ACO y comenzar heparina e.v hasta 6 hs antes de la cirugía, según KPTT, y recomenzar el ACO luego de la cirugía y mantener hasta 48 hs después de haber alcanzado el INR objetivo. 4. En pacientes con FA de alto riesgo o válvulas protésicas, suspender ACO y comenzar heparina e.v hasta 6 hs antes de la cirugía, según KPTT, y recomenzar el ACO luego de la cirugía y mantener hasta 48 hs después de haber alcanzado el INR objetivo. Si el paciente será ambulatorio, aplicar HBPM en la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea en la mañana del día posterior a la cirugía, continuando luego sólo con el ACO. Si el paciente será ambulatorio, aplicar HBPM en la mañana del día previo a la cirugía, reiniciar el ACO en la tarde del día de la cirugía y aplicar HBPM subcutánea en la mañana del día posterior a la cirugía, continuando luego sólo con el ACO.

18 Cuando se utiliza heparina sódica intravenosa, mantener siempre el KPTT entre 1,5 y 2,5 veces el valor del basal del laboratorio por lo que el Cuando se utiliza heparina sódica intravenosa, mantener siempre el KPTT entre 1,5 y 2,5 veces el valor del basal del laboratorio por lo que el rango bajo anticoagulación es de 51 a 84 segundos). rango bajo anticoagulación es de 51 a 84 segundos).

19 Manejo perioperatorio de los AAP Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de cirugia debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombotico o intermedio, siempre que sea posible. Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de cirugia debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombotico o intermedio, siempre que sea posible. Cuando la cirugia es mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgo trombotico, la recomendacion seria el mantenimiento del AAS y la retirada del clopidogrel. Cuando la cirugia es mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgo trombotico, la recomendacion seria el mantenimiento del AAS y la retirada del clopidogrel. Si el riesgo de desarrollo de complicaciones neurologicas o cardiovasculares es bajo o la prescripcion del AAP se ha realizado para ≪ prevencion primaria ≫, el AAP debe ser retirado (al menos 7 dias para AAS, 10 dias para clopidogrel y 14 dias para ticlopidina) Si el riesgo de desarrollo de complicaciones neurologicas o cardiovasculares es bajo o la prescripcion del AAP se ha realizado para ≪ prevencion primaria ≫, el AAP debe ser retirado (al menos 7 dias para AAS, 10 dias para clopidogrel y 14 dias para ticlopidina)

20 Cirugía electiva de moderado riesgo hemorrágico. En estos pacientes, si el riesgo trombotico es elevado, la cirugia debe ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento de AAS es necesario, y en el caso de que el paciente este tomando clopidogrel, este debera mantenerse o bien retirarlo entre 3 y 5 dias antes de la cirugia Cirugía electiva de moderado riesgo hemorrágico. En estos pacientes, si el riesgo trombotico es elevado, la cirugia debe ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento de AAS es necesario, y en el caso de que el paciente este tomando clopidogrel, este debera mantenerse o bien retirarlo entre 3 y 5 dias antes de la cirugia

21 En los pacientes en los que se considere un riesgo trombotico intermedio, el acuerdo es tambien similar: mantener AAS hasta el dia de la cirugia (si el AAP es otro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 dias antes de la cirugia) y administracion de la primera dosis del AAP en el postoperatorio no mas tarde de las 24 h posteriores a la cirugia si ello es En los pacientes en los que se considere un riesgo trombotico intermedio, el acuerdo es tambien similar: mantener AAS hasta el dia de la cirugia (si el AAP es otro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 dias antes de la cirugia) y administracion de la primera dosis del AAP en el postoperatorio no mas tarde de las 24 h posteriores a la cirugia si ello es posible porque la integridad hemostatica esta garantizada posible porque la integridad hemostatica esta garantizada

22 Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Aunque se recomienda retrasar la cirugia en el caso de riesgo trombotico alto o moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la cirugia. Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Aunque se recomienda retrasar la cirugia en el caso de riesgo trombotico alto o moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la cirugia. Si el paciente se encuentra en tratamiento con una tienopiridina, esta se puede reemplazar por AAS y mantener la administracion del mismo hasta la cirugia. Si el paciente se encuentra en tratamiento con una tienopiridina, esta se puede reemplazar por AAS y mantener la administracion del mismo hasta la cirugia.

23 En los casos en los que se recomiende una terapia dual por el riesgo trombotico elevado del paciente, se puede mantener AAS y retirar clopidogrel unos 5 dias antes de la cirugia. En los casos en los que se recomiende una terapia dual por el riesgo trombotico elevado del paciente, se puede mantener AAS y retirar clopidogrel unos 5 dias antes de la cirugia.

24 Cirugía urgente y AAP Tratamiento farmacológico. La administracion de desmopresina a 0,3 μg/kg por via intravenosa (i.v.) en 20- 30 min se ha empleado para la reduccion del sangrado en pacientes intervenidos de cirugia cardiaca y que se encuentran bajo los efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relacion beneficio/riesgo adecuada de esta practica y no se puede recomendar de forma rutinaria Tratamiento farmacológico. La administracion de desmopresina a 0,3 μg/kg por via intravenosa (i.v.) en 20- 30 min se ha empleado para la reduccion del sangrado en pacientes intervenidos de cirugia cardiaca y que se encuentran bajo los efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relacion beneficio/riesgo adecuada de esta practica y no se puede recomendar de forma rutinaria

25 El empleo de factor VII recombinante es controvertido y ha sido incluido en algunos protocolos com administracion off label (fuera de indicacion) si existe hemorragia incoercible, pero su empleo no se puede recomendar de forma sistematica. El empleo de factor VII recombinante es controvertido y ha sido incluido en algunos protocolos com administracion off label (fuera de indicacion) si existe hemorragia incoercible, pero su empleo no se puede recomendar de forma sistematica.

26 Transfusión de plaquetas. La transfusion urgente de plaquetas se debe considerar como una medida terapeutica en los casos en que el paciente estuviera sangrando de forma activa ≪ en sabana ≫ durante la intervencion Transfusión de plaquetas. La transfusion urgente de plaquetas se debe considerar como una medida terapeutica en los casos en que el paciente estuviera sangrando de forma activa ≪ en sabana ≫ durante la intervencion

27 Riesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias antes de la cirugia e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en funcion del riesgo hemorragico de la cirugia); administrar HBPM profilactica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia. Riesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias antes de la cirugia e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en funcion del riesgo hemorragico de la cirugia); administrar HBPM profilactica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia.

28 Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias antes de la cirugia e iniciar la administracion de HBPM profilactica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con la HBPM profilactica en el postoperatorio, reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia. Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias antes de la cirugia e iniciar la administracion de HBPM profilactica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con la HBPM profilactica en el postoperatorio, reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia.

29 Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias antes de la cirugia e iniciar la administracion de HBPM a dosis terapeuticas (ultima dosis 24 h antes de la cirugia) o HNF a dosis de 800- 1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes de la cirugia). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5 veces el valor normal; continuar con la HBPM terapeutica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la cirugia), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 dias antes de la cirugia e iniciar la administracion de HBPM a dosis terapeuticas (ultima dosis 24 h antes de la cirugia) o HNF a dosis de 800- 1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes de la cirugia). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5 veces el valor normal; continuar con la HBPM terapeutica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la cirugia), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugia

30 Manejo INR no terapeútico INR < 5,0 : si sangrado no significativo disminuir dosis o retirar, monitorizar INR y reiniciar con rangos terapeúticos (G2C) INR < 5,0 : si sangrado no significativo disminuir dosis o retirar, monitorizar INR y reiniciar con rangos terapeúticos (G2C) INR >= 5,0 y = 5,0 y <9,0 y sangrado no significativo: suspender una o dos dosis y reiniciar con dosis bajas si INR en RgTx. Add Vit. K (1 a 2,5 mg VO) en pctes con riesgo incrementado sangrado

31 Si se requiere revertir rapidamente: vit K (<= 5 mg oral) que ocurre en 24 hrs, si INR aun alto adiconar 1 a 2 mg VO vit K (G2C) Si se requiere revertir rapidamente: vit K (<= 5 mg oral) que ocurre en 24 hrs, si INR aun alto adiconar 1 a 2 mg VO vit K (G2C) INR >= 9 sin sangrado significativo: suspender AO y add vit K (5 a 10 mg VO) INR puede reducir en 24 a 48 hrs, reiniciar AO con dosis bajos si hay RgTX (G2C) INR >= 9 sin sangrado significativo: suspender AO y add vit K (5 a 10 mg VO) INR puede reducir en 24 a 48 hrs, reiniciar AO con dosis bajos si hay RgTX (G2C) Pactes con sangrado importante e INR elevado, suspender AO, add Vit K (10 mg EV) suplementado con PFC, o F VIIa recombinante (G1C) Pactes con sangrado importante e INR elevado, suspender AO, add Vit K (10 mg EV) suplementado con PFC, o F VIIa recombinante (G1C)

32 Si se requiere revertir rapidamente AO por procedimiento quirurgico muy urgente: administrar complejo protrombinico (20 – 40 U/ kg) o transfundir PFC 15 ml/kg previo a la cirugia Si se requiere revertir rapidamente AO por procedimiento quirurgico muy urgente: administrar complejo protrombinico (20 – 40 U/ kg) o transfundir PFC 15 ml/kg previo a la cirugia

33 Manejo cuando se requiere procedimientos invasivos Bajo riesgo tromboembolismo: suspender AO 4 días antes de cirugía, en post operatorio iniciar dosis bajas HNF o HBPM y warfarina. Se usa preqx dosis bajas HNF o HBPM (G2C) Bajo riesgo tromboembolismo: suspender AO 4 días antes de cirugía, en post operatorio iniciar dosis bajas HNF o HBPM y warfarina. Se usa preqx dosis bajas HNF o HBPM (G2C)

34 Alto riesgo TE, suspender Ao 4 dias antes de cirugía iniciar Tx con HNF dosis plenas o HBPM (G2C). Reiniciar HNF o HBPM dosis plenas post qx con AO Alto riesgo TE, suspender Ao 4 dias antes de cirugía iniciar Tx con HNF dosis plenas o HBPM (G2C). Reiniciar HNF o HBPM dosis plenas post qx con AO Bajo riesgo TE: continuar AO, disminuir dosis 4 o 5 dias antes qx (INR 1,3 a 1,5) Bajo riesgo TE: continuar AO, disminuir dosis 4 o 5 dias antes qx (INR 1,3 a 1,5)

35 Procedimientos dentales: control local (ac. Tranexamico o ac epsilon amino caproico) sin interrupcion de warfarina (G2B) Procedimientos dentales: control local (ac. Tranexamico o ac epsilon amino caproico) sin interrupcion de warfarina (G2B)

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