¿Qué pacientes debemos tratar? Hepatitis C: ¿Qué pacientes debemos tratar? Dr. Miguel Ángel Simón Hospital Clínico Universitario Zaragoza

AGENDA El tratamiento en la hepatitis C ¿Qué pacientes tratamos? ¿Para que tratamos a los pacientes? Limitaciones en práctica real ¿Qué pacientes tratamos? Octubre 2013 ¿Qué hacemos: Tratamos, esperamos?

La hepatitis C se puede curar En hepatitis aguda VHC un 10–50% eliminan espontáneamente el VHC Hepatitis crónica: Ausencia de recidiva tardía en pacientes con RVS 1.343 pacientes Peg-IFN α2a con o sin Ribavirina Seguimiento 3,9 años (0,8-7,1 años) Swain MK Gastro 2010

Regresión de la cirrosis en pacientes con Cirrosis VHC y RVS 38 pacientes con Cirrosis VHC tratados con IFN/RIB y RVS 40 F4 F3 30 F2 15 (39%) Número de pacientes F1 20 14 (37%) 10 7 (18%) 38 2 (5%) Pre-tratamiento Post-tratamiento El 61% de los pacientes (23/38) con F4 en el basal presentaron regresión de la cirrosis Disminución Gradiente P Portal D’Ambrosio R. Hepatology 2012. Rincon D Am J Gastro 2006

Asociación entre RVS y mortalidad. Multicéntrico español (26 hospitales). 568 pacientes con cirrosis tratados con Peg-IFN + RBV. RVS: 30,7% 97,3% 66,7% Fernandez-Rodriguez CM Am J Gastro 2010

Asociación entre RVS y mortalidad En hepatitis aguda VHC un 10–50% eliminan espontáneamente el VHC Hepatitis crónica: Ausencia de recidiva tardía en pacientes con RVS La curación de HC VHC se asocia a un buen pronóstico clínico¡¡¡ P+R PR+IP NTT muerte = 61 43 NTT Progresión= 18 13 Van der Meer AJ et al. JAMA 2012. Van der Meer AJ J Viral Hepatitis 2013 (en prensa)

Avance en tratamiento VHC 1998 2004 2011 Manns M. Nat Rev Drugs Discovery 2013

El tratamiento estándar en VHC GENOTIPO 1: Interferon pegilado + Ribavirina. 24-48 sem. Triple terapia 12?-24-48 sem. GENOTIPO 2 Y 3: Interferon pegilado + Ribavirina. 12-24-48 sem GENOTIPO 4 Interferon pegilado + Ribavirina. 24-48 sem Control muy riguroso de la cinética viral Valor de RNA VHC: Negativo: Indetectable Detectable no cuantificable: <15 UI/mL, Cuantificable: 4,5 x 105 UI/mL

Tratamiento en pacientes con HC VHC 25% Contraindicación tratamiento 56% Negativa paciente, restricciones, espera nuevos tratamientos North CS Gen Hosp Psyq 2013

Tratamiento HC VHC Limitaciones en práctica real Restricciones económicas Se han priorizado pacientes con fibrosis avanzada Pacientes cirróticos incluidos en ensayos es bajo La fibrosis avanzada es un factor predictivo de mala respuesta Incremento de los efectos secundarios Menos datos de eficacia y seguridad Más visitas médicas cc cc Tto Farmacológico Hepatocarcinoma Fallecimiento Hemorragia por varices Infección aguda Hepatitis crónica Cirrosis compensada Cirrosis descompensada Encefalopatía hepática Trasplante Ascitis

Cohorte acceso expandido Francia. CUPIC: Características basales Telaprevir (n=295) Boceprevir (n=190) Child-Pugh A/B, n (%) 280 (95) / 6 (2) 177 (93) / 1 (1) MELD score, media (rango) 8,1 (6-22) Varices esofágicas, n (%) 51 (35,2%) 37 (38,1%) Plaquetas, media (rango) 151 (18-604) 144 (34-346) Tipo de respuesta previa Recaída 116 (39%) 85 (45%) Respuesta parcial 135 (46%) 80 (42%) Respuesta nula 28 (10%) 9 (5%) Otros 15 (5%) 16 (8%) Pacientes con criterios de exclusión de los estudios de registro: REALIZE 99 (34%) 52 (27%) RESPOND-2 137 (46%) 73 (28%) Hezode J Hepatol 2013

Respuesta viral sostenida a la semana 12 de seguimiento por ITT (%) Cohorte acceso expandido Francia: CUPIC RVS 12 en función del tipo de respuesta a la terapia previa 31 - 32 puntos porcentuales menos que en los pacientes cirróticos de los estudios de registro Telaprevir 100 Boceprevir 80 60 53 51 Respuesta viral sostenida a la semana 12 de seguimiento por ITT (%) 40 41 40 40 32 29 20 11 n/N = 118/295 108/190 61/116 43/85 43/135 32/80 8/28 1/9 Global Recaída Respuesta Parcial Respuesta Nula Hezode J Hepatol 2013

CUPIC: Seguridad del telaprevir y boceprevir en pacientes cirróticos Eventos Telaprevir (n = 295) Boceprevir (190) Acontecimientos adversos graves (AAG) 54,2% 51,0% Suspensión prematura del tratamiento 139 (47,1%) 80 (42,1%) Como consecuencia de AAGs 63 (21,3%) 27 (14,2%) Fallecimientos 7 (2,4%) 3 (1,6%) Acontecimientos adversos no hematológicos de grado 3/4 Infección 27 (9,1%) 8 (4,2%) Exantema 18 (6,0%) 2 (1,0%) Descompensación hepática 15 (5,1%) 9 (4,7%) Acontecimientos adversos hematológicos y apoyo Anemia Grado 3/4 (Hb < 8.0 g/dL) 38 (12,9%) 19 (10,0%) Uso de eritropoyetina 168 (56,9%) 119 (62,6%) Transfusión de sangre 53 (18,0%) 26 (13,7%) Trombocitopenia Uso de trombopoyetina 6 (2,0%) Neutropenia Uso de G-CSF 8 (2,7%) 13 (6,8%) Hezode J Hepatol 2013

CUPIC: Riesgo de complicaciones y mortalidad Riesgo de complicaciones y mortalidad de acuerdo a plaquetas y albúmina Plaquetas >100.000/mm3 < 100.000/mm3 Albúmina sérica >35 g/L 3,4% (10/298) 4,3% (3/69) Albúmina sérica < 35 g/L 7,1% (2/28) 44,1% (15/34) Plaquetas >100.000/mm3 < 100.000/mm3 Albúmina sérica >35 g/L RVS >> EAG RVS > EAG Albúmina sérica < 35 g/L EAG >> RVS Hezode C. J Hepatol 2013