Resonancia magnética en cardiomiopatía Dr. Saúl Espinosa

¿Qué recordar los no radiólogos? Anatomía Localización y extensión zona infartada de manera similar al PET / Grosor parietal diastólico Determinar viabilidad – Realce tardío Superior a SPECT, independiente de contractilidad, fecha de infarto y del estado de reperfusiòn. Comportamiento medio contraste Dolor torácico agudo – urgencias / Isquémico crònico Acinesia/discinesia / Adelgazamiento parietal segmentario Sensibilidad y especificidad del 83% Contractilidad Crónico: Viabilidad – isquemia; gran relevancia pronostica. Agudo: aumenta diagnóstico en urgencias ; mas efectiva que el ECG, Troponina T y que el score de riesgo TIMI Perfusiòn Coronarias Visualización directa, Flujo cuantitativo

Grosor parietal diastólico C. dilatada no isquémica C. dilatada isquémica Perdida arquitectura indica afección coronaria Infarto antiguo Grosor parietal diastólico Mayor a 5.5 mm (en las áreas con acinesia) Sensibilidad 72% Especificidad del 89% Valor predictivo positivo del 91% = Miocardio isquémico pero viable al compararlo con el PET C. dilatada no isquémica VI esférico , borde y grosor regular En estos casos, la característica común fue la dilatación y la disfunción ventricular izquierda con FE menor de 30%, pero de forma muy interesante vemos en las fotografías de arriba cambios importantes en la arquitectura ventricular como consecuencia de pérdida de masa muscular que sigue territorios vasculares bien definidos. Comparativamente con los casos de abajo en los cuales la disfunción ventricular fue consecuencia de miocardiopatía alcohólica (abajo izquierda) y miocardiopatía dilatada (abajo derecha) en las cuales se observan ventrículos esféricos con remodelación excéntrica de forma muy importante., con grosor parietal regular. Circulation 1995;91:1006

RMN y coronariografía Detecciòn enfermedad coronaria en forma diferente Correlación entre ambas no es exacta ANGIOGRAFIA NORMAL - PERFUSION ANORMAL Estenosis excéntrica no detectada por angiografía (observa únicamente la luz o un adelgazamiento difuso considerada como estenosis NO significativa). Provoca alteraciones hemodinámicas = perfusión anormal PERFUSION NORMAL - LESION CORONARIOGRAFIA Si la demanda de oxígeno se compensa con circulación colateral Puede ser valorada con imágenes del ventrículo izquierdo mediante una técnica denominada first pass

Integridad del sarcolema y de la membrana mitocondrial. Perfusiòn e isquemia Flujo Coronario. Integridad del sarcolema y de la membrana mitocondrial. La captación de los radiotrazadores dependerá exclusivamente de la presencia de miocitos vivos, pero los factores que condicionan su distribución o su biocinética son el flujo coronario y la integridad de la membrana celular y de la membrana mitocondrial.

ISQUEMIA MODERADA A SEVERA en RMN 4 a 6% eventos de muerte o IAM/año ISQUEMIA MODERADA A SEVERA en RMN ≥ 4/32 segmentos con defecto de perfusiòn ≥ 3/16 segmentos con disfunciòn JACC: C. IMAGING 2014: 6;593-604

Perfusión Definición Técnica de adquisición de secuencias rápidas durante la inyección del material de contraste. Observar en forma dinámica la llegada del material de contraste al ventrículo izquierdo, así como el momento en que el músculo cardiaco concentra dicho material, lo cual permite evaluar los defectos de concentración que pudieran existir en los diferentes tercios del ventrículo izquierdo en relación a la disminución del flujo sanguíneo.

Tiempo relajación longitudinal = T1 Perfusión Tiempo relajación longitudinal = T1 Primer paso = Obstrucciòn microvascular Diagnóstico Necrosis microvasculares / àrea de no reflujo Predice IAM, ICC, formaciòn aneurismas. Gadolinio Primeros 3 minutos Demarcará los territorios necróticos Excelente correlación con los hallazgos anatomopatológicos . Gadolinio A los 30 minutos Estudios de perfusión para viabilidad alteraciones en la contractilidad Defectos perfusiòn subendocárdicos recuperan la motilidad con la revascularización. Alteraciones de perfusión transmurales generalmente persisten posterior a la revascularizaciòn.

Técnica primer paso Llegada de gadolinio y distribución homogénea en VI = Normal. DEFECTO PERFUSION = Zona hipointensas (negras) Sensibilidad para lesiones ≥ 70% en enfermedad de uno, dos y tres vasos es 85%, 96% y 100% respectivamente. ACC Current Journal Review, Sept-Oct 2000

Perfusiòn en estrés vs reposo Diámetros, grosor de cavidades, masa, volumen función ventricular. EN CINE Alteraciones de la movilidad tanto en reposo como en estrés. IRMC con dobutamina Sensibilidad fue 86% y especificidad de 86% vs 74% y 70% del ECO. Reposo Zonas hipointensas regionales corresponden a defectos de perfusiòn

Importancia clínica Defectos de perfusión Defectos de contractilidad Suelen ser extensos Ocurren en fases tempranas de la cascada isquémica Por ello se asocian a estenosis moderadas Defectos de contractilidad Ocurren en fases tardías de la cascada isquémica Se asocian a lesiones severas JACC: C. IMAGING 2014: 6;593-604

Viabilidad Miocárdica. Parámetros de Viabilidad por Secuencia Cine Eco de Gradiente. El grosor diastólico de la pared infartada >5.5mm. Engrosamiento sistólico >2mm en la zona infartada. Sensibilidad: 89%. Especificidad:92% De esta forma las imágenes morfológicas y funcionales consideran el grosor diastólico de las paredes ventriculares y la presencia del engrosamiento sistólico como parámetros indirectos de viabilidad. En diferentes series se ha establecido que estos dos parámetros tienen una sensibilidad de 89% y especificidad de 92% en el diagnóstico de la disfunción miocardica de origen isquémico. ACC Current Journal Review, Sept-Oct 2000

Viabilidad Miocárdica. El PET solo puede definir la existencia o no de viabilidad sin discernir la extensión transmural de la misma. La RMN tiene la capacidad de definir la viabilidad en las diferentes "capas" del miocardio, debido a su alta resolución. JACC: C. IMAGING 2014: 6;593-604

Isquemia Se evalua tras administrar Gadolinio por medio de secuencias de recuperación inversa (IR). Zonas HIPERINTENSAS = acumulaciòn de G. Dos tipos de reforzamiento Primer paso o temprano (perfusión) Reforzamiento tardío

Reforzamiento tardío Secuencias 10 a 30 minutos posterior a la administraciòn de G. Gadolinio es un contraste extracelular = TEJIDO SANO CON BAJA INTENSIDAD INFARTO = Mayor compartimiento extracelular = lavado de G màs lento = señal brillante o hiperintensa = «Brillante es muerto» Localiza, da porcentaje y determina viabilidad, diferencia IAM transmural y no transmural, mejor que SPECT para dx IAM subendocardico Anales Radiologìa Mèxico 2007;2: 135-142

C. Isquemia moderada por perfusión C. Isquemia moderada por perfusión. Fila superior muestra defecto de perfusión y fila inferior realce tardío con gadolinio por infarto. Defecto de perfusión extenso desde subendocardio (anteroseptal) a subepicardico (inferoseptal) JACC: C. IMAGING 2014: 6;593-604

Reforzamiento tardío Es el factor pronóstico más importante del cual dependerá el establecer la probabilidad de mejoría funcional posterior a la revascularización. Comparando el grado de RT previo a revascularizaciòn. Ausencia de RT; recupera contractilidad hasta 78% de casos. RT en màs de 75% de la pared (transmural) no recupera contractilidad. Circulation 2002; 105: 162-167

IAM – Oclusión coronaria Disminuyen miocitos y capilares Reforzamiento tardío Fibrosis = aumento espacio extracelular Dichos cambios no estan presentes en m. hibernante lo que explica la ausencia de RT

Cardiomiopatía Isquémica. Reforzamiento Tardío: Subendocardica o Transmural con un patrón vascular definido. En contexto de la miocardiopatía isquémica se observa el RT de localización subendocardico o transmural, pero su característica fundamental es que tiene patrones vasculares bien definidos de acuerdo con la arteria coronaria involucrada, jamás lo tendremos solo en epicardio ni a nivel medio ventricular de manera exclusiva.

RT no exclusivo de infarto Además de traducir necrosis, también puede indicar ampliación del espacio extracelular, otras patologías cardiacas lo pueden desarrollar. Existen patrones ya bien diferenciados de RT los cuales nos ayudan a diferenciar infarto de otras patologías como la miocardiopatía dilatada.

Cardiomiopatía Dilatada. Reforzamiento Tardío: Subendocardica o Transmural Sin patrón vascular definido o en lengüetas medioventriculares. En el contexto de la miocardiopatía dilatada se puede observar el RT de localización subendocardica o transmural, pero no tiene patrón vascular bien definido y además el RT se observa también a nivel de lengüetas nivel medio ventricular.

Caso clìnico Paciente con infarto anterior extenso e inferior, FEVI de 35% , RMC observamos que existe un adelgazamiento de la pared inferior y apical con grosor menor de 5mm, el resto de las paredes ventriculares conservaron el grosor diastólico y engrosamiento sistólico, por lo que la paciente fue llevada a revascularización con mejoría de sus síntomas, función ventricular y del pronóstico, De esta forma tenemos este caso de una mujer quien sufrió un infarto anterior extenso e inferior, con FEVI de 35% y mediante estudio de RMC observamos que existe un adelgazamiento de la pared inferior y apical con grosor menor de 5mm, pero el resto de las paredes ventriculares conservaron el grosor diastólico y engrosamiento sistólico, por lo que la paciente fue llevada a revascularización con mejoría de sus síntomas, función ventricular y del pronóstico,

Sin RT o <25%, mejoría 78%. RT >75%, mejoría 2%. Alteraciones de la movilidad segmentaria: HQs sin RT o <25%, mejoría >86%. HQs con RT >75%, mejoría 0%. Movilidad Parietal Reforzamiento Tardío Recuperación funcional Normal o levemente reducida (HQ). <25% Recupera. (86%) Alterada (AQ o DQ). >75% No recupera. (0%) 25 a 75% Imprecisa. Kim, et al. NEJM, 2000; 343:1445-53

Movilidad Parietal en reposo Engrosamiento Sistólico Conclusión Diagnóstico Diferencial. * Diagnóstico Movilidad Parietal en reposo Engrosamiento Sistólico Grosor Diastólico Perfusión Ref. tardío Mov. Parietal Postrevasc Normal o Anormal Disminuido Normal Anormal No Mejor. Infarto Ausente Reducido Si Anormal. Aturdimiento Disminuido o normal Mejor Hibernación Isquemia Actualmente, la RMC mediante la aplicación de diferentes secuencias; morfológicas, funcionales, de perfusión y contrastadas con Gadolinio (imágenes de reforzamiento tardío, RT), nos brindan la oportunidad de integrar aspectos morfológicos, funcionales y de diferenciación tisular del miocardio disfuncional, y poder reconocer de forma real: Primero que la disfunción miocardica sea de origen isquémico y segundo establecer de que entidad isquémica se trata, dentro del espectro fisiopatológico de la enfermedad coronaria. Así la RMC tiene actualmente un papel importante en el diagnóstico y en la diferenciación de los diferentes escenarios de la cardiopatía isquemia, ya que mediante la medición de parámetros a través de diferentes secuencias por RMC podemos diferenciar la presencia de zonas isquémicas, con infarto o con disfunción reversible como es el aturdimiento y la hibernación miocardica. Considerando las secuencias funcionales podemos diferenciar de entrada si la disfunción miocardica es de origen isquémico o no lo es. Ya que desde el punto de vista anatómico es totalmente diferente la morfología de la disfunción miocardica por alguna cardiomiopatía no isquémica de la de origen isquémico. * Modificado Grover-McKay. M. Appl.Radiol. 2002, 31(12):15-16

Gracias por su invitaciòn y atenciòn

Visualización directa de las coronarias Otra de las formas de estudiar la isquemia de miocardio es por medio de la visualización directa de las coronarias [30]. Esto lo realiza la RMN por medio de secuencias ultra rápidas con gatillado electrocardiográfico. En un principio solamente se podían visualizar las arterias coronarias mayores hasta su tercio proximal. Las angio-coronariografías por RMN pueden ser adquiridas en formas de 2-D o 3-D. Las secuencias en 2-D, fueron las primeras en utilizarse han mejorado con la evolución de las secuencias de pulsos y la utilización de contaste. En la actualidad se puede estudiar prácticamente todo el árbol coronario gracias a la utilización de resonadores más poderosos, evolución en las secuencias de pulsos y sobre todo con la utilización del Navigator. El Navigator es un sistema diseñado para corregir el movimiento respiratorio haciendo que todas las imágenes se adquieran en espiración. Con esto el paciente puede respirar normalmente durante las adquisiciones lográndose imágenes de excelente calidad con una adecuada reproducibilidad del método. Las imágenes en 3-D poseen la ventaja de tener mejor relación señal ruido que las 2-D, pero para ellas se necesitan mayor tiempo de adquisición siendo imperativo el uso del sistema Navegator. Si bien la coronariografía convencional tiene una resolución de 0.5 x 0.5 x 0.5mm comparada con la RMN que presenta normalmente una resolución de 1.25 x 1.25 x 1.50 mm [31] a 1,5Tesla, aún con la RMN de alta resolución (esta es de 0.5 x 1 x 3mm de espesor [32,33] por el momento no pueda suplantar a la CCG convencional para el diagnóstico de certeza de estenosis coronaria en la práctica clínica. En los últimos estudios y con la utilización de la última tecnología se ha llegado a tener una sensibilidad y especificidad del 70%, 95% con una exactitud diagnóstica del 90% para las lesiones coronarias que comprometen hasta los tercios medios [34]. Independientemente de estas dificultades metodológicas la RMN cuenta con la posibilidad de tipificación y clasificación de los ateromas parietales.

Evaluación del flujo coronario Las arteria coronarias visualizadas por los métodos ante descriptos pueden ser "seccionadas" tangencialmente midiendo el flujo que pasa a través de ellas. Con la demarcación del contorno interno del vaso y utilizando las secuencias de contraste de fases para cuantificar flujo este es fácilmente explorable. Esta técnica se utilizó para el análisis de la reserva coronaria y el subsiguiente diagnóstico de lesiones estenosantes. Huddley y col. analizaron el flujo coronario en forma cuantitativa comparando los resultados con el Doppler intra coronario. A los pacientes se les realizó una medición del flujo antes y después de la infusión de 140 mg/kg/minuto de Adenosina. Cuando la reserva del flujo coronario medido por RMN (flujo coronario máximo con Adenosina/flujo coronario basal) fue <1.7 esta técnica tuvo una sensibilidad y especificidad del 100% y 83% respectivamente para el diagnóstico de estenosis coronaria >70%. El coeficiente de correlación entre las mediciones del flujo coronario estimado por Doppler y por RMN fue del r=0.81, p=0.0001 [34].

Actualmente, la RMC mediante la aplicación de diferentes secuencias; morfológicas, funcionales, de perfusión y contrastadas con Gadolinio (imágenes de reforzamiento tardío, RT), nos brindan la oportunidad de integrar aspectos morfológicos, funcionales y de diferenciación tisular del miocardio disfuncional, y poder reconocer de forma real: Primero que la disfunción miocardica sea de origen isquémico y segundo establecer de que entidad isquémica se trata, dentro del espectro fisiopatológico de la enfermedad coronaria. Así la RMC tiene actualmente un papel importante en el diagnóstico y en la diferenciación de los diferentes escenarios de la cardiopatía isquemia, ya que mediante la medición de parámetros a través de diferentes secuencias por RMC podemos diferenciar la presencia de zonas isquémicas, con infarto o con disfunción reversible como es el aturdimiento y la hibernación miocardica. Considerando las secuencias funcionales podemos diferenciar de entrada si la disfunción miocardica es de origen isquémico o no lo es. Ya que desde el punto de vista anatómico es totalmente diferente la morfología de la disfunción miocardica por alguna cardiomiopatía no isquémica de la de origen isquémico.

De esta forma las imágenes morfológicas y funcionales consideran el grosor diastólico de las paredes ventriculares y la presencia del engrosamiento sistólico como parámetros indirectos de viabilidad. En diferentes series se ha establecido que estos dos parámetros tienen una sensibilidad de 89% y especificidad de 92% en el diagnóstico de la disfunción miocardica de origen isquémico.

En el contexto del infarto del miocardio, la presencia del RT es muy sencillo de explicar. En el infarto del miocardio existen importantes cambios histopatológicos irreversibles, como son pérdida de la masa miocardica e incremento en el contenido fibroso que redundan en ampliación del EEC así como reducción de la densidad capilar los cuales explican de acuerdo con la cinética del Gadolinio la aparición de zonas de RT. Dichos cambios no están presentes en el miocardio hibernante lo cual explica la ausencia de RT en esta entidad fisiopatológica.

En contexto de la miocardiopatía isquémica se observa el RT de localización subendocardico o transmural, pero su característica fundamental es que tiene patrones vasculares bien definidos de acuerdo con la arteria coronaria involucrada, jamás lo tendremos solo en epicardio ni a nivel medio ventricular de manera exclusiva.

Las secuencias básicas utilizadas por la resonancia son el T1 (tiempo de relajación longitudinal), T2 (tiempo de relajación transversal) y los gradientes Eco denominada también cine resonancia. Tanto en las secuencias de T1 como T2 los tejidos presentan características especiales, comparando las imágenes provistas por estas secuencias se puede deducir las características histológicas de diferentes estructuras. En la actualidad existe un gran número de "secuencias especiales" de RMN que son desarrolladas por los diferentes laboratorios de investigación. Las más utilizadas en el área cardiovascular son los pulsos de inversión (inversión recovery), contraste de fases (Fase contrast), turbo field eco y el tagging cardíaco