Ministerio de la Protección Social República de Colombia

COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD

LA URGENCIA Y LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Ac.008/09 Urgencia – “…la alteración de la integridad física, funcional y/o mental de una persona por cualquier causa, con cualquier grado de severidad, que comprometen su vida o funcionalidad y que requieren acciones oportunas de los servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras.” [Sic].   Atención de urgencias – “… prestación oportuna de servicios de atención en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una institución prestadora de servicios de salud,…” a personas que presenten alteraciones compatibles con una urgencia.

Atención inicial de urgencias – “…acciones realizadas a una persona con patología que requiere atención de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manejado, trasladado, remitido o diferido, para recibir su tratamiento posterior definitivo. La estabilización de signos vitales implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, no necesariamente implica la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento.” [Sic] No toda urgencia se acompaña necesariamente de una desestabilización evidente de los signos vitales, sin que esto desvirtúe su condición, afirmación implícita en la misma definición de urgencia.

Dcto.783/2000 AIU – “… todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia consistentes en: a) Las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales; b) La realización de un diagnóstico de impresión; c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.” [Sic]

ASPECTOS GENERALES DE LA COBERTURA DE SS, EN ESPECIAL DE LA AIU

Criterios de exclusión y exclusiones mismas no rigen para AIU. Lenguaje de interpretación de contenidos POS: criterios y principios combinados para establecer cobertura y responsabilidad por ella. EPS cubren, de acuerdo con condiciones de cobertura por régimen y con excepción de lo expresamente excluido, todas las APIMID y demás recursos necesarios para su exitosa ejecución o aplicación. Contenidos de cobertura – en términos de APIMID y otros recursos necesarios para la exitosa ejecución y cumplimiento de sus fines. Límites de cobertura de AIU determinados SOLO por las necesidades del paciente Criterios de exclusión y exclusiones mismas no rigen para AIU.

Circ. Ext. 000010 del 22/03/2006 Incluye, si fuera necesario, “…el acceso a servicios tales como la internación en Unidad de Cuidados Intensivos o la realización de procedimientos quirúrgicos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en estado crítico,…”, debiendo ser “…considerados como parte de la atención inicial de urgencias…”, no estando por ello “…sujetos a periodos mínimos de cotización…”, debiendo sus costos ser reconocidos por el asegurador respectivo. Ministerio de la Protección Social, Circular Externa  No. 000010 del 22 de marzo de 2006, dirigida a Representantes legales y directivos de IPS, EPS, ARS y Directores Seccionales, Locales y Distritales de Salud, en la cual se imparten instrucciones sobre la atención oportuna a la población, especialmente cuando está en peligro la vida de los pacientes.

Ac.008/09 Art.24 – (Cob.U) “El Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado cubre las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de selección de pacientes en urgencias “triage”, todo lo anterior acorde con lo definido en el parágrafo del artículo siguiente.” [Sic]. Parágrafo: La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por la EPS en su red adscrita, conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la definición y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada régimen.” [Sic] Art.25 (Cob.AIU) – “La cobertura (…) es obligatoria y su pago está a cargo de la EPS cuando se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud más cercano al lugar en que se encuentre el paciente o de todos modos en el prestador en que se demande el servicio.

Literal 1, Art.9, Principio y enfoque de integralidad de los POS – integralidad de PB constituida por “(…) los medicamentos esenciales, suministros y tecnología en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes ámbitos de atención, necesarios para ejecutar una actividad, procedimiento o intervención de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad,(…)” descritos en el acuerdo, que a juicio médico sean necesarios para cumplir los fines de la atención inicial de urgencias. Los artículos 13, Cobertura integral, y 14, Cobertura de insumos, suministros y materiales, reafirman y complementan lo escrito en el noveno. También incluye AIU del paciente con trastorno mental en los servicios de urgencia y de observación hasta por 24 horas, “…en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.”

RC y RS tienen a cargo la AIU, con APIMID “…necesarias para la atención de urgencias del paciente…”, es decir, sin más restricciones que las que impongan las necesidades de éste y el cumplimiento sus fines, como son: estabilizar “…sus signos vitales,…” ubicándolos “…dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación…”; “…realizar un diagnóstico de impresión y determinar el destino inmediato,…” para “…conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras…” para su salud. Cir.010/06, MPS, instruyó sobre la Obligatoriedad del triage por personal idóneo de salud; la no exigencia de contrato o autorización previa; la no exigencia de pago previo o copago y la no aplicación de los periodos de carencia para AIU, señalando que “…el acceso a servicios tales como la internación en Unidad de Cuidados Intensivos o la realización de procedimientos quirúrgicos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en estado crítico, deben ser considerados como parte de la atención inicial de urgencias y por tanto no están sujetos a periodos mínimos de cotización y sus costos deberán ser reconocidos por la respectiva EPS o ARS.”

La AIU podría desbordar los contenidos de los PB, sin que esto se convierta en barrera de acceso a los servicios requeridos para el cumplimiento de sus tres fines ni para la cobertura de aquellos por el asegurador o del que haga sus veces.

COBERTURA DE ATENCIÓN SUBSIGUIENTE A AIU Y LA NO URGENTE

Atención subsiguiente a AIU No urgente Atención subsiguiente a AIU Requerida por paciente sin alteraciones de la integridad física, funcional o mental; Sin que comprometan vida o funcionalidad; Permiten prestación programada, no inmediata, electiva. Son ambulatorios (CE, programas PyP, Lab. Clín. y Rad. no urgente, entre otros) y hospitalarios (manejos con fines Dx o Tx, invasivos o no invasivos, etc., que requieren la estancia del paciente en la institución). Toda aquella “…que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por la EPS en su red adscrita,…” conforme a lo establecido por el Ac.008/09 para cada régimen de afiliación y su POS. Cobertura – se rige por condiciones establecidas por Ac.008/09 para cada régimen de afiliación y su POS y las pactadas contractualmente entre aseguradores y prestadores de servicios de salud.

LA COBERTURA DEL NO AFILIADO

Selección de beneficiarios Otros mecanismos de selección de beneficiarios, que utilizan criterios de priorización: pertenencia a minorías étnicas; condición de habitante de calle, desplazamiento, reinserción; etapas del ciclo vital (niñez, gestación o ancianidad); otros más que se definen a partir de las políticas públicas del Estado, los intereses de las poblaciones y sus gobernantes. SISBEN – sistema técnico de información, que pretende la identificación y clasificación por sus condiciones socioeconómicas, a través de una encuesta especialmente diseñada, de potenciales beneficiarios del gasto social del Estado. Con base en los resultados de la clasificación, las personas pueden ser objeto de unos u otros subsidios del Estado o no.

Tipos de subsidios en salud Prestación de servicios por IPS públicas (ESE) o privadas, contratadas directamente por el Estado (subsidios a la oferta). Aseguramiento al SGSSS (subsidios a la demanda)

Susceptible de cubrir con subsidios a la demanda No susceptible de cubrir con subsidios a la demanda Niveles 1, 2 y 3 del SISBEN y la priorizada por otros mecanismos y criterios No afiliada al SGSSS ni a regímenes especiales, que no cumple ninguno de los criterios de priorización definidos para ser objeto de subsidios del Estado. El D.C. de Bogotá incluye a no identificados por SISBEN, pero que lo son provisionalmente mediante una encuesta que se aplica por las IPS contratadas. La clasificación SISBEN no es afiliación al SGSSS; no hay afiliados al SISBEN. Tendría que afiliarse como independiente al RC o asumir los gastos de su salud contra su propio peculio. Atención en salud se debe hacer en la red pública y privada contratada por Ente Territorial, con cargo al FFTS.

ALGUNOS “MITOS” EN LA COBERTURA DE LOS PLANES DE BENEFICIOS

LA NO COBERTURA DEL TRANSPORTE PRIMARIO POR LOS PB

Lo que incluye la AIU, según sus fines (Dcto. 783/2000).   Dcto. 1486/94 Transporte de pacientes: “…el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crítico o limitado ya sea primario, secundario o con atención prehospitalaria,…” [Sic] Atención prehospitalaria: “…el conjunto de acciones y procedimientos extrahospitalarios, realizados por personal de salud calificado a una persona limitada o en estado crítico, orientadas a la estabilización de sus signos vitales, al establecimiento de una impresión diagnóstica y a la definición de la conducta médica o paramédica pertinente o su traslado a una institución hospitalaria.” [Sic]

Dcto. 2423/96 Atención de urgencia de tipo prehospitalario y apoyo terapéutico en unidades móviles: “…el conjunto de recursos técnicos como equipamiento de cuidado intensivo, instrumental, materiales, equipo de radio, etc. y de recursos humanos capacitados en el manejo de emergencias, disponibles para desplazarse en forma oportuna al lugar ocurrencia de una emergencia, prestar la atención inicial por cualquier afección, mantener estabilizado el paciente durante su traslado a un Centro Hospitalario y a orientar respecto de las conductas provisionales que se deben asumir mientras se produce el contacto de la unidad con el paciente.” [Sic]

Atención de urgencias: “(…)” Atención inicial de urgencias: “(…)” Ac. 008/09 Urgencia: “(…)”   Atención de urgencias: “(…)” Atención inicial de urgencias: “(…)” Cobertura AU: “(…)” Cobertura AIU: “(…)” Principio y enfoque de integralidad de los POS: “(…)” Cobertura integral (Art. 13) y Cobertura de insumos, suministros y materiales (Art. 14).

Un paciente que presenta una urgencia demanda cuidados iniciales indispensables e inmediatos, que comienzan con cualquier actividad, intervención o procedimiento encaminado a estabilizar sus signos vitales, a realizar un diagnóstico de impresión, a definir su destino inmediato. El traslado hace parte de las actividades que favorecen el acceso a la atención en salud, reduciendo el tiempo entre ella y la ocurrencia del suceso, con minimización del daño. Toda esta acción demanda para su realización la disponibilidad de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros, entre los que están incluidos los vehículos y su equipamiento, haciendo parte así de la atención inicial de urgencias. De esta manera, el traslado se constituye en un recurso fundamental en la garantía del derecho a la salud y la vida.

Los regímenes especiales son también garantes de los derechos a la salud y la vida de sus afiliados, debiendo por lo tanto garantizarles todas las actividades, procedimientos e intervenciones indispensables para mantener su salud y prevenir la enfermedad. Así, en caso de una urgencia deben proveerles todo lo necesario para lograr estabilizar sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión, definir su destino inmediato y continuar su atención dentro de los más altos estándares hasta su recuperación. Los planes de beneficios incluyen también el traslado interinstitucional, cuando las condiciones del paciente y de disponibilidad de servicios de salud así lo requieran. En caso de accidente laboral, el servicio de ambulancia es responsabilidad de la administradora de riesgos profesionales.

Basados en lo anterior podríamos concluir Cuando se haya realizado traslado (primario o secundario) en ambulancia de un paciente con una condición de salud definida por el médico como una urgencia, la cobertura hace parte de las obligaciones de aquellos quienes actúan como sus aseguradores (EPS, EPS-S, RE, ARP). El traslado, tanto primario (entre el sitio del suceso y el prestador) como secundario (interinstitucional), hace parte de los servicios necesarios para la atención de la urgencia y se encuentra incluido en los planes de beneficios, como parte de la atención de la urgencia. La atención de la urgencia en su fase inicial no está ni geográfica ni administrativamente condicionada, por lo que debe ser reconocida, incluido el traslado, por el asegurador, así no haya existido su previa autorización. La atención de la urgencia hace parte de las coberturas del POS, del POS-S, Planes de Beneficios de los Regímenes Especiales (RE) y Administradoras de Riesgos profesionales (ARP). La definición de una urgencia a través del triage corresponde al equipo tratante (médico, paramédico, etc.) y no al asegurador. Basados en lo anterior podríamos concluir

Esquema de cobertura del transporte primario por los PB

LA LIMITADA COBERTURA DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL (SM) POR LOS PB

Art. 32 – cobertura de internación para manejo de enfermedad psiquiátrica, que podría extenderse hasta por treinta días de la fase aguda o en caso de que la enfermedad “…ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad…” [Sic]. Manejo preferente del paciente con enfermedad psiquiátrica en el “…programa de “HOSPITAL DE DÍA”…”, que incluye todas APIMI y demás, pero prestados en condiciones no hospitalarias, y a cargo del asegurador sin restricciones en el tiempo ni de contenidos, con excepción de los expresamente establecidos por la norma como no incluidos en los POS. Art. 26 - cobertura de AIU psiquiátrica y observación hasta por 24 horas, condicionando esta última al peligro que su condición represente para “…su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad…” [Sic]; Manejo preferente: aclarado por la CRES en radicado RAD – CRES – 2635 -10, del 21/09/2010.

La atención en SM que eventualmente desborde los contenidos de los POS, será con cargo al FOSYGA, para el RC, y a FFTS, para el RS, los no afiliados no cubiertos por subsidios a la demanda, población priorizada y los provisionalmente identificados, sin perjuicio de lo establecido por los Artículos 22 y 23 del Acuerdo 008/09, para el acceso excepcional a API y medicamentos no incluidos en los PB. Anexo 1 y 2 incluyen amplia gama de APIMI, de muy importante uso en la atención de la SM, por distintas disciplinas y especialidades médicas.

Algoritmo 1 – Definición de cobertura de API por el POS

Algoritmo 2 – Definición de cobertura de medicamentos por el POS

No cobertura de insumos, materiales, equipos, dispositivos biomédicos, prótesis, órtesis y otros elementos por PB

Principio de integralidad Algoritmo 3 – Definición de cobertura de insumos, materiales, equipos, dispositivos biomédicos, prótesis, órtesis y otros elementos por el POS Principio de integralidad

Principio de integralidad No cobertura de insumos, materiales, equipos, dispositivos y demás elementos necesarios para la administración de los medicamentos contenidos en PB Principio de integralidad Algoritmos 2 y 3

ABSOLUTA NO COBERTURA DE LO NO POS Y LO NO POSS POR PB

Art. 22 y 23 – mecanismo concreto de acceso excepcional a APIM no incluidos en Anexos 1 (medicamentos) y 2 (API) de PB; por extensión, a los insumos, materiales, equipos, dispositivos biomédicos, prótesis, órtesis y demás, que sean necesarios para su realización o su administración.

ACCESO EXCEPCIONAL A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN LOS POS

El asegurador cubrirá con cargo a su UPC todo medicamento o API no incluido en los Anexos 1 o 2 del Acuerdo 008/09, que posea equivalente en los mismos y cuyo precio sea menor o igual al de su equivalente incluido en el anexo correspondiente. El asegurador cubrirá hasta por el precio de su equivalente incluido en el anexo correspondiente, con cargo a su UPC, todo medicamento o API no incluido en los Anexos 1 o 2 del Acuerdo 008/09. La equivalencia debe considerar la escalada terapéutica y la escalada diagnóstica, no pudiéndose pretender asumir como equivalente la tecnología más antigua. La diferencia de precio la asumirá el FOSYGA, para el caso de afiliados al régimen contributivo, y el Ente Territorial, para el subsidiado.

Algoritmo 4 – Definición de exclusiones del POS

COBERTURA DE LA ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA SEXUAL