María Elena Medina-Mora 1a Conferencia Pan-americana de Políticas Públicas sobre Alcohol El impacto del alcohol en el nivel de país: epidemiología y costos: Carga de la enfermedad y costos en México / WHO CHOICE María Elena Medina-Mora Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente medinam@imp.edu.mx

Coordinador Internacional Colaboradores Diego Cortina FUNSALUD Ignacio García Tellez IMSS Guilherme Borges UAM/INP Nancy Amador INP Ricardo Orozco Jorge Villatoro Coordinador Internacional Dan Chisholm OMS

Patrón de Consumo poco frecuente con grandes cantidades por ocasión Beben Diario 0.5% Abstemios 23% 55% Consuetudinario 11.8 0.6% 5+ cuando beben 45% 7% Abuso/Dependencia 9% 0.7% Medina-Mora et al ENA 2002

40% del alcohol = no registrado Consumo per capita Durante los 1980’s el crecimiento económico fue de 1.9% y la población creció 2% 6.0 4.93 Crisis 3.82 La evolución del PIB fue favorable entre 1940 y 1980, cuando creció más de 6% anualmente, por encima del crecimiento de la población. 40% del alcohol = no registrado

No incluye el alcohol que no pagan impuestos estimado en 40% del alcohol destilado que se consume en el país Mercado formal, = 4.93 litros + 0.98 litros, alcohol no registrado, = 5.9 l Tampoco incluye al consumo de bebidas fermentadas (i.e. pulque) que de acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones de 2002 alcanza el 7.8% del consumo per capita de la población rural y urbana medido en términos de etanol.

Valle del Mezquital Pulque Cerveza Otras bebidas 5 15 25 35 18 a 29 30 a 39 40 o más Edad % El Pulque está siendo desplazado por la cerveza en las poblaciones jóvenes

Encuesta Nacional de Hogares Tendencias 1998-2002 1998 2002 1998 2002 Uso de alcohol 77% 72% 45% 43% Abuso/ Dependencia 9.6% 9.3% 1.0% 0.7% Población urbana 18-65 años 1998 2002 1998 2002 Uso de alcohol 27% 35% 18% 25% Abuso/ Dependencia 0.6% 2.7% 0.2% 0.8% Población urbana 12-17 años MEXICO Medina-Mora et al., 2004

Ingresos en salas de urgencia NAS+ Per capita Mortalidad por cirrosis 17.0* Ingresos en salas de urgencia NAS+ 8.9 Edwards et al, 1994. +1 litro 5.4 11.6* 10.9% who, 99 48.6* 20.9% 6.4% Relacionados con violencia = 38% *Tasas ajustadas 4.0% urbanos Stephens et al., 1990. Borges, 1999 SHAMSA 2001; ENA, 2002

Carga de la Enfermedad Los padecimientos asociados con el consumo de alcohol que mas pérdida de días de vida saludable provocan: Cirrosis hepática, 39% Lesiones por accidente de vehículo de motor 15% Dependencia alcohólica 18% Homicidios 10% Frenk, y cols., 1997

La enfermedad negada Contrario a las recomendaciones internacionales, la disponibilidad de alcohol aumenta. La mortalidad por cirrosis es de las más altas del mundo. Los ingresos a salas de urgencia por accidentes con niveles positivos de alcohol en sangre son más elevados que en Estados Unidos a pesar de que se bebe menos El número de alcohólicos varones adultos es similar a la observada en EU y es superior a la observada en países de la Comunidad Europea El alcoholismo no tiene un lugar en el sistema de salud entre las enfermedades crónicas

Estimación de la carga de la enfermedad y el impacto de políticas públicas WHO CHOICE Efecto de una intervención: Comparación de dos situaciones epidemiológicas, una con la intervención la otra sin la intervención (una situación contra factual referida como el escenario nulo). La diferencia entre estas dos situaciones representa el efecto neto de la intervención. El escenario nulo se estima corrigiendo la situación actual para simular un escenario en el que no ocurriera ningún tipo de intervención para la enfermedad o factor de riesgo en cuestión, dejando que el fenómeno se manifieste naturalmente.

WHO CHOICE Efectividad de la intervención Información sobre las intervenciones Llevadas a cabo y las programadas, Escenarios en donde tienen lugar, Cobertura de cada intervención Meta establecida en los programas nacionales. Evaluación de cada intervención en: vidas salvadas, casos prevenidos, síntomas reducidos) en términos de parámetros modelos poblacionales (reducción de la tasa de riesgo (hazards) de mortalidad; tasa de riesgo de incidencia o nivel de discapacidad).

WHO CHOICE Encuestas Nacionales Conversión de la eficacia en eficiencia: i) cobertura de tratamiento en la población blanco (proporción de la población en tratamiento en relación con la proporción que lo requiere); ii) la tasa de respuesta y la adherencia a tratamiento para aquellos que están recibiendo tratamiento, y iii) la calidad del tratamiento otorgado. Encuestas Nacionales

WHO CHOICE Costos por paciente y programa para la población total y por unidades de millón de habitantes Efectividad: impacto comparativo de intervenciones específicas expresadas en unidades naturales de impacto y en DALYs evitados (con y sin descuento por peso de edad), incluyendo una estimación del % de la carga de enfermedad existente que puede evitarse con cada una de las intervenciones de manera individual o en paquete de varias intervenciones combinadas. Costo-efectividad. Eficiencia comparada de intervenciones específicas expresadas de peso mexicano por DALY evitado y de DALYs evitados por 1$ 1 millón de gasto.

(i.e. consultas ambulatorias, etc.) WHO CHOICE Costos por paciente: se refieren a todos los recursos consumidos o proporcionados a nivel del paciente o escenario de tratamiento (i.e. consultas ambulatorias, etc.) Costos por programa : son los recursos que se utilizan en la producción de una intervención no incluidos en los gastos por paciente o de la unidad que proporciona el tratamiento (i.e. costos de la planeación central, entrenamiento del personal de salud, etc.)

Información base Encuestas Nacionales de Adicciones 1988, 1993, 1998, 2002 Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos Estadisticas Vitales Estudios de casos y controles Estudios especiales Fuentes de la Industria

Consumo peligroso: 6.4% 1% Nivel 1 20-40° 40°-60° 28% Nivel II 20-40° 40°-60° 72%

Políticas Política de precios e impuestos Reglamentación de la disponibilidad física de alcohol Modificación del escenario del consumo Medidas para contrarestar la conducción de automóviles bajo los efectos del alcohol Regulación de la promoción del consumo Estrategias de educación y persuasión Intervenciones breves y tratamiento

Ingreso total anual vs. gasto mensual total en bebida alcohólicas (pesos en términos reales 2002 = 100) Gasto El gasto en alcohol es altamente dependiente del nivel de ingresos de la población Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares INEGI

Bebida preferida por sexo Encuesta Nacional de Hogares Fuente: ENA 2002, CONADIC, INP RFM, DGE, INEGI Medina-Mora et al, 1998

Porcentaje del gasto en cerveza y destilados en función del nivel de ingresos 3.35% 3.73% 5.54% 4.56% 5.15% 8.67% 10.47% 11.00% 11.60% 35.93% Porcentaje del gasto total en bebidas alcohólicas Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares INEGI

Gasto del hogar por nivel de ingreso familiar IX ($10,213) 500 40 Por decil de ingreso 400 % del ingreso 30 300 20 200 10 100 Cerveza Destilados Aguardiente Cerveza Destilados Aguardiente Fuente: Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares INEGI.

Elasticidad Precio de la Demanda de Bebidas Alcohólicas, 2002. Por cada punto porcentual de aumento en los precios de las bebidas (cerveza incluida) el mercado se reducirá 3.39%. Para las bebidas destiladas cada aumento en los precios les repercute en una disminución de 2.6 veces ese aumento. Bebidas Alcohólicas en General -3.39% Bebidas Alcohólicas Destiladas -2.60% Fuente: Consultores Internacionales S.C; con datos de Banxico, Bancomext y cálculos propios.

Mercado informal Historia, ¿cómo llegamos a este nivel Después del Programa Nacional contra el abuso de alcohol y alcoholismo 1986 Desaparece el monopolio del azúcar Ingenios azucareros se vuelven cooperativas Cambia la ley de Hacienda, se cobran impuestos por venta en lugar de producción Desaparecen los inspectores fiscales Producción clandestina Principalmente de destilados, estimado en 40% del mercado de destilados Contrabando, se redujo recientemente debido a nueva ley (marbete) 2% vino de mesa Incremento del consumo per capita en un litro. Reglamento que prohíbe la venta a granel Y de alcohol sin desnaturalizar aparece solo hasta 2004

políticas Publicidad – Comité que vigila el cumplimiento de normas, restricción de horarios y contenidos Prevención de Accidentes: solo 21% de los Estados establecen nivel de alcohol en sangre. Algunas campañas exitosas de medición aleatoria de alcohol en aliento, por ejemplo en el DF, 82% de los detenidos adultos mayores de 25 años, 96% hombres, reducción de 21% muertes. Tratamiento, se cuenta con programas evaluados de consejo médico y de intervenciones breves con modelos cognitivo conductuales, no se ofrecen en los servicios de salud Reglamentos de densidad de establecimientos no se cumplen

Conclusiones Enfermedad negada Problema en aumento Evidencia del problema y efecto de políticas disponible Políticas escritas - No instrumentadas Se requiere un cambio de paradigma – incremento de la conciencia de la población sobre el problema y las posibilidades de solución Es clara la necesidad de la participación de los organismos Internacionales

Instituto Nacional de Psiquiatria Centro de Información en Salud Mental y Adicciones 56552811 or 56552816, ext. 196 and 157 cisma@imp.edu.mx www.inprfm.org.mx

Consumo de alcohol y poder adquisitivo El 30% de la población con + ingresos consume el 53% del alcohol disponible % Consumo El 40% destilados no paga impuestos Abuso (5 copas o +) 71 % 80 La vivienda Tiene Piso de Tierra 60 20 21 40 14 13.1 13 10 20 4 Ron Escolaridad Vinos Bebidas Preparadas Whisky Brandy Cerveza Tequila Pulque Aguardiente SSA, IMP, 1988 Consultores Internacionales 1999, INEGI, 1974

La cerveza está ganando hogares

WHO CHOICE Estimación del escenario nulo: (corrección de la situación actual) Modelos de historia natural. Se estiman parámetros de incidencia, remisión y mortalidad de los casos de cada enfermedad o condición en su forma no tratada, utilizando los datos de las encuestas epidemiológicas y de otros estudios realizados en el país; Datos ajustados por la cobertura efectiva de las intervenciones actuales. Se estima primero la efectividad y cobertura de las intervenciones actuales y luego se ajustan los parámetros epidemiológicos de acuerdo con estas estimaciones.