Revisión de Literatura Este documento esta publicado en Biblioteca Digital UASD. Profesores: apuello Williams, Obstetricia. 4ta. Ed: Masson, México; Pág.. 327-777 SESPAS. Normas Nacionales para el manejo de las principales Urgencias Obstétricas. Republica Dominicana. 1999. 96p Mejía, Wilson. Emergencias y Urgencias en Ginecobstetrica. Colección Salud y Sociedad No. 41. UASD. Santo Domingo. 2003. Págs.. 275-281 Disla, Jesús. Manual Practico de Ginecobstetricia 2ed. Santo Domingo. 1999. Págs.. 19-23 René Rivera Z., Fresia Caba B, Marcia Smirnow S, Jorge Aguilera, Angélica Larraín. Fisiopatología de la Rotura Prematura de Membranas Ovulares en Embarazos de Pretermino. Revista Chilena de Ginecobstetricia. 2002 (en línea) Index: Biblioteca Cochran

Ruptura Prematura de Membranas Ovulares UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL DE LA MUJER DOMINICANA Ruptura Prematura de Membranas Ovulares By: Adrián M. Puello G. Rosmery Méndez

RPM Conceptos Generales Es la perdida de la integridad del saco ovular con la subsiguiente salida de liquido amniótico, con independencia de la edad de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Es la salida del líquido amniótico después de las 20 semana de gestación y antes del inicio del trabajo de parto por perdida de la integridad del saco ovular.

Tiempo de latencia Es el lapso de tiempo que media entre la rotura prematura de membranas y el inicio del parto; Su duración puede variar desde 1 hora hasta semanas o meses. Se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretermino (.mas de 48horas en el 50% de los casos), que los embarazos de termino ( menos de 24horas en el 90% de los casos). Lo habitual es que la contracciones de parto comiencen antes de las 24 horas después de producida la rotura ( el periodo de latencia es mas corto cuando mas avanzado este el embarazo).

Frecuencia Los criterios cronológicos derivados de la aplicación de una definición no unánime del periodo de latencia, entre otras causas, contribuyen a que RPM presente una gran variación en los porcentajes de incidencias lo cual fluctúa entre el 2,7 y 17% (promedio de 10%), en tanto que asciende al 5% la correspondiente a rotura prolongada. Entre el 60 - 80% de las RPM se producen en embarazo a términos de mas de 37 semanas, pero las que ocurren antes de términos están implicadas en la 3ra parte de los partos pretermino.

RPM Estadísticas Hospitalarias Partos Vaginales Cesáreas Enero 172 123 Febrero 120 97 Marzo 125 137 Abril 105 116 Mayo 109 130 Junio 95 104 julio 142 115 Agosto 177 132 Septiembre 222 170 Octubre 165 Totales 1489 1289

Etiología Insuficiencia istmico – cervical: Tanto congénita como adquirida, ha sido considerada como factor de riesgo, aunque no se ha demostrado de forma clara su relación. El cuadro típico conduce sobre todo a parto pretermino o abortos tardíos que transcurren precisamente con rotura tardía de membranas La causa de la RPM se desconoce, aunque existen algunas condiciones asociadas y varios factores de riesgo que se muestran a continuación: Factores obstétricos: Placenta previa Hidramnios Embarazo gemelar Situación transversa Hiperactividad fetal

Factores mecánicos Se ha considerado que el coito puede ser un factor de riesgo, sin que se haya encontrado un relación clara. Sin embargo su importancia derivaría de ser un agente de transmisión de gérmenes infecciosos al igual que los tactos repetidos Factores iatrogénicos Determinadas maniobras exploratorias o quirúrgicas Cerclajes cervicales Amnioscopia o biopsias cervicales Amniocentesis Fuññniculocentesis

Factores Ambientales y Nutricionales la carencia de determinados elemento en la alimentación podría influir en la maduración del colágeno determinando un fragilidad de las membranas Deficiencia nutricionales del: acido ascórbico, cobre, zinc y vitamina c. El tabaquismo sea relacionado con la RPM bien porque afecte el estado nutricional de la gestante o porque modifique su sistema inmunológico favoreciendo la infección Metrorragia esta se debía aun desprendimiento crónico de la placenta con aumento de la irritabilidad y de la presión intrauterina causando contractilidad prematura y separación placentaria

Infección La infección cervico uterina es generada por gérmenes que han sido encontrados posteriormente en el liquido amniótico. Neisseria gonorrhoerea Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealitico Tricomoniasis vaginal Candidiasis vaginal Estreptococo B hemolítico

Etapas de la infección: Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM Acceden a la cavidad amniótica por : Vía ascendente : desde el cervix a la vagina. Es la mas común y se comprueba por que los gérmenes encontrados en el liquido amniótico son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal Vía hematógena: a través de la placenta Vía retrograda : desde el peritoneo por las trompas Por medio de Procedimientos invasivos: como amniocentesis y cordocentesis (transfusiones intrauterinas). Los gérmenes producen aumento de los macrófagos que liberan citoquinas generando una respuesta inflamatoria los cuales pueden investigarse en : Sangre Secreción vaginal Liquido amniótico

Estadios de la inflamación son las diferentes estancias anatómicas que los gérmenes van invadiendo Estadio I: excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de gérmenes patológicos en el cuello o vagina( vaginitis) Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en las deciduas. Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad uterina (amnionitis), los vasos fetales(coriovasculitis) y/o corion y amnio(corioamnionitis) Estadio Iv : los gérmenes llegan al feto (neumonitis. Bacteriemia y sepsis).

Riesgo materno Riesgo fetoneonatal : La RPM aumenta a expensa de la infección, frecuencia y gravedad de estas se encuentra estrechamente vinculada con la duración del periodo de latencia cuando el mismo supera las 24 horras ( rotura prolongada) el riesgo se incrementa suficientemente. Riesgo fetoneonatal : La RPM eleva la morbimortalidad perinatal: este riesgo que en la rotura prolongada es aun mas alto depende fundamentalmente de: Inmadurez: El principal factor determinante de la morbimortalidad neonatal es la inmadurez del RN que se exterioriza fundamentalmente por la enfermedad de la membrana hialina: la RPM determina en la mayoría de l9s casos, una anticipación del momento del parto (20%) con el consiguiente nacimiento de un niño que no ha completado su maduración Infección : El riesgo de que el feto y el RN presenten esta complicación aumenta proporcionalmente con la duración del periodo de latencia, pasada la 24 hrs. de la rotura de membranas las cifra oscilan entre 5 y 25% de los casos. Accidentes del parto: La RPM, el riesgo de prolapso del Gordón y partes fetales.

RPM Patogenia by: Adrián Puello Zona de Morfología Alterada Disminución de la resistencia de las membranas Pérdida de la celularidad y disminución del colágeno Dos mecanismos Disminución de la capacidad de proliferación celular Aumento en la perdida

En partos preterminos: mayor cantidad RPM Patogenia Teoría de la apoptosis En membranas integras, selección natural de la zona por encima del cérvix En partos preterminos: mayor cantidad

RPM Patogenia Estudios INFECCION Boo-Resli et col, Kanayama et col, Barasas Destructuración de las fibras colágenas Reducción del colágeno sub-tipo III Mayor actividad colagenolítica INFECCION Zona accesibles Electaza / Proteaza Colagenazas Producción del ph Inactivación de las Prostaglandinas

C. sub-clínica C. Clínica C. Histológica RPM Corioamnionitis Es la Infección de las membranas (liquido) y/o de los elementos placentarios. Con membranas integras o no!! C. sub-clínica C. Clínica C. Histológica La flora bacteriana en RPM es muy similar a la Vaginal Incluso del feto...... Agentes mas frecuentes Ureaplasma Mycoplasma Hominis Streptoccocus agaliactiae Gardnerella Bacteroides Peptoestretococus

Diagnostico Anamnesis Exploración obstétrica Pruebas Complementarias

Dx de RPM En la consulta: En la Emergencia: Historia Clínica Enfatizar que si hay perdida de liquido, acudir inmediatamente a la emergencia En la Emergencia: Historia Clínica Nunca hacer tacto Signo de Bonnaire Signo de Tainer Hace hitoria de perdida de liquido, constante o intermitente Frecuentemente confundida con flujo, orina y moco cervical Signo de bonnaire que consiste en poner a toser la emb. En posisicon ginecologica y se observa la salida de liquido.... Signo de Tainer: salida de liquido despues de presionar con el dedo las membranas: BUSQUEDA DE PROLAPSO DEL CONDODON

En la Emergencia ESPECULOSCOPIA LAVAR VULVAR, SIN LUBRICANTE PRESIONAR FONDO UTERINO TOMAR MUESTRA OBSERVAR LIQUIDO CARACTERISTICO. INFECCIONES

Otras pruebas Dx Dx diferencial Anmioscopia en embazo a termino Ecografía Cristalografía del liquido Fosfatidilglicerol del liquido inyección de colorantes Dx diferencial Incontinencia urinaria Leucorrea abundante Flujo de cualquier tipo Formación de bolsa amniocorial Reportara Oligoamnios Recordar que el liquido amniotico es de 7.7 Indigo*Carmin colorante a las dos horas

RPM Complicaciones Maternas Fetales Coriamnionitis en promedio de 20% Infección Puerperal hasta un 29% Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo insertada (DPPNI) en un 12 % Fetales Prematuridad (40%) Infección neonatal (25%) Distres Respiratorio (18%) Asfixia Perinatal (25 %) Hipoplasia Pulmonar (80%) Deformidades Ortopedicas(oligoamnios)

Conducta a seguir En caso de duda: Reposo absoluto Hospitalización Apósito genital estéril Recuento de leucocitos maternos Ultrasonografía Reevaluación a las 24 horas

No indicar antibióticos Conducta ante RPM D/C Corioaminionitis No es fácil ( ni sensibles ni específicos) Fiebre y taquicardia materna y/o fetal Salida de liquido oscuro y mal oliente Hipersensibilidad uterina Leucocitosis y Eritrosedimentación Elevación de la proteína C reactiva Análisis Cuantitativo de gérmenes No indicar antibióticos Confirmar diagnostico y edad gestacional

Embarazo a termino con RPM Inducir trabajo de parto: 100ml de solución glucosada al 5% 4 unds de Oxitocina. 9 gotas p/minutos Observar respuesta Vigilar estrechamente Auscultar FCF 12-24. Si no hay respuesta. Indicar Cesárea. SOLO SI TIENE de 34 a 37 SEM COMPLETAS PRESENTACION CEFALICA, que no haya distocias, prolapso del cordon, cesaria anterior .PROHIBIDO EL MANEJO ESPECTANTE YA QUE ESTA REALACONADO CON LA TAZA DE MORTALIDAD NEONATAL POR INFECCION. CERVIX FAVORABLE (BISHOP MAYOR DE 4) Siempre con profilaxis antibiotica

Embarazo pretermino Antes de las 22 Antes de las 22-32 semanas semanas Conducta expectante Edad limite de aborto según la OMS Esperar la resolución natural. Antes de las 22-32 semanas Conducta expectante Estrecha vigilancia Ingresar a la persona Esperar el tiempo necesario

En caso de infección Penicilina Sódica 5 mil UI cada 6 horas Gentamicina 60-80 mg IV cada 8 horas Eritromicina 1 gr. IV cada 6 horas Ampicilina 1gr IV cada 5 horas

El que nada Sacrifica, a nada tiene Derecho... Anónimo Dominicano Gracias,