INFERTILIDAD MASCULINA Franzo Marruffo Cook, MD. Servicio de Urología Hospital Vargas

Introducción La capacidad de una pareja normal de concebir se estima en 20 – 25% por mes, 75% a los 6 meses y 90% en el primer año. La mayoría de las concepciones se producen con relaciones que ocurren 6 días antes de la ovulación, pocas tienen lugar posterior a la misma. Pico de fertilidad para ambos sexos: 24 años. Spira,1986

DEFINICION La infertilidad se define como el fracaso para concebir después de 1 año de vida sexual activa sin utilizar métodos de anticoncepción. OMS,1999

INFERTILIDAD 10 -15% de las parejas son incapaces de concebir el primer año. 20% por causa del factor masculino. 30 – 40% por causa mixta. De las parejas infértiles el primer año sin tratamiento, 20 – 35% lograrán concebir por sí solos en algún momento de su vida sexual. Collins et al,1983

EVALUACION MASCULINA Los objetivos de la evaluación de un hombre infértil son identificar: Condiciones reversibles. Causas irreversibles que puedan tratarse con técnicas de reproducción asistida con donación de esperma del varón. Condiciones irreversibles donde sea necesario la obtención de esperma de algún donante. Patologías médicas no manifiestas. Anormalidades genéticas. Campbell,2002

FERTILIDAD MASCULINA La Fertilidad masculina requiere: Potencia. Espermatogénesis: ciclos de 74 días. FSH y Testosterona. Eyaculación . Relaciones en el periodo periovulatorio. Hull et al,1985

Tanagho,2001

Tanagho,2001

ETIOLOGIA:NIVEL PRETESTICULAR Enfermedad Hipotalámica: Deficiencia de Gonadotropinas(Sd de Kallmann). Deficiencia aislada de LH (eunuco fértil). Deficiencia aislada de FSH. Sd. Hipogonadotrópicos congénitos. Campbell,2002

ETIOLOGIA: NIVEL PRETESTICULAR Enfermedad hipofisiaria: Insuficiencia hipofisiaria. Hiperprolactinemia. Hormonas exógenas o endógenas: Estrógenos, andrógenos, glucocorticoides, hiper e hipotiroidismo, hormona del crecimiento. Campbell,2002

ETIOLOGIA: NIVEL TESTICULAR Causas cromosómicas. Sd. de klinefelter. Sd. XX masculino. Sd. XYY. Otros sindromes: Sd. de Noonan. Distrofia miotónica. Sd. de células de Sertoli únicas. Micro de lesiones de cromosoma Y. Gonadotoxinas: Radiación. Fármacos. Campbell,2002

ETIOLOGIA: NIVEL TESTICULAR Enfermedad sistémica: Insuficiencia renal. Cirrosis hepática. Anemia falsiforme. Actividad androgénica defectuosa: Deficiencia de la 5 alfa reductasa. Deficiencia de receptores de andrógenos. Campbell,2002

ETIOLOGIA: NIVEL TESTICULAR Daño testicular: Orquitis. Torsión testicular. Trauma. Criptorquidea. Varicocele. Infertilidad Ideopática. Campbell,2002

ETIOLOGIA:NIVEL POST-TESTICULAR Obstrucción del aparato reproductor. Bloqueo congénito. Fibrosis quística. Sindrome Young. Obstrucción Ideopática del epidídimo. Enfermedad renal poliquística del adulto. Bloqueo de los conductos eyaculadores. Campbell,2002

ETIOLOGIA: NIVEL POST-TESTICULAR Bloqueo adquirido: Vasectomía. Hernioplastias inguinales. Infecciones bacterianas. Bloqueo funcionales. Campbell,2002

ETIOLOGIA: NIVEL POST-TESTICULAR Trastornos de la función o motilidad de los espermatozoides. Sd. de los cilios inmóviles. Defectos de la maduración. Infertilidad inmunológica. Infección. Tanagho,2001

ETIOLOGIA: NIVEL POST-TESTICULAR Trastornos del coito: Impotencia. Hipospadias. Periodicidad y frecuencia. Campbell,2002

EVALUACION BASICA INICIAL Análisis del semen. Volumen: > 2 ml pH: 7.2 – 7.8 # total espermatozoides: > 20 millones Motilidad: > 50% A+B, 25% A Morfología: > 15% Viabilidad: > 75% Glóbulos Blancos: < 1 millón OMS,1999

EVALUACION BASICA INICIAL Análisis del semen. Fructosa: 13 mmol x eyaculado Liquefacción: 10-20 min Aglutinación: mínima, sugiere ASA Motilidad A: Rápida progresiva B: Lenta no progresiva C: No progrsiva D: No motilidad OMS,1999

ANALISIS DEL SEMEN Oligospermia: < 20.000.000 Astenospermia: < 50% motilidad A y B. Teratozoospermia: < 50% con morfología normal. Azoospermia: No hay espermatozoide eyaculado. Aspermia: No eyaculado. Polispermia: + de 250.000.000 Gilbert,1992

PRUEBAS AUXILIARES Fructosa Seminal: Se indica en volumen de eyaculado bajo y ausencia de espermatozoides Leucocitos detectados en semen: Prevalencia de pioesperma:2.8-23% Anticuerpos antiespermatozoides(ASA): Aglutinación o conglomerado Baja motilidad con AP trauma o Qx Infiltrado leucocitario Infertilidad inexplicable Zopfgen et al,2000

PRUEBAS AUXILIARES Prueba de tumefacción hipoosmótica: Selecciona espermatozoides viables para FIV Prueba penetración de los espermatozoides: Capacidad penetración ovulo de Hamster Ensayo de Hemizona Interacción moco cervical: Valora transporte inadecuado de espermatozoides, evalua moco cervical 2-8 h despues del coito. Zopfgen et al,2000

BIOPSIA TESTICULAR

EVALUACION HORMONAL Menos del 3% de los hombres infértiles tienen una etiología primaria hormonal demostrable. La evaluación hormonal se recomienda solamente cuando el conteo de esperma es menor de 10.000.000/ml. Sigman and Jaraw, 1997

PRUEBAS RADIOLOGICAS Ultrasonido Escrotal Venosografía Ultrasonido Transrectal Vasografia Campbell, 2002

MANEJO INICIAL Determinar si el factor masculino se encuentra presente. El objetivo es lograrla concepción a traves del coito. Se le debe explicar a las parejas que no todas las etiologías tienen tto efectivo y que la donación de esperma es una alternativa viable. Tanagho,2001

TRATAMIENTO Deficiencia hormonal: Tratar la causa. Ejemplo: prolactinoma o dar reemplazo hormonal. Varicocele: Cirugía si hay examen de semen anormal. Gonadotoxinas y drogas: eliminar exposición. Anticuerpos anteiespermatozoides: Esteroides tinen mínimo efecto. Técnicas de reproducción asistida mayormente indicadas. Campbell,2002

TRATAMIENTO Oligospermia idiopática: Iniciar tratamiento empírico con clomifeno 25-50 mg. por día durante 6 meses.(tamoxifeno,calicreinas) Obstrucción ductal: Microcirugía para reparar obstrucción vasal o epididimaria, Rtup para obstrucción de dustos eyaculadores. Difunción eyaculadora: Tratamiento médico: fenilpropanolamina, sulfato de efedrina, imipramina, pseudofedrina. Campbell,2002

TRATAMIENTO Lesión medular: Estimulación vibratoria y electroeyaculación para los casos de aneyaculación. Campbell,2002

TRATAMIENTO Técnicas de reproducción asistida. Inseminación intrauterina FIV IICE Transferencia intrtubaria de gametos Campbell,2002

SEGUIMIENTO Espermatograma cada 3 meses posterior a tratamiento. Si no hay concepción posterior al tratamiento: considerar reproducción asistida. Campbell,2002

Gracias