ANTIBIÓTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRIA Dr. Fàbrega, Dr Rosell i Dra. Ruiz Pediatria dels Pirineus SCCLP 30 Novembre 2010

INFECCIONES EN ORL El pneumococo es el principal germen a cubrir. Los hay resistentes a penicilinas pero subiendo dosis se vencen  amoxi 80 mg/kg/dia Algunos son productores de betalactamasas : H.influenzae (no todos. Pej: 8% de OMAs), S aureus, enterobacterias(E.coli, salmonella..) amoxi-clavulánico Los macrólidos se dan básicamente como alternativa a los alérgicos y para pneumonías atípicas (presentan mediana actividad para pneumococo y H.Influenzae y mucha para gram positivos como S pyogenes,S aureus…)

Factores farmacocinéticos y farmacodinámicos Farmacocinética: absorción, distribución, metabolización, eliminación Farmacodinámia: interacción fármaco / microorganismo (eficacia terapéutica) Atb con efecto concentración-dependiente: aminoglucòsids, fluorquinolones Atb con efecto tiempo-dependiente: ß-lactámicos, macrólidos, cotrimoxazol Clin Infect Dis 1998;26:1-12

Concentración del antibiótico La eficacia de -lactámicos y macrólidos depende del tiempo por encima de la CMI Concentración del antibiótico CMI Source: Predicting efficacy, slide 9 Tiempo sobre la CMI Tiempo Eficacia cuando el T > CMI es  40% del intervalo entre dosis en penicilinas y  50% en cefalosporinas y macrólidos Slide no

El tiempo por encima de la CMI se relaciona con curación bacteriológica 100 80 Curación bacteriológica (%) 60 40 Otitis media causada por neumo o H. influ Sinusitis causada por neumo o H. influ Source: Predicting efficacy, slide 12 20 20 40 60 80 100 Tiempo sobre la CMI (%) Slide no Craig WA et al. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259

Tiempo sobre CMI o AUC24: CMI según el antibiótico y el microorganismo 3 < 1 50 Azitromicina (10 mg/kg D1 y 5 mg/kg D2-5) 80 Cefixima (8 mg/kg/d) 10 20 Cefprozilo (30 mg/kg/d) 30 60 Cefuroxima axetilo (30 mg/kg/d) 100 Ceftriaxona (50 mg/kg/d) 75 85 Amoxicilina/clavulánico (90 mg/kg/d) Amoxicilina (90 mg/kg/d) 40 Amoxicilina (45 mg/kg/d) ßl (+) ßI ( – ) Pen-R Pen-S Haemophilus influenzae (%) Streptococcus pneumoniae (%) Antibiótico Pelton SI. Ped Infect Dis J 2002; 21: 599-604

Dosis de amoxicilina en infecciones neumocócicas mg/Kg C max T>CMI90 13,3 x 3 11 25% 26,6 x 3 13 40% 45 x 2 16 25% 75 x 2 17 30%

FARIGOAMIGDALITIS ¿Cual es cual?

FARIGOAMIGDALITIS La majoría son víricas (80 %) Las bacterianas: clínica (más frec. entre 5-15 años ,25-45% valor predictivo positivo) y streptotest + (sensibilidad 73 %) Penicilina (25-50mg/kg/dia) c/12 h 10 días (Benoral suspensión) ó Amoxicilina (40 mg/kg/día) c/12h 10 días Pauta aceptada en mayores 3 a : 750mg/día 10 días Si alergia (o valorar adolescente) Josamicina (40) c/12h 10 días (Josamina® 500 mg/5 ml supensión ) Macrolidos 14 atómos: eritro,claritro 15 a : azitro 16 a: josa,diacetil-midecamicina 30-40 _% resistentes a pneumococo resistente 20-40% resistencias los de 14 y 15 a al S.pyogenes 2-10 % resistencias los de 16 a al S. pyogenes (por eso darlos mejor en FA) En mayor de 10 años (adolescente fund.) el Arcanobacterium haemolyticum es causa de FA en 3%. Dar macrólido de 16 átoms

CONJUNTIVITIS (blefaritis, orzuelos) NEONATO Profilaxis: Eritromicina pomada ® 1 sola aplicación Leves : Eritromicina pomada ® 3-4 aplicaciones/día 7 días Aureomicina pomada ® 3-4 aplic/d 7 días Graves: ttº ev NIÑOS Si bacteriana (suele curar sola) Fucithalmic gel® (Ac. Fusídico)1 cm/8 horas 7 días Oftalmotrim® (polimixina+tmt) 1 gt/6-8 h 7 días Tobrex® o Tobradex® (tobra+dexa) 1 gt/8-12 h 7 dias Aureomicina colirio tiene tetraborato sodico y se aconseja no darlo a menores de 3 años. Por eso la ponemos en pomada

OTITIS EXTERNA Si membrana tímpanica integra Otix® (polim.+tmt.+dexa.) 3-5 gt/día 8-10 d Si perforación tímpanica o no valorable Ciproxina® otica (Ciprofloxacino) 3-5 gt/12h 8-10 d

OTITIS MEDIA AGUDA EPIDEMIOLOGÍA: - 2 de cada 3 niños sufren un episodio de OMA antes del año de vida - > Del 90 % han padecido una OMA antes de los 5 años de vida ETIOLOGÍA: 30% S. peumoniae 20-25% H. influenzae 1-3% Moraxella catarrhalis

OTITIS MEDIA Difícil dx. No siempre AB. Cubrir:pneumococo,H.Influenzae,S. pyogenes,M. catharralis Ttº: Amoxicilina (80) Alternativa: amoxi-clavulámico (80) Alergia: macrólidos Si no tolerancia oral: ceftriaxona (50) 1 dosis diaria im, de 1-3 días

OMA COMPLICADA: 0.2 % 1. Mastoiditis: 2. Mastoiditis + osteítis 3. Complicaciones intracraneales: (< 2%) Absceso epidural Empiema subdural Absceso cerebral Meningitis 4. Embolización séptica senos profundos: Trombosis seno lateral/arteria carótida Amox-Clav 100 Cefotaxima 200 + Cloxacilina 100 Cefotaxima 300 + Cloxacilina 150-200 6-8 semanas Plan: Ingreso y Ab ev TAC mastoides (+ TAC craneal si Osteítis) +/- Cirugía

SINUSITIS Clínica: Antecedentes de CVA / procesos alérgicos vías altas Senos maxilares(4) y etmoidales (2) : Nacimiento - 4 años Senos esfenoidales (5) : 2 años – 6 años Senos frontales (1): 6 años – 10 años Clínica: Antecedentes de CVA / procesos alérgicos vías altas Fiebre + Cefalea + Obstrucción nasal +Rinorrea purulenta Dolor a la presión del seno afecto Rx senos: opacidad, nivel hidroaéreo, engrosamiento de mucosa (> 4mm) AG: leucocitosis + desviación I ; pcr alta TAC senos (Osteítis) TAC craneal (Comp. Intracraneales)

Amoxicilina (+/-clavulánico) 80 mg/kg/día c/8h vía oral 15 d Etiología: VÍRICA 10%: adenovirus, parainfluenzae, influenzae A/B, enterovirus, rhinovirus BACTERIANA 90% : S. Pneumoniae ( 30-40%) H. Influenzae (15-27%) S. Pyogenes (3-5%) moxarella catarhalis, S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, mycoplasma ,chlamydia FÚNGICA : aspergillus, cándida (Immunodeprimidos) Tratamiento: Streptococcus pneumoniae Sensible R. Mod. Resistente Amoxicilina (CMI<2mg/ml) 87.6% 6.2% 6.2% Cefalosporinas 51.5% 7.5% 41% Macrólidos 48% ----- 52% Haemophilus influenzae (Betalactamasa + 23%) Amox-clav / Cefalos. 99.5% Macrólidos 89.4% 9.2% 1.4% Streptococcus pyogenes Peni, Amox, Cefalos. 100 % Macrólidos 79.5 % ----- 20.5% Amoxicilina (+/-clavulánico) 80 mg/kg/día c/8h vía oral 15 d ± Vasoconstrictores tópicos nasales ± Mucolítics Analgésicos

Complicaciones: Sinusitis + Osteítis Celulitis Orbitaria: Preseptal Postseptal Intracraneal: meningitis absceso epidural empiema subdural absceso cerebral trombosis seno cavernoso Amoxi-Clav 100 ev (hasta apirexia) Cefotaxima 300 ev + Cloxacilina 100 ev +/- cirugía Cefotaxima + Cloxacilina + Metronidazol Plan: Ingreso + Tto endovenoso TAC órbita +/- craneal

INFECCIONES DE ORIGEN DENTARIO Y MAXILO-FACIAL (Flemón…) Anaerobios,Streptococos,Stafilococos… Ttº: Amoxi-clavúlamico (40-60)

NEUMONÍA 1m - 3 m: virus, S.pneumoniae(SP), Chlamydia (C)… -Ingreso y ttº ev. 4m - 4 años: virus, SP, H. infuenzae Amoxicilina (80-100) Alternativas: Amoxi-clavúlamico (80-100) Si no tolerancia: Ceftriaxona im (50) Si alergia macrólido: Josamina Mas de 5 años: Mycoplasma pneumoniae, C, SP Igual ttº, pero valorar neumonía atípica y comenzar con MACRÓLIDO (Azitromicina 10 mg/kg/día, 3-5 días)

OTROS Catarro de vías altas Laringitis/traqueitis Bronquiolitis/bronquitis DE ENTRADA NO ANTIBIÓTICOS

GASTROENTERITIS La mayoría son víricas y de las bacterianas muchas no precisan AB Ttº empírico en contadas ocasiones: TMT-SMX (cotrimoxazol) Septrim suspensión pediatrica® 100 ml Dosis 0,5 ml x kg/12 h hasta llegada cultivo Rehidratación oral ± Tiorfan ® Ttº por cultivo + clínica: ver antibiograma Salmonella: Si continua sintómatico. Cotrimoxazol Campylobacter: Si continua sintomático. Eritromicina Shigella: Si continua sintomático. Amoxi-clavulámico

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

EPIDEMIOLOGÍA: - 5-8 % de los niños con fiebre sin foco tienen una I.T.U. ( entre los 4-6 meses más frec en varones no circuncidados, a partir de los 3 años más frec en niñas) - ITU febril en menores de 2 años, o niños con anomalías del tracto urinario, pueden ocasionar daño renal permanente. ( mayor riesgo en <1 año y casi inexistente >5-7 años) ETIOLOGÍA: ( por vía ascendente) E. coli ( más frecuente) Klebsiella Proteus mirabilis

DEFINICIONES: 1. PIELONEFRITIS AGUDA: Afectación paenquima renal (DMSA Tc99) Infección de orina con T> 38,5ºC y signos biológicos de inflamación ( PCR > 30 mg/l, procalcitonina>1 mcg/l , VSG >30 mm/h. 2. CISTITIS: localizada en la vejiga, Afebril, con síntomas miccionales y sin dolor lumbar; sin riesgo de lesión renal. 3. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: recuento significativo de bacterias en ausencia de signos o síntomas de clínicos.

DIAGNÓSTICO: Cultivo de orina recogido y tratado de manera estéril ( en los niños y niñas no continentes, sólo sería adecuado la punción suprapúbica o el cateterismo vesical).

Diagnóstico definitivo : Urocultivo

TRATAMIENTO:

INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

ETIOLOGÍA: - S. aureus S. pyogenes TRATAMIENTO: -En infecciones superficiales: Tratamiento tópico: Ácido fusídico o Mupirocina Retapamulina en infecciones por S. aureus mupirocín resistentes

FIEBRE SIN FOCALIDAD

SÍNDROME FEBRIL Temperatura rectal > 38’5 ºC i axil·lar > 38ºC . Falses febres: sobreabrigament deshidratació Fàrmacs (þ-lact) Temperatura rectal > 38’5 ºC i axil·lar > 38ºC . BUSCAR ETIOLOGIA DE LA FEBRE: Anamesis / Epidemiologia /Antecedents personals Exploració física: +/- Exploracions complementàries: (Confirmar el dx) Analítica Tira reactiva d’orina (sediment d’orina) Rx Tòrax/Sinus... Serologies / Cultius Presència de etiologia TRACTAMENT ESPECÍFIC No evidenciem etiologia: SÍNDROME FEBRIL SENSE FOCO

YIOS (Young Infant Observation Scale: < 3 mesos)

YALE OBSERVATION SCALE (3-36 mesos)

SÍNDROME FEBRIL SENSE FOCUS: Risc bacterièmia Edat: < 1m: 21% 1-2 m: 13 % 2-3 m: 4% Aspecte sèptic: irritable, letàrgic, mala perfussió, cianosis, hipo/hiperventilació, apnees, hipotèrmia ≤ 15 dies: INGRÉS+ESTUDI COMPLERT SÈPSIA+AB EMPÍRIC Hemograma/pcr/PCT/Hemocultiu/Sediment d’orina/Urocultiu Punció lumbar Rx Tòrax si clínica respiratòria AB ev empíric: AMPICILINA + CEFOTAXIMA

16 dies – 3 Mesos: Hemograma/pcr/PCT/Hemocultiu/Sediment d’orina/Urocultiu Rx Tòrax Punció lumbar si clínica meningitis Criteris Rochester: Clínics: Bon estat general Estat de Salut previ SA No infecció local Analítics: 5000 – 15000 leucòcits bandes < 1500 leucòcits orina < 10/camp Criteris de Baix Risc: Alta sense AB + Control en 12-24 h (Si < 1 mes ingreso) No Criteris de Baix Risc: Ingrés No signes clínics de gravetat: +/- AB + Control analític 8-12 h. Signes clínics de gravetat: Estudi complert de sèpsia AB empíric

3 mesos – 3 anys: Bon estat general i febre < 48 h.: Antitèrmics Paracetamol: Apiretal® VO 10-20 mg/kg/6 hores Pes x 0.15 Ibuprofé: Junifen® / Dalsy® 10-30 mg/kg/6 hores Pes / 3 (Pes/2 si >39ºC) 3 mesos – 3 anys: Bon estat general i febre < 48 h.: Antitèrmics Tira reactiva d’orina Observació domiciliària (Control petèquies i sensori) control pediatre en 12/24 h. 2. Bon estat general i febre > 48 h. : En funció de la temperatura (40ºC) i la vacunació antipneumocòccica 3. Mal estat general: INGRÉS Proparacetamol: Perfelgan® 15 mg/kg/6 hores

PRESENTACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Penicilina: Penilevel ® caps 400mg, sobres 250 mg Benoral ® susp. Oral 250.000UI/ 5ml (60ml, 120ml) Amoxicilina EFG 250 mg/5ml 120 ml Posología c/8 h . Caduca a los 14 días Amoxi-clavulámico (8:1) Augmentine® 100mg/ml 30,60,120 ml C/8 h. Caduca a los 7 días Eritromicina : Pantomicina 500 mg/5 ml 100 ml C/8-12h. Caduca a los 7 días Azitromicina EFG 200 mg/5ml 15,30 ml C/24 h 3 días

PRESENTACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Claritromicina EFG 125,250 mg/5 ml 100 ml C/12 h. Caduca a los 14 días Ceftriaxona EFG 1 g, 500 mg Viales im 1 dosis c/24 h. Cefixima: Denvar ® susp 100mg / 5 ml Necopen ®, susp 100 mg /5 ml Cefadroxilo: Duracef ®, susp 250 mg/ 5ml

Moltes Gràcies per la vostra atenció preguntes, dubtes i/o comentaris…