Profilaxis Antibiótica y Anticoagulación Slide 3 Gastroenterology Teaching Project Carlos Aruta Vandeputte Residente Gastroenterología UC Docente: Dr. Roberto Candia

Programa Profilaxis ATB en Endoscopía Introducción Evidencia Recomendaciones Anticoagulación en Endoscopía

Profilaxis ATB en endoscopía

Introducción Profilaxis ATB  ↓ riesgo de complicación infecciosa. Complicaciones infecciosas  eventos muy raros: EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de alto riesgo de bacteremia (casos clínicos). Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso perinefrítico  Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.

Procedimientos Endoscópicos Alto riesgo bacteremia Dilatación Esofágica: 3 estudios (1998 al 2000)  12% a 22% bacteremia En 1 estudio, Streptococcus viridans fue aislado en 79% de los casos. + Dilataciones de lesiones malignas. + Múltiples dilataciones - Zuccaro , Gastrointest Endosc 1998;48: 568-73. - Nelson DB, Gastrointest Endosc 1998;48:563-7. - Hirota WKGastrointest Endosc 1999;50:475-9.

Procedimientos Endoscópicos Alto riesgo bacteremia Escleroterapia variceal  14,6% (0% a 52%) Ligadura variceal  8,8% (1% a 25%) - Cohen LB, Gastrointest Endosc 1983 - Brayko CM, Gastrointest Endosc 1985 - Lin OS, Am J Gastroenterol 2000 - Silveira Rohr MR, Gastrointest Endosc 1997

Procedimientos Endoscópicos Bajo riesgo bacteremia Gastroscopía con/sin biopsia  4,4% (rango 0% a 8%) (cohortes publicadas entre 1975-1980). Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985, cohorte, otro 1999, en DHC) Colonoscopía  4,4% (rango 0% a 25%) (Gastrointest Endosc 2003)

Endocarditis Bacteriana Condiciones de Alto Riesgo: Válvulas Protésicas Antecedente EBSA Trasplantado cardiaco que desarrolla valvulopatía. Cardiopatía congénita (CC): CC cianótica no tratada CC tratada menos de 6 meses CC tratada con defecto residual

Recomendaciones Endocarditis bacteriana Profilaxis ATB no recomendada antes de procedimiento endoscópico (Grado 1C+). Pacientes con Infección GI demostrada, con sospecha enterococo (colangitis) y con 1 o + condiciones de alto riesgo para EI. Uso amoxicilina o ampicilina (Grado 3) Alergia  Vancomicina GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

CPRE Colangitis y sepsis, 0.5% a 3% casos. Metanalisis de profilaxis en CPRE: (Endoscopy 1999) - Tendencia a disminución de las bacteremias - No hay diferencias en desarrollo de sepsis. En términos de costo efectividad  utilidad no clara (Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34).

Recomendaciones CPRE Profilaxis ATB en CPRE x obstrucción biliar (Grado 2C). Esquema ATB cobertura bacilos Entéricos Gram Negativos – enterococo Drenaje biliar incompleto  mantener ATB post- procedimiento (Grado 3). GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Endosonografía para punción aspirativa con aguja fina (EUS-FNA) Infección Clínica o sepsis son infrecuentes. En 2 estudios, 672 pacientes EUS-FNA por distintas lesiones, solo 3 con sepsis. - Williams, Gut 1999;44:720-6. - Eloubeidi MA, Gastrointest Endosc 2006;63:622-9.

Recomendaciones EUS-FNA No Profilaxis ATB antes de EUS diagnóstica o EUS-FNA de lesión sólida tracto intestinal alto (Grado 1C). Datos insuficientes para profilaxis lesiones sólidas trascto intestinal bajo  caso a caso GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Recomendaciones EUS-FNA Profilaxis ATB (fluorquinolona) previo EUS-FNA de lesiones quísticas. ATB deben continuar 3 – 5 días post-procedimiento (Grado 1C) GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Gastrostomía 10 estudios con 1100 pacientes Disminución incidencia infección periostomal con profilaxis ATB. - Lipp A, Lusardi G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006:CD005571.

Recomendaciones Gastrostomía Cefazolina 30 minutos previo al procedimiento (Grado 1A). GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Cirrosis con hemorragia digestiva Metanalisis 8 estudios: Profilaxis ATB disminuye infecciones y mortalidad. Recomendación: Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva deben recibir ATB al ingreso (ceftriaxona) Si alergia o intolerancia usar norfloxacino oral (Grado 1B) Soares-Weiser K . Cochrane Database Syst Rev 2002:CD002907.

Prótesis Ortopédicas Extremadamente raro Solo 2 casos artritis séptica post endoscopía Recomendación: No profilaxis ATB (Grado 1C+) - Scott NA Gastrointest Endosc 1990; 36:545-6. - Vanderhooft JE, J Bone Joint Surg Am 1994;76:744-6. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Injertos vasculares y otros dispositivos no valvulares cardiacos No hay casos publicados. Recomendación: No profilaxis ATB (Grado 1C+) GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Anticoagulación

Introducción TACO: ↓ riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes: TVP y TEP Estados Hipercoagulabilidad Condiciones de origen Cardiovascular. El tracto GI  sitio más común de Hemorragia significativa en TACO.

Antes de realizar endoscopía… Hemorragia por agente antitrombótico. Hemorragia por el procedimiento. Riesgo de evento tromboembólico al suspender TACO. Costos asociados a la hospitalización, manejo ambulatorio, etc.

Procedimientos Alto Riesgo Polipectomía Esfinterotomía endoscópica Dilataciones Gastrostomía Enteroscopía doble balón terapéutico Endosonografía con PAF Hemostasia endoscópica Ablación tumoral (cualquier técnica) Ligadura varicial GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Procedimientos Bajo Riesgo Diagnóstico (EDA, Colonoscopía, sigmoidoscopía) c/ biopsia CPRE sin esfinterotomía Endosonografía sin punción Enteroscopía Capsula endoscópica GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Condiciones de Alto riesgo TE FA asociada a Valvulopatía (no tratada o reemplazo valvular) Válvula Mecánica Mitral Válvula Mecánica con evento TE previo Stent coronario reciente (menor 1 año) SCA GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Condiciones de Bajo riesgo TE TVP FA no complicada sin Válvula protésica Válvula mecánica Aórtica Válvulas protésicas biológicas. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Procedimientos Electivos

Riesgo al suspender TACO Suspender 4-7 días TACO El riesgo absoluto de evento embólico 1 % - Garcia DA. Arch Intern Med 2008;168:63-9. - Blacker DJ, Neurology 2003;61:964-8.

Recomendaciones Procedimientos Electivos Pacientes TACO temporal, diferir procedimiento. Continuar tto. AAS y AINE para todo procedimiento endoscópico. En procedimientos alto riesgo, el clínico puede elegir suspensión 5-7 días antes del procedimiento. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Recomendaciones Procedimientos Electivos Suspender TACO en pacientes bajo riesgo TE. Continuar anticoagulación en paciente alto riesgo TE. Terapia puente: HBPM – HNF GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Terapia Puente Suspender TACO Iniciar HNF con INR menor 2 Suspender 4-6 hrs pre-procedimiento Reiniciar 2-6 hrs post-procedimiento TACO puede ser reiniciado la misma noche del procedimiento GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

HBPM HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE. Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia GI. Para procedimientos de Bajo riesgo  no Suspender. Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su uso por 8 hrs. HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente.

Agente antitrombóticos en endoscopía electiva

Procedimientos Urgencia

Hemorragia digestiva Suspender antitrombóticos hasta controlar hemostasia. Revertir TACO  evaluar caso a caso (riesgo de TE y de continuar sangrando) INR sobre rango terapéutico  corrección. Después de un adecuado tratamiento endoscópico es seguro reiniciar TACO.

Agente antitrombóticos en endoscopía urgencia