División Neumonología, Hospital de Clínicas  El rol de los cultivos de vigilancia en la neumonía asociada al respirador Carlos M. Luna, Profesor Titular del Departamento de Medicina, Orientación Neumonología. Universidad de Buenos Aires

Conflictos de Interés Miembro del Advisory Board de AstraZeneca, Pfizer, OM Pharma y Bayer. Speaker en reuniones científicas organizadas o financiadas por Pfizer y Merk. Research grant de Pfizer. Investigador en Ensayos Clínicos de Pfizer, Novatis, AstraZeneca, Cempra y Bayer. CM Luna, Hospital de Clínicas

Infección en la UTI (EPIC II) El 8 de mayo de 2007 en 1265 UTIs de 75 países, el 51% de 14.114 pacientes se consideró infectado. Vincent J-L, et al JAMA 2009;302:2323 CM Luna, Hospital de Clínicas

¿Qué microorganismo causa esta neumonía? CM Luna, Hospital de Clínicas

Etiología de NAV 2008-2010 en Latinoamérica (n = 1442) Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354

Resistencia en LA, SENTRY 1997/2010 * Tendencia a la resistencia estadísticamente significativa Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354

NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado The algorithims shown on this and the next slide provide the pathways for the selection of appropriate antibiotics for the initial management of HAP,VAP and HCAP on the basis of time of onset of disease and risk for MDR pathogens 7 CM Luna, Hospital de Clínicas 7

Mortalidad según adecuación del ATB en 3 momentos NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado El tratamiento ATB apropiado mejora la sobrevida de pacientes con NAV solo si se administra en forma precoz, antes de contar con el resultado del LBA. Cuando el antibiótico inicial es inapropiado, un cambio subsiguiente luego de recibido el resultado del cultivo, no disminuye la mortalidad. Mortalidad según adecuación del ATB en 3 momentos p<0.001 } p = N.S. p = N.S. } } Luna CM, et al. Chest 1997; 111:676. CM Luna, Hospital de Clínicas

Mortalidad y Tratamiento Inapropiado en NAV The algorithims shown on this and the next slide provide the pathways for the selection of appropriate antibiotics for the initial management of HAP,VAP and HCAP on the basis of time of onset of disease and risk for MDR pathogens 9 CM Luna, Hospital de Clínicas 9

PREVELENCIA DE LA COLONIZACION Colonización de la Vía Aérea * vs Duración de ARM ≥ 106 cfu/mL PREVELENCIA DE LA COLONIZACION 671 AT en 272 ptes. DIAS EN ARM  Luna CM datos no publicados CM Luna, Hospital de Clínicas

Colonización vs Etiología en NAV Ewig et al. AJRCCM 1998; 159:188 CM Luna, Hospital de Clínicas

Tratamiento Empírico Inicial, Comienzo Tardío o Factores de Riesgo para MR Patógenos Antimicrobianos Pathogens listed previously (S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA, antibiotic-susceptible EGNB) PLUS MDR pathogens P. aeruginosa K. pneumoniae ESBL Acinetobacter spp. MRSA Anti-pseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) OR anti-pseudomonal carbapenem (imipenem or meropenem) OR β-lactam/β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) PLUS Anti-pseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) OR aminoglycoside (amikacin, gentamicin or tobramycin) Linezolid or vancomycin (if MRSA risk factors are present or there is a high incidence locally) 12 CM Luna, Hospital de Clínicas ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416 12

NAV producida por multi-resistentes Grupo 1 (MV < 7, no ATBs): 0% bacterias multi-resistentes Grupo 2 (MV < 7, si ATBs): 30% bacterias multi-resistentes Grupo 3 (MV ≥ 7, no ATBs): 12% bacterias multi-resistentes Grupo 4 (MV ≥ 7, si ATBs): 59% bacterias multi-resistentes Estos hallazgos proveen una base racional para elegir el tratamiento inicial en pacientes sospechados de NAV. CM Luna, Hospital de Clínicas Trouillet et al. AJRCCM 1998;157:531

Aspirado traqueal CM Luna, Hospital de Clínicas

AT Rutinario y ATB temprano en NAV Objetivo: evaluar si el cultivo cuantitativo del AT de rutina puede ayudar a predecir el causante de NAV y a seleccionar un tratamiento ATB apropiado. Métodos: cultivo bi-semanal a 299 pacientes en VM ≥ 48 hs. Se diagnosticó NAV por LBA. Se consideró el AT pre – NAV como patógeno potencial. . Comienzo de la ARM Michel F, et al. Chest 2005; 127:589 CM Luna, Hospital de Clínicas

Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA. Resultado: Se registraron 75 episodios de probable NAV. La NAV fue confirmada en 41/75 por LBA. El AT identificó al germen en 34 (83%); no se identificó en 7 pero en 5 de ellos el ATB para el germen aislado fue apropiado para el patógeno, solo en 2 fue inapropiado. P. aeruginosa fue el germen más frecuente (24%), el 60% resistente a ticarcilina. El 38% de los casos de comienzo tardío y el 25% de los de comienzo precoz, fueron debidos a bacterias multi - resistentes. Michel F, et al. Chest 2005; 127:589 CM Luna, Hospital de Clínicas

Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA. El ATB resultó apropiado en 38/40 (95%), mejor criterios de Trouillet (83%) y ATS (68%, p = 0.005). P = NS [ P = 0.005 [ Michel F, et al. Chest 2005; 127:589 CM Luna, Hospital de Clínicas

Cultivos de rutina en el manejo de la NAV Objetivo: Determinar si cultivos de rutina realizados antes de la VAP en pacientes en la UTI puede ayudar a predecir los patógenos y seleccionar el tratamiento. Métodos: estudio prospectivo en 125 pacientes consecutivos internados por NAV confirmados por BAL o CP. Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41. CM Luna, Hospital de Clínicas

Cultivos de rutina en el manejo de la NAV Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41. CM Luna, Hospital de Clínicas

Cultivos de rutina en el manejo de la NAV Resultados: Se aislaron 220 bacterias responsables de las NAV de LBA o CP, (104 o 103 ufc/ml). 73/220 (33%) estaban presentes en cultivos previos de múltiples sitios (53/73 sitos respiratorios) obtenidos antes de la NAV. Además, se aislaron 342 microorganismos no responsables de la NAV. 36 (35%) de los agente responsables de NAV se cultivaron de las secreciones respiratorias de 102 NAV con cultivo previo (media 8,5 días antes). Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41. CM Luna, Hospital de Clínicas

¿Es el cultivo rutinario del aspirado traqueal la mejor estrategia para administrar antibióticos en NAV? Evaluamos si una estrategia basada en cultivos de aspirado endotraqueal de vigilancia resulta mejor que las guías ATS/IDSA para prescribir ATBs en NAV. Se cultivó el AT 2 veces/semana {negativo, [<103], intermedio [≥ 103] y positivo [≥ 106 ufc/ml]}. Ante clínica de NAV se cultivó el LBA (negativo [< 104] y positivo [≥ 104 ufc/ml]. CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Esquema de cultivos de vigilancia INTUBACIÓN DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARM V S D L M M J V S D L M M DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARM V S D L M M J V S D L M M EXTUBACIÓN DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARM V S D L M M J V S D L M M CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Resultados CM Luna, Hospital de Clínicas Mechanically Ventilated Patients Included N = 323 Performed at least 1 ETA N = 283 At least one ETA performed during the previous 7 days Had performed a bronchoscopic BAL Developed Suspected VAP N = 83 Patients Suspected VAP episodes N = 102 [55 patients with 65 episodes BAL (+); 28 patients with 37 episodes BAL (-)] CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

ETAs from 0 to 2 days before VAP ETAs from 3 to 7 days before VAP Resultados ETA/BAL pairs: Combination of one ETA performed during 0 to 7 days previous to an episode of VAP+BAL culture from the day of VAP N = 146 ETA 0 (N = 40), 1 (N = 33) or 2 (N = 19) DAYS BEFORE, N = 92 VAP BAL (+) N = 59 NO VAP BAL (-) N = 33 ETA 3 (N = 12), 4 (N = 12), 5 (N = 9), 6 (N = 7) OR 7 (N = 14) DAYS BEFORE, N = 54 N = 37 N = 17 ETAs from 0 to 2 days before VAP ETAs from 3 to 7 days before VAP CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Resultados Other Other Bacteria Bacteria MRSA MRSA Acinetobacter spp P. aeruginosa P. aeruginosa 61.1%  33.9%  CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Resultados Se definieron 146 diferentes pares cultivos del LBA (al tiempo de diagnóstico de NAV) + Cultivos del AT (recolectados ≤7 días antes). Comparamos 2 modelos de estrategias de prescripción de un esquema antibiótico empírico (basado en el AT vs basado en las guías ATS/IDSA). Se analizó si el tratamiento resultaba apropiado y el total de antibióticos dias que hubieran recibido los pacientes usando el resultado del LBA como punto standard de comparación. CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

APPROPRIATENESS OF ANTIMICROBIALS, ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

NUMBER OF ANTIMICROBIAL-DAYS, ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Inutilidad de cultivos previos para prescribir ATBs empíricos en NAV. Análisis retrospectivo de un estudio aleatorizado acerca de estrategias de diagnóstico en NAV. Se evaluó concordancia de cultivos 1 a 3 días antes. 281 pacientes tenían cultivo previo; 131 (46%) tenían algún patógeno; Concordancia = 0.84 con Gram, 0.63 con germen y 0.61 con sensibilidad a ATB. El error potencial a que condujo varió entre el 16% y el 39%. La mejor concordancia ocurrió entre aquellos que recibieron nuevos ATBs durante la vigilancia (0.78 vs 0.58 no ATBs y 0.50 no nuevos ATBs) Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58 CM Luna, Hospital de Clínicas

Inutilidad de cultivos previos para prescribir ATBs empíricos en NAV. Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58 CM Luna, Hospital de Clínicas

Conclusión El cultivo de vigilancia del AT puede resultar de utilidad para predecir el patógeno de una NAV. AT bisemanal es predictor de la etiología de la NAV si se realiza durante los 2 días que la preceden. En lugares con baja incidencia de MR, un antibiótico dirigido a otro germen pueden aún resultar útil. El AT de rutina sería útil para seleccionar un ATB adecuado temprano, en episodios ulteriores. Los cultivos de vigilancia frente a alta incidencia de MR lleva frecuentemente a tratamiento inapropiado.

Gracias por su atención !!!!!