Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN Charo Quintana Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana 1

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA 2

Sobre la secreción y motilidad de las trompas 09/04/2017 MECANISMOS DE ACCIÓN Sobre el eje hipotalamo-hipofisario inhibiendo la secreción de gonadotropinas y, por tanto, la ovulación Sobre el moco cervical: espesamiento que dificulta el ascenso de espermatozoides Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la implantación Sobre la secreción y motilidad de las trompas 3

EFECTIVIDAD EFICACIA Uso perfecto Uso típico 09/04/2017 EFECTIVIDAD Uso típico EFICACIA Uso perfecto Tasa de embarazo 0.3 gestaciones por 100 mujeres que los utilicen durante un año 8 gestaciones 4

Tromboembolismo venoso Infarto agudo de miocardio 09/04/2017 EFECTOS SECUNDARIOS Tromboembolismo venoso Infarto agudo de miocardio Accidente cerebrovascular Mayor riesgo de cáncer de mama Mayor riesgo de cáncer de cérvix Mayor riesgo de colelitiasis 5

CONDICIÓN CATEGORÍAS OMS 09/04/2017 CONDICIÓN CATEGORÍAS OMS Categoría 1: No hay restricción para el uso del método anticonceptivo Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. Puede usarse pero se necesita seguimiento cuidadoso Categoría 3: Los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. Su uso requiere criterio clínico prudente y sólo puede usarse si otros métodos no son aceptables Categoría 4: El uso del método representa un riesgo de salud inadmisible 6

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO 5/100.000 en edad reproductiva 15/100.000 con levonorgestrel 25/100.000 con desogestrel o gestodeno 60/100.00 gestación Incremento del riesgo desde los 4 meses Disminuye con el tiempo de uso Desaparece a los tres meses de suspensión 7

Fumadoras < 35 años: categoría 2 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO No existe asociación significativa en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular Las usuarias de AHC fumadoras presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en especial infarto Fumadoras < 35 años: categoría 2 Fumadoras > 35 años: categoría 3 <15 cig/día y categoría 4 > 15 cig/día 8

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE ACV 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE ACV No existe aumento del riesgo en mujeres sanas que no fuman sea cual sea su edad Las usuarias con migraña tiene de 2 a 4 veces más riesgo de una ACV isquémico que las no usuarias con historia de migraña: categoría 3-4 en ≥ 35 años Las que además tienen aura presentan un riesgo superior de ACV: categoría 4 a cualquier edad 9

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS E HIPERLIPIDEMIA 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS E HIPERLIPIDEMIA Se considera categoría 2/3 dependiendo del tipo de hiperlipidemia, su gravedad y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular La familiar presenta un riesgo de 1/500 de patología coronaria y es categoría 3 La hiperlipidemia común es una categoría 2 No se recomiendan los estudios de lípidos de rutina 10

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Se mantiene la controversia El riesgo está asociado con el uso actual o reciente No aumenta con la duración de uso Retorna a la normalidad tras 10 años No está aumentado el riesgo en usuarias con antecedentes familiares 11

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Portadoras de mutaciones genéticas asociadas al cáncer de mama se consideran categoría 3 en la UKMECS 12

Estudios contradictorios 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE CÁNCER DE CÉRVIX Estudios contradictorios El riesgo relativo en mujeres con HPV aumentaba con la duración de uso ≥ 5 años Pueden utilizarse en neoplasia cervical intraepitelial y en cáncer diagnosticado a la espera de tratamiento 13

Pueden agravar enfermedades preexistentes 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y PATOLOGÍA DE LA VESICULA BILIAR Pueden causar un pequeño aumento en el riesgo de enfermedades de la vesícula biliar Pueden agravar enfermedades preexistentes Puede usarse en asintomáticas y tratadas con colecistectomía 14

CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA 09/04/2017 CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA Trombofilia y episodios de TEV Anticuerpos antifosfolipídicos Cirugía mayor e inmovilización prolongada Primeras 3 semanas postparto (riesgo de TVP disminuye a niveles basales a las 6 semanas) Migrañas con aura Diabetes con nefropatía, retinopatía o neuropatía Trastornos valvulares cardiacos complicados Otros factores de riesgo cardiovascular 15

CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA 09/04/2017 CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA Hepatitis aguda Adenoma hepatocelular Trastornos de la vesicula sintomáticos Uso de antiepilepticos inductores enzimáticos Uso de lamotrigina Uso de rifampicina y rifabutina Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir Los 6 primeros meses de lactancia 16

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN LA ADOLESCENCIA 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN LA ADOLESCENCIA Pueden indicarse desde la menarquía No se recomienda su uso antes de la menarquía No interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipofisario Dosis de 20 μg de etinilestradiol se asocian a una menor densidad mineral ósea 17

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MAYORES DE 40 AÑOS 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MAYORES DE 40 AÑOS Se ha eliminado el límite de edad en mujeres sin riesgo Proporcionan beneficios no contraceptivos Categoría 2: pueden usarse en general pero requieren un seguimiento cuidadoso 18

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30 Riesgo mayor de tromboembolismo venoso que obesas no usuarias No mayor riesgo de IAM o ACV que obesas no usuarias Limitada evidencia sobre seguridad y eficacia por exclusión de ensayos No son más propensas a aumentar de peso 19

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30 Hay alguna evidencia sobre disminución de eficacia sin conocer exactamente la magnitud del riesgo: 2-4 embarazos más Cirugía bariátrica puede interferir en la absorción La eficacia se mantiene alta, superior a métodos de barrera Los riesgos derivados del embarazo son elevados Categoría 2 20

Suspender la AHC mejora el control de la TA 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON HTA Entre las mujeres con HTA, las usuarias de AHC tienen mayor riesgo de ACV, IAM y enfermedad arterial periférica. Categoría 3, 4 Estos riesgos están también elevados en mujeres con antecedentes de HTA durante el embarazo, pero el riesgo absoluto es bajo. Categoría 2 Suspender la AHC mejora el control de la TA ósea 21

Disminuye los embarazos no deseados Disminuye los embarazos ectópicos 09/04/2017 EFECTOS BENEFICIOSOS Disminuye los embarazos no deseados Disminuye las IVE Disminuye los embarazos ectópicos 22

EFECTOS BENEFICIOSOS ADICIONALES 09/04/2017 EFECTOS BENEFICIOSOS ADICIONALES Alivia la dismenorrea Disminuye el sangrado menstrual Evita anemias ferropénicas Reduce los trastornos benignos de la mama Mejora el acné y el hirsutismo Protege de la EPI Reduce el riesgo de cáncer de ovario y endometrio 23

Riesgo de ITS (doble método) Determinación de TA y peso 09/04/2017 REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN Antecedentes familiares y personales. Preguntar acerca de migraña y factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, HTA, hiperlipidemia, trombofilia,TVE (familiares de primer grado antes de los 45 años UKMC) Riesgo de ITS (doble método) Determinación de TA y peso No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS 24

PRIMERA ELECCIÓN Financiada 30 μg de etinilestradiol 09/04/2017 PRIMERA ELECCIÓN Financiada 30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel 25

09/04/2017 20 μg de etinilestradiol 100 μg de levonorgestrel 26

CONSEJO PORMENORIZADO 09/04/2017 CONSEJO PORMENORIZADO Toma diaria durante 21/28 días Descanso de 7 días/Placebo Inicio primer día de la regla o en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días No antes de transcurridas tres semanas del parto ni antes de 6 meses en mujeres lactantes Inmediatamente después del aborto 27

09/04/2017 SI EFECTOS ADVERSOS Acné, aumento de peso, cefalea, mastalgia, hemorragia de disrupción cambiar a preparados con drospirenona 30 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona 20 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona 28

09/04/2017 SI ACNÉ O HIRSUTISMO Mantener hasta tres meses después de la remisión de los síntomas A continuación usar un preparado con drospirenona Financiada 35 μg etinilestradiol 2 mg acetato de ciproterona 29

ELIMINAR INTERVALO LIBRE DE PÍLDORAS 09/04/2017 ELIMINAR INTERVALO LIBRE DE PÍLDORAS 91 píldoras, 84 activas 30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel Si resulta conveniente Dismenorrea Migraña menstrual Síntomas cíclicos asociados a la menstruación 30

09/04/2017 OLVIDOS El riesgo de embarazo depende del nº de píldoras olvidadas y de qué píldoras se han olvidado Es superior cuando se olvidan dos o más al empezar o finalizar un envase (se suma al periodo libre de tratamiento) Una vez tomadas 7 píldoras consecutivas podrían olvidarse otras 7 sin riesgo (como en el periodo de descanso) 31

Si olvido de una píldora (o dos según OMS): 09/04/2017 OLVIDOS Si olvido de una píldora (o dos según OMS): Tomar cuanto antes la píldora olvidada (2 en el mismo día o al mismo tiempo) Seguir con el envase normalmente No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales 32

Si olvido de dos píldoras (tres según OMS): 09/04/2017 OLVIDOS Si olvido de dos píldoras (tres según OMS): Tomar cuanto antes una de las píldoras olvidadas Seguir con el envase normalmente Precauciones anticonceptivas los 7 días siguientes Si olvido en la primera semana: postcoital Si en la segunda semana: no riesgo Si en la tercera: comenzar un nuevo envase sin intervalo de descanso y desechar las píldoras placebo, si el preparado las contiene 33

09/04/2017 VÓMITOS En las dos horas siguientes: tomar otra píldora tan pronto como sea posible Si vómitos o diarrea durante más de 24 horas: seguir las recomendaciones frente al olvido de píldoras 34

ATENCIÓN A LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 09/04/2017 ATENCIÓN A LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina Rifampicina Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir 35

NO AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE LA AHCA 09/04/2017 NO AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE LA AHCA Antibióticos de amplio espectro Antifúngicos Antiparasitarios 36

PREOCUPACIONES COMUNES 09/04/2017 PREOCUPACIONES COMUNES Retorno inmediato de la fertilidad No es necesario esperar un tiempo para intentar un embarazo No es necesario hacer descansos Puede producirse sangrado disfuncional y amenorrea 37

VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 09/04/2017 VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE Efectividad similar a píldora La eficacia se ve influida por la correcta adhesión Potencialmente reducida en mujeres obesas Criterios de elegibilidad similares Posible > riesgo de TVP 38

VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 09/04/2017 VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 20 μg de etinilestradiol 150 μg de norelgestromina diariamente 600 μg de etinilestradiol 6 mg de norelgestromina, metabolito activo del Norgestimato 39

VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 09/04/2017 VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE Minimiza picos y valles de la vía oral No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales Menor eficacia si peso > 90 Kg Reacciones leves que disminuyen con el tiempo Menos del 2% discontinúan por esta razón 40

VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 09/04/2017 VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE Mayor frecuencia de spotting y hemorragia durante primeros meses Mayor frecuencia de tensión mamaria Prolonga periodo menstrual (1-2 días) que aparece un día más tarde que con píldora 41

VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE 09/04/2017 VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE El parche se aplica el primer día del ciclo y a continuación uno cada semana durante tres semanas Si en otro momento: método adicional 7 días Utilizar diferente localización 42

09/04/2017 OLVIDOS Retraso en 1º parche: colocar cuanto antes, método adicional 7 días, cambio del día de aplicación Retraso en 2º o 3º: ventana de dos días. Si > 48 horas método adicional, postcoital y cambio del día de aplicación Retraso en retirar 3º: retirar y no cambiar día de aplicación 43

< 24 horas: Recolocar o aplicar uno nuevo 09/04/2017 DESPEGAMIENTO < 24 horas: Recolocar o aplicar uno nuevo > 24 horas: Colocar un nuevo parche, método adicional y cambiar día de aplicación 44

VÍA VAGINAL: ANILLO 2,7 mg Etinilestradiol / 11,7 mg Etonogestrel 09/04/2017 VÍA VAGINAL: ANILLO 2,7 mg Etinilestradiol / 11,7 mg Etonogestrel 15 μg de Etinilestradiol y 0,12 mg Etonogestrel diariamente 45

VÍA VAGINAL: ANILLO Evita el primer paso hepático 09/04/2017 VÍA VAGINAL: ANILLO Evita el primer paso hepático Tasa de liberación constante No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales Bien tolerado Muy frecuente el aumento de flujo Puede provocar cierto olor desagradable 46

VÍA VAGINAL: ANILLO Se inserta en la vagina entre 1-5 día 09/04/2017 VÍA VAGINAL: ANILLO Se inserta en la vagina entre 1-5 día Método adicional 7días Debe permanecer 3 semanas Transcurrido ese tiempo se extrae y después de un periodo de descanso de una semana se inserta un nuevo anillo 47

EXTRACCIÓN / EXPULSIONES / OLVIDOS 09/04/2017 EXTRACCIÓN / EXPULSIONES / OLVIDOS No es necesario retirarlo durante el coito Si extracción o expulsión: Lavarlo con agua fría o tibia (no caliente) y recolocarlo Si > 3 horas, recolocarlo, utilizar método adicional 7 días Si se mantiene > de 3 semanas pero < de 4 retirarlo y colocar otro tras una semana Si > de 4 semanas, colocar otro y método adicional 7 días 48

SEGUIMIENTO AHC A los tres meses Control de TA ¿anual? 09/04/2017 SEGUIMIENTO AHC A los tres meses Control de TA ¿anual? A partir de los 40 años control de TA a los 6 meses y posteriormente anual Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método 49

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON SÓLO PROGESTÁGENOS 09/04/2017 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON SÓLO PROGESTÁGENOS Oral: Píldora de desogestrel Inyectable: Acetato de medroxiprogesterona 150 Implante de etonogestrel 50

PRINCIPAL INCONVENIENTE 09/04/2017 PRINCIPAL INCONVENIENTE Alteración del patrón de sangrado: Sangrado frecuente, infrecuente, irregular, prolongado (≥ 10 días), sangrado regular, amenorrea Es esencial un adecuado asesoramiento La cantidad de sangrado es inferior a la del ciclo normal 51

09/04/2017 ASESORAMIENTO Amenorrea: Indicador de anovulación y alta eficacia sin perjuicio para la salud Sangrado irregular: Mejora con el tiempo Sangrado inferior al que presentan las mujeres sin tratamiento No existe un tratamiento eficaz de los sangrados 52

Metabolito activo etonogestrel 09/04/2017 Financiada 75 μg de desogestrel Metabolito activo etonogestrel 53

Inhibición de la ovulación por supresión de la LH 09/04/2017 MECANISMOS DE ACCIÓN Inhibición de la ovulación por supresión de la LH Sobre el moco cervical: disminución de volumen, aumento de viscosidad, alteración estructura molecular Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la implantación 54

EFICACIA Uso perfecto EFECTIVIDAD Uso típico 09/04/2017 EFICACIA Uso perfecto EFECTIVIDAD Uso típico Tasa de embarazo 0.3 gestaciones por 100 mujeres que los utilicen durante un año 8 gestaciones 55

PÍLDORA DE PROGESTÁGENO 09/04/2017 PÍLDORA DE PROGESTÁGENO Eficacia comparable a AHC Indicada si contraindicación a estrógenos : migraña con aura, historia de TEV, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, lactancia a partir de las 6 semanas, trombofilia genética, diabetes con nefropatía, neuropatía o retinopatía, factores de riesgo cardiovascular, postparto (21 primeros días si no lacta) No interacción con lamotrigina No disminuye densidad mineral ósea Puede recomendarse por encima de los 50 años 56

PÍLDORA DE PROGESTÁGENO 09/04/2017 PÍLDORA DE PROGESTÁGENO Se ha aconsejado su uso en mujeres que con AHC presentan: Cambios de humor, depresión Disminución de la libido 57

PÍLDORA DE PROGESTÁGENO NO ELEGIBLE 09/04/2017 PÍLDORA DE PROGESTÁGENO NO ELEGIBLE Cáncer de mama Tumor hepático TVP y TEP actual Ac antifosfolipídicos Lactancia < 6 semanas 58

PÍLDORA DE PROGESTÁGENO NO ELEGIBLE 09/04/2017 PÍLDORA DE PROGESTÁGENO NO ELEGIBLE Inhibidores de la proteasa reforzados con Ritonavir Carbamacepina, fenitoina, primidona, barbituricos, topiramato, oxcarbacepina Rifampicina y rifabutina 59

Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4 09/04/2017 REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE POP Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4 Riesgo de ITS Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso del método No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS 60

Alteración del patrón de sangrado 09/04/2017 EFECTOS SECUNDARIOS Alteración del patrón de sangrado El 70% de las mujeres que presentan amenorrea en los 3 primeros meses, la seguirán teniendo y el 50% de las que presentan sangrado infrecuente o sangrado prolongado mantendrán este patrón al menos durante el primer año de uso 61

CONSEJO PORMENORIZADO 09/04/2017 CONSEJO PORMENORIZADO Toma diaria continua No se realizan descansos Inicio primer día de la regla o en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días Puede empezarse antes de transcurridas 3 semanas del parto Inmediatamente después de un aborto 62

Si < a 12 horas tomar la píldora olvidada 09/04/2017 OLVIDOS Si < a 12 horas tomar la píldora olvidada Si > a 12 horas tomar la píldora olvidada y utilizar otro método anticonceptivo durante 2 días (tiempo necesario para espesar el moco cervical) 63

No se necesitan visitas anuales 09/04/2017 SEGUIMIENTO POP A los tres meses No se necesitan visitas anuales Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método 64

ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS Financiada 150 mg de acetato medroxiprogesterona 65

ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS Inhibición de la ovulación por supresión de LH Crecimiento folicular mantiene niveles de estrógeno comparables a fase folicular temprana Alta eficacia 66

EFICACIA Uso perfecto EFECTIVIDAD Uso típico 09/04/2017 EFICACIA Uso perfecto EFECTIVIDAD Uso típico Tasa de embarazo 0.3 gestaciones por 100 mujeres que los utilicen durante un año 3 gestaciones 67

ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS Ampolla i. m. en los cinco primeros días que siguen a una regla Se repite la dosis cada 12 semanas “Periodo de gracia” 4 semanas OMS 2008 Si > 16 semanas protección adicional 7 días. Postcoital 68

Supresión prolongada de la ovulación tras su cese 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS Produce sangrado irregular y frecuente durante los 3 primeros meses en el 80% y al año amenorrea en el 50% de los casos Aumento de peso Supresión prolongada de la ovulación tras su cese 69

ELEGIBILIDAD MÉDICA SI 09/04/2017 ELEGIBILIDAD MÉDICA SI Migraña con aura Hepatitis aguda Cirugía con inmovilización Trombofilia genética Historia de TVE Lactancia a partir de las 6 semanas Epilepsia Uso de anticonvulsivos inductores enzimáticos Uso de rifampicina No interacción con lamotrigina 70

NO ELEGIBILIDAD MÉDICA SI 09/04/2017 NO ELEGIBILIDAD MÉDICA SI HTA ≥160 o diastólica ≥100 Diabetes con vasculopatía Primeras 6 semanas postparto Varios factores de riesgo cardiovascular 71

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO 09/04/2017 DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO DMPA reduce la DMO en las mujeres que han alcanzado su pico de masa ósea e impide su adquisición en adolescentes < 18años Tanto en adultas como en adolescentes después de dos años de uso se pierde un 5-7% Tras suspender, la DMO se incrementa salvo en las mujeres que han alcanzado la menopausia Se desconoce si ésta pérdida impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de masa ósea. 72

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO 09/04/2017 DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO No se recomienda ninguna restricción en el uso, ni en la duración de uso de DMPA a las mujeres entre 18 y 45 años De la menarquía a los 18 años y por encima de los 45, si otro método no es elegible, las ventajas de usar la DMPA generalmente superan a los riesgos El mantenimiento de este método debe ser reevaluado periódicamente en estas edades 73

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y PILDORA CON SÓLO PROGESTÁGENOS E IMPLANTES 09/04/2017 DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y PILDORA CON SÓLO PROGESTÁGENOS E IMPLANTES Los métodos anticonceptivos con sólo progestágenos : Píldora Implante de etonogestrel DIU con levonorgestrel No parecen tener efectos adversos sobre la DMO 74

REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE AMP 09/04/2017 REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE AMP Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4 Riesgo de ITS (doble método) Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso del método No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS 75

09/04/2017 SEGUIMIENTO AMP Ni la OMS ni la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare señalan ninguna recomendación sobre seguimiento 76

09/04/2017 IMPLANTES 77

EFICACIA Uso perfecto EFECTIVIDAD Uso típico 09/04/2017 EFICACIA Uso perfecto EFECTIVIDAD Uso típico Tasa de embarazo 0,05 gestaciones por 100 mujeres que los utilicen durante un año 0,05 gestaciones 78

IMPLANTES Duración 3 años Eficacia altísima 09/04/2017 IMPLANTES Duración 3 años Eficacia altísima Inhibición de la ovulación. Moco impenetrable 20% de usuarias tendrán amenorrea y 50% sangrado irregular No afectan la densidad mineral ósea Su eficacia disminuye por fármacos inductores enzimáticos (rifampicina y anticonvulsivos) No interacción con lamotrigina No hay evidencia de retraso en el retorno de la fertilidad ni de asociación con cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido 79

IMPLANTES ELEGIBLES Mutaciones trombogénicas Historia de TVE 09/04/2017 IMPLANTES ELEGIBLES Mutaciones trombogénicas Historia de TVE Cirugía con inmovilización Diabetes con retinopatía, nefropatía o neuropatía Factores de riesgo cardiovascular Lactancia a partir de las 6 semanas < 18 años no candidatas a AHC 80

Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4 09/04/2017 REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE IMPLANTES Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4 Riesgo de ITS (doble método) Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso del método No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS 81

IMPLANTE DE ETONORGESTREL 09/04/2017 IMPLANTE DE ETONORGESTREL Inserción 1º-5º día de la regla en la cara interna del brazo no dominante Inserción en otro momento del ciclo si existe razonable seguridad de ausencia de embarazo. En este caso se usará anticoncepción adicional durante 7 días 82

IMPLANTE DE ETONOGESTREL 09/04/2017 IMPLANTE DE ETONOGESTREL Puede insertarse inmediatamente tras el parto si no se lacta o aborto A las 6 semanas postparto si lactancia Duración de tres años Extracción y recambio a través de la misma incisión 83

Asesoramiento sobre cambios en el patrón de sangrado 09/04/2017 IMPLANTE DE ETONOGESTREL PREVIO A INSERCIÓN Asesoramiento sobre cambios en el patrón de sangrado No requiere seguimiento Importancia del recambio a los 3 años 84

No se requieren visitas rutinarias de seguimiento 09/04/2017 SEGUIMIENTO IMPLANTE No se requieren visitas rutinarias de seguimiento Recomendar acudir en caso de problemas o si desea cambiar de método 85

ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD 09/04/2017 ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD 86

Reduce el riesgo de embarazo al 1% 09/04/2017 LEVONORGESTREL 1,5 mg Progestágeno aprobado por la Agencia Española del Medicamento con la indicación de anticonceptivo de emergencia en las primeras 72 horas Reduce el riesgo de embarazo al 1% Seguridad confirmada en millones de mujeres, lo que ha permitido libre dispensación 87

LEVONORGESTREL /ACETATO DE ULIPRISTAL 09/04/2017 LEVONORGESTREL /ACETATO DE ULIPRISTAL Ulipristal no es más eficaz dentro de las 72 horas siguientes a CNP Ulipristal es una alternativa menos segura Levonorgestrel parece ser igualmente eficaz de las 72 a las 120 horas, por lo que puede utilizarse (Agencia del Medicamento Escocesa) indicando que este empleo no está autorizado No hay ensayos clínicos con ulipristal en menores de 18 años 88

INDICACIONES Relaciones coitales no protegidas 09/04/2017 INDICACIONES Relaciones coitales no protegidas Uso incorrecto de otros métodos Rotura de preservativo Olvido de píldora Uso de teratógenos Violación 89

Por cada 1000 tratamientos se evitan 53 embarazos 09/04/2017 EFICACIA Por cada 1000 tratamientos se evitan 53 embarazos 90

No existen contraindicaciones 09/04/2017 ¿CONTRAINDICACIONES? No existen contraindicaciones No usar si embarazo, pero su uso inadvertido no tiene consecuencias 91

ANAMNESIS 09/04/2017 Fecha de última regla y tipo menstrual, aunque está indicada independientemente del día del ciclo Horas transcurridas. Mantienen eficacia sustancial hasta transcurridas 120 horas Posibilidad de otros coitos no protegidos ¿Fármacos inductores enzimáticos? 92

Retraso de la ovulación 09/04/2017 MODO DE ACCIÓN Retraso de la ovulación 93

INFORMACIÓN No previene en todos los casos 09/04/2017 INFORMACIÓN No previene en todos los casos Sólo previene del coito reciente Puede provocar náuseas y vómitos, astenia, cefaleas, tensión mamaria y dolor abdominal Fecha variable de siguiente regla Asesoramiento sobre anticoncepción, ITS y sexo seguro 94

CONTRACEPCIÓN PERICOITAL CON LEVONORGESTREL ORAL 09/04/2017 CONTRACEPCIÓN PERICOITAL CON LEVONORGESTREL ORAL Revisión publicada en marzo 2011 en Obstetrics & Gynecology Seguro Moderadamente efectivo Se necesitan más estudios 95

DIU 09/04/2017 96

TIPOS DE DIU COBRE LEVONORGESTREL TCu 380 A: 10 años MIRENA: 5 AÑOS 09/04/2017 TIPOS DE DIU COBRE TCu 380 A: 10 años MULTILOAD 375: 5 años LEVONORGESTREL MIRENA: 5 AÑOS 97

09/04/2017 DIU DE COBRE TCu 380 A MULTILOAD 375 98

MODO DE ACCIÓN Fundamentalmente impide la fertilización 09/04/2017 MODO DE ACCIÓN Fundamentalmente impide la fertilización La reacción inflamatoria endometrial dificulta la implantación La acción sobre el moco cervical reduce la penetración de los espermatozoides ES EFECTIVO DESDE EL MOMENTO DE LA INSERCIÓN 99

Fallos en las mujeres más jóvenes 09/04/2017 EFICACIA Inferior a dos embarazos por cada 100 mujeres que los utilicen durante 5 años Tasa inferior en TCu 380 Fallos en las mujeres más jóvenes 100

Nuliparidad/ adolescentes Hipermenorrea , dismenorrea 09/04/2017 PREOCUPACIONES Infección pélvica Embarazo ectópico Nuliparidad/ adolescentes Fertilidad HIV y sida Hipermenorrea , dismenorrea 101

09/04/2017 INFECCIÓN PÉLVICA Historia sexual para identificar mujeres en riesgo de ITS Si riesgo: cultivos endocervicales de gonococo y clamydia Riesgo en las 3 semanas que siguen a la inserción menor del 1%, posteriormente como no usuarias 102

09/04/2017 INFECCIÓN PÉLVICA Antecedentes en ausencia de gérmenes patógenos no contraindican Puede colocarse si ITS distintas a gonococia y Clamydia Si se produce una EPI no es necesario extraer el DIU 103

09/04/2017 ECTÓPICO Riesgo inferior al de las mujeres que no usan contracepción: efecto preconceptivo 1/1000 mujeres con DIU durante 5 años Si embarazo con DIU: 1/ 20 frente a 1/50 en no usuarias NO ASOCIACIÓN ENTRE ECTÓPICO ANTERIOR, USO DE DIU, FERTILIDAD POSTERIOR Y RECURRENCIA 104

09/04/2017 ECTÓPICO Si se produce un embarazo intrauterino con DIU, éste debe ser extraído tanto si se decide continuar con el embarazo como si se opta por la interrupción 105

NULIPARIDAD <20 AÑOS Categoría 2 de la OMS 09/04/2017 NULIPARIDAD <20 AÑOS Categoría 2 de la OMS Las ventajas de usar el método generalmente superan los riesgos probados o teóricos (expulsión, ITS) El método puede ser usado pero puede requerir seguimiento estrecho Según ACOG método de primera línea EL USO DEL DIU POR SI MISMO NO AFECTA LA FERTILIDAD POSTERIOR 106

No hay restricción para el uso del método anticonceptivo 09/04/2017 NULIPARIDAD >20 AÑOS Categoría 1 de la OMS No hay restricción para el uso del método anticonceptivo EL USO DEL DIU POR SI MISMO NO AFECTA LA FERTILIDAD POSTERIOR 107

09/04/2017 FERTILIDAD El uso del DIU por si mismo no afecta la fertilidad posterior No asociación entre ectópico anterior, uso de DIU y fertilidad posterior La fertilidad retorna inmediatamente tras la extracción 108

HIPERMENORREA DISMENORREA 09/04/2017 HIPERMENORREA DISMENORREA El DIU de cobre incrementa el sangrado menstrual un 50%, así como la dismenorrea Categorías 2 Preferible el uso del DIU con levonorgestrel 109

VIH, SIDA Alto riesgo de HIV: Categoría 2 de la OMS 09/04/2017 VIH, SIDA Alto riesgo de HIV: Categoría 2 de la OMS HIV: Categoría 2 de la OMS Sida clínicamente bien y en tratamiento con ARV: Categoría 2 de la OMS SIEMPRE UTILIZAR PRESERVATIVO NO AUMENTA PROBABILIDAD DE CONTRAER O TRANSMITIR EL HIV 110

EFECTOS BENEFICIOSOS NO CONTRACEPTIVOS 09/04/2017 EFECTOS BENEFICIOSOS NO CONTRACEPTIVOS Protección frente al cáncer de cérvix (mitad de riesgo) Puede ser un factor protector frente al cáncer de endometrio 111

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Desde la menarquía a los 20 años Después de un aborto del segundo trimestre Anomalías anatómicas sin distorsión de la cavidad endometrial Antecedentes de EPI CATEGORÍA 2 112

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Entre las 48 horas y las 4 primeras semanas postparto (riesgo de perforación) Tromboembolismo venoso actual con tratamiento anticoagulante Iniciar el método en mujeres con cáncer de ovario Continuar el método en mujeres con tuberculosis pélvica CATEGORÍA 3 113

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Iniciar el método en mujeres con sangrado vaginal no filiado Enfermedad trofoblástica con HCG elevadas Iniciar el método en mujeres con cáncer cervical o cáncer endometrial Distorsión de la cavidad uterina por anomalías anatómicas o miomas Enfermedad pélvica inflamatoria Cervicitis purulenta Iniciar el método en mujeres con tuberculosis pélvica conocida CATEGORÍA 4 114

DERIVACIÓN PARA INSERCIÓN 09/04/2017 DERIVACIÓN PARA INSERCIÓN Interconsulta: Fax Citación telefónica Consejo contraceptivo Inserción Control en dos meses. Ecografia Informe a Primaria 115

09/04/2017 INSERCIÓN En cualquier momento del ciclo si hay razonable seguridad de que no está embarazada Tras un aborto puede insertarse inmediatamente Tras el parto en las primeras 48 horas o transcurridas 4 semanas 116

COMPLICACIONES Perforación 2/1000 Expulsión 5% en 5 años de uso 09/04/2017 COMPLICACIONES Perforación 2/1000 Expulsión 5% en 5 años de uso Riesgo de infección 3 semanas siguientes a colocación 50% doloroso No detección hilos guía 117

09/04/2017 EFECTOS ADVERSOS Incremento de duración y sangrado menstrual, que puede tratarse con AINEs o Ac. tranexámico Anemia, ferropenia Dismenorrea Sangrado prolongado los 3 primeros meses Leucorrea 118

USO DE TAMPONES O COPA MENSTRUAL 09/04/2017 USO DE TAMPONES O COPA MENSTRUAL 119

SEGUIMIENTO No son necesarias visitas rutinarias 09/04/2017 SEGUIMIENTO No son necesarias visitas rutinarias Autocontrol de hilos postregla (uso perfecto) Protección adicional si no se tactan Consulta si complicaciones Descartar embarazo si amenorrea Citologías según protocolo 120

09/04/2017 RETIRADA Si no deseo de embarazo, en los primeros días de la regla o tras siete días de uso de otro método de contracepción Si desea un embarazo puede retirarse en cualquier momento A partir de los 40 años aunque se haya superado el periodo autorizado de uso del DIU puede mantenerse con el consentimiento de la mujer hasta un año después de la URN (dos si tiene menos de 50 años) 121

09/04/2017 DIU MIRENA 122

MODO DE ACCIÓN Inhibe la proliferación del endometrio 09/04/2017 MODO DE ACCIÓN Inhibe la proliferación del endometrio Espesa el moco cervical Inhibición de la motilidad y función de los espermatozoides impidiendo la fecundación En el primer año de uso entre el 15-55% de los ciclos son anovulatorios, a continuación sólo el 15% Leve reacción de cuerpo extraño. Según algunas guías el mecanismo fundamental es la prevención de la implantación, aunque algunos estudios avalan que actúan previniendo la fertilización 123

1.1 embarazos por cada 100 mujeres que lo utilicen durante 7 años 09/04/2017 EFICACIA 1.1 embarazos por cada 100 mujeres que lo utilicen durante 7 años 124

Incremento de riesgo en las 3 semanas que siguen a la inserción 09/04/2017 INFECCIÓN PÉLVICA Incremento de riesgo en las 3 semanas que siguen a la inserción El riesgo en las mujeres que se exponen a ITS es inferior a las portadoras de DIU de Cu por espesamiento del moco 125

Riesgo inferior al de usuarias de DIU de Cu 09/04/2017 ECTÓPICO Riesgo inferior al de las mujeres que no usan contracepción: efecto preconceptivo Riesgo inferior al de usuarias de DIU de Cu Si embarazo con MIRENA: 1/2, frente 1/ 20 con DIU de Cu y 1/50 en no usuarias 126

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Sangrado menstrual excesivo Endometriosis Dismenorrea Anemia CATEGORÍA 1 127

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Mantener MIRENA tras aparición de isquemia miocardica o migraña con aura independientemente de la edad Historia de cáncer de mama sin recurrencia en los últimos 5 años Hepatitis activa Cirrosis descompensada Tumores hepáticos benignos o malignos CATEGORÍA 3 128

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Cáncer de mama actual   CATEGORÍA 4 129

BENEFICIOS ADICIONALES 09/04/2017 BENEFICIOS ADICIONALES Reducción de sangrado menstrual excesivo (trastornos coagulación, terapia anticoagulante) Amenorrea:20% al año, 50% a los dos años Alivio de dismenorrea Disminución de dolor pélvico y dismenorrea en endometriosis y retraso de recurrencia Tratamiento menorragias idiopáticas, hiperplasias y efecto protector en THS Disminución tamaño de miomas y menor frecuencia, así como del sangrado 130

INSERCIÓN Igual que DIU de Cobre 09/04/2017 INSERCIÓN Igual que DIU de Cobre Si se coloca después del día 7 del ciclo, debe utilizarse protección adicional durante 7 días 131

09/04/2017 EFECTOS ADVERSOS Al inicio del uso pueden aparecer efectos secundarios de tipo hormonal que suelen desaparecer a partir de los 3 meses (Estudio Multicéntrico Europeo) entre el 1-3% de las mujeres: Acné 3.5% Sensibilidad mamaria 3.1% Cefalea 2.8% Cambios del estado de ánimo 2.5% Náuseas 2.4% Edema 1.1% 132

09/04/2017 EFECTOS ADVERSOS Alopecia, exceso de secreción sebácea e hirsutismo son efectos androgénicos posibles e infrecuentes Prurito menor a 1/1000. Tiende a desaparecer con el uso. Cloasma menos de 1/10.000 Urticaria menos de 1/10.000 Puede producirse una intolerancia a las lentes de contacto 133

09/04/2017 EFECTOS ADVERSOS Quistes ováricos: en un 12% de las usuarias. En algunas ocasiones pueden dar lugar a molestias abdominales o dispareunia, pero en general son asintomáticos. En la mayoría de los casos ( 94%) desaparecen espontáneamente en dos o tres meses 134

09/04/2017 EFECTOS ADVERSOS Cambios en el patrón de sangrado menstrual. Durante los 2-3 primeros meses de uso se producen manchados, reglas prolongadas y hemorragias intermenstruales. Al sexto mes la mayoría de las mujeres presentan una reducción del volumen de pérdida sanguínea durante la menstruación, así como del número de días de duración 135

09/04/2017 DURACIÓN DE USO Entre 5 y 7 años. El cambio progresivo de un patrón de oligomenorrea a uno de reglas normales señala la necesidad de recambio Cuando el DIU se ha insertado a los 40 o más años puede mantenerse hasta la menopausia, dependiendo del control del sangrado menstrual. 136

09/04/2017 RETIRADA En mujeres amenorreicas puede considerarse la retirada del MIRENA a partir de los 50 años. Para diagnosticar la menopausia puede medirse el nivel de FSH: Mayor de 30 repetir pasadas al menos 6 semanas. Si persiste valor superior a 30 retirar el DIU transcurrido un año 137

ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA 09/04/2017 ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA 138

ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA 09/04/2017 ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA 139

09/04/2017 MÉTODOS DE BARRERA 140

09/04/2017 DOBLE PROTECCIÓN DOUBLE DUTCH 141

OBJETIVOS DE LA DOBLE PROTECCIÓN 09/04/2017 OBJETIVOS DE LA DOBLE PROTECCIÓN Protección frente a ITS Eficacia anticonceptiva de los AH Estimular la responsabilidad individual Mejorar la relación de pareja Mantener el contacto con los Servicios Sanitarios 142

PRESERVATIVOS Método contraceptivo de transición 09/04/2017 PRESERVATIVOS Método contraceptivo de transición Dificultad para integrarle plenamente como método de prevención de ITS 143

INCONVENIENTES Pérdida de espontaneidad Interrupción de la relación 09/04/2017 INCONVENIENTES Pérdida de espontaneidad Interrupción de la relación Disminución de la sensibilidad Vergüenza para proponerlo a la pareja Miedo a suscitar recelo Asociación con conductas no bien consideradas Dificultades para conseguirlo. Precio Falta de información Inexperiencia en su uso 144

09/04/2017 EFICACIA Tasa de embarazo 2-12 gestaciones por 100 mujeres que los utilicen durante un año 145

INSTRUCCIONES DE USO Establecimientos garantizados 09/04/2017 Establecimientos garantizados Conservar en lugar fresco y seco Comprobar caducidad y su integridad Usar un nuevo preservativo en cada acto sexual No colocar un preservativo sobre otro No usar cualquier lubricante 146

09/04/2017 INSTRUCCIONES DE USO 147

TASA DE ROTURA 0.5-3% Explicar y dar instrucciones 09/04/2017 TASA DE ROTURA 0.5-3% Explicar y dar instrucciones Antes de la eyaculación: cambiarlo Después: píldora postcoital 148

PRESERVATIVO FEMENINO 09/04/2017 PRESERVATIVO FEMENINO Método contraceptivo de transición Dificultad para integrarle plenamente como método de prevención de ITS 149

Uso típico: 16 gestaciones 09/04/2017 DIAFRAGMA Uso típico: 16 gestaciones Uso perfecto: 6 150

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Riesgo de HIV: CATEGORÍA 4 HIV +: 3 SIDA: 3 Historia de Síndrome de Shock Toxico: 3 Infecciones urinarias: 2 Alergia al látex: 3 151

Uso típico: 29 gestaciones 09/04/2017 ESPERMICIDAS Uso típico: 29 gestaciones Uso perfecto: 18 152

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ESPERMICIDAS 09/04/2017 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ESPERMICIDAS Riesgo de HIV: CATEGORÍA 4 HIV +: 3 SIDA: 3 153