AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO ESPERANZA GADEA NIÑOLES CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO Servio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sta Mª del Rossell Cartagena. Murcia

CONCEPTO Dinámica uterina regular Modificaciones cervicales 22-36+6 SG 4 / 20 Modificaciones cervicales Progresiva 2 cm Borrado 80% Bishop ≥ 5

ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL Idiopática Infecciones orgánicas* Infección/Inflamación intraamniótica (13%) Obvias *Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN BAJO RIESGO No antecedentes de parto pretérmino Gestación única <5% parto < 34 sem Tratamiento de bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana ALTO RIESGO Antecedentes pretérmino Sintomáticas Gestación múltiple 30-40% parto < 37sem Progesterona

DIAGNÓSTICO FR ANAMNESIS Criterios ecográficos: EF EC Gestación única. ‹ 25 mm en ‹ 28 SG. ‹ 20 mm entre 28-31+6 SG. ‹ 15 mm en ≥ 32 SG. Gestación gemelar. ‹ 20 mm entre 24-29+6 SG. ‹ 10 mm entre 30-33+6 SG. FR Criterios clínicos: Parto pretérmino anterior o espontáneo ‹ 34 SG. Gestación múltiple. Cerclaje en gestación actual. BISHOP ≥ 5. Identificación de factores de riesgo Identificación de la causa

FIBRONECTINA Y PARTUS TEST FIBRONECTINA FETAL POSITIVA Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 5 PARTUS TEST® POSITIVO Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24

22-36+6 SG ≥ 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos

Cx borrado 80% Dilatación ≥ 2 cm

Lcx < 25 mm < 32 semanas. Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.

¿Y TODO ESTO…? Evitar ingresos innecesarios Evitar tratamientos no exentos de riesgos Evitar estancias hospitalarias prolongadas Fibronectina y la eco vaginal tienen VPN parto pretérmino. Selección pacientes no necesitan tto ni ingreso. EVIDENCIA IIB

TRATAMIENTO: Tocolisis Objetivo: Principal: Secundario: Prolongar gestación. *No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino. Retrasar el nacimiento al menos 24-48 h para maduración pulmonar EVIDENCIA A 22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad 28-34 SG: morbilidad › 34 SG: No cabe esperar beneficio SEGO 2007

Condiciones de aplicación: - EG ≥ 24 semanas - Dinámica regular - Membranas integras - Modificación cervical * Modificación cervical progresiva * Dilatación ≥ 1-2 cm * Borramiento ≥ 80% Contraindicaciones: - Cardiopatía III-IV Preeclampsia HTA grave Patología del embarazo que aconseja finalización RPBF Malformación fetal incompatible vida Muerte fetal Placenta previa+metrorragia moderada-grave DPNI Coriamnionitis

TOCOLÍTICOS ATOSIBAN (Tractocile®) Antagonista de la Oxitocina Indicado entre la 22-34 SG. Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento. 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. Hasta 4 ciclos. Contraindicado sólo si alergia al fármaco. Efectos adversos: no graves (nauseas, vómitos, cefalea). 1ª ELECCIÓN

TOCOLÍTICOS RITODRINE (Prepar®) “2ª ELECCIÓN” RITODRINE (Prepar®) β mimético: Estimula receptores β1 y β2 Contraindicaciones: - Cardiopatía I-II. - DM descompensada. - Hipertiroidismo. - Pacientes digitalizadas. - Anestésicos halogenados. - IMAO. - Corticoides. Riesgo de EAP Precisa controles previos Numerosos efectos secundarios maternos y fetales EVIDENCIA A - Prolonga gestación 24-48 h si < 34 SG - No prolonga gestación a término. - No disminuye tasa mortalidad ni morbilidad perinatal.

OTROS TOCOLÍTICOS INDOMETACINA (Inacid®) Inhibidor de las Prostaglandinas Especialmente indicado entre las 20-28SG No ≥ 32 SG ni +72 horas NIFEDIPINO (Adalat®) Calcio antagonista No está en ficha técnica 48 – 72 horas Nifedipino + Atosibán

La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento

Profilaxis en pacientes de alto riesgo PROGESTERONA Profilaxis en pacientes de alto riesgo Parto pretérmino anterior Cérvix corto (<15 mm) 200 mg/día vía vaginal

TRATAMIENTO: Corticoides Maduración pulmonar fetal Entre la 24 y la 34 SG. BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis. Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis. ¿DOSIS DE RECUERDO? No mejoría en los resultados neonatales Disminución en las medidas antropométricas

ANTIBIÓTICOS Uso indiscriminado antibióticos No reduce parto pretérmino No alarga intervalo de tiempo al parto No mejora la morbimortalidad neonatal 1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina 2.- Dilataciones avanzadas 3.- Infección comprobada 4.- Infección intraamniótica subclínica??? AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v

CONCLUSIONES La APP es una patología frecuente y posiblemente supradiagnosticada Capacidad de discriminar a las pacientes con riesgo real de parto prematuro Nuevo concepto: longitud cervical y fibronectina Tratamientos tocolíticos con menos riesgos para la madre y el feto Prevención con Progesterona en pacientes seleccionadas

BIBLIOGRAFÍA Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Madrid 2007 Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F. Amenaza de parto pretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y Ginecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo Menarini. Barcelona 2009 Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Protocolos de Medicina Materno Fetal. Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona 2008 Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto pretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana. Madrid 2008.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA APP

CASO CLÍNICO 1 Motivo de consulta: “Nota contracciones” Antecedentes personales: Sin interés Antecedentes ginecológicos: Primigesta de 29+2 semanas de gestación Gestación gemelar bicorial biamniótica Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por sensación de contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20 minutos.

VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Por qué tiene dinámica? INFECCIÓN Antecedentes personales Identificación de factores de riesgo EDAD GESTACIONAL Clínicos: - Bishop >5 - Pretérmino < 34 SG Cerclaje - Gestación múltiple Ecográficos: <25 mm (28 SG) <20 mm (28-32 SG) - <15 mm (>32 SG) Urinaria Vaginal Amniótica (RPM?)

SIGNOS DE POSIBLE AMNIONITIS Taquicardia materna Fiebre materna Hipersensibilidad uterina Olor fétido del LA (si RPM) NST: taquicardia fetal, deceleraciones, poca variabilidad Leucocitosis con desviación izquierda Mala respuesta a la tocolisis

Exploración física: Buen estado general Constantes: FC, TA, Tª normales. Abdomen: Blando, sin defensa ni timpanismo. Tacto bimanual: Cérvix en posición media, consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 cm. Cefálica SES. Bishop 4

VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS EXPLORACIÓN FÍSICA OBSTÉTRICA TA FC Tª Estado general Espéculo Cultivo vaginal Tacto vaginal Cultivo rectal Cultivo endocervical Test de Bishop

Exploraciones complementarias: Ecografía abdominal: Ambos fetos con FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta posterior/anterior tipo I . LA normal en ambos Ecografía vaginal: Cervicometria de 18 mm Registro cardiotocográfico: Reactivo y variable, línea de base 140 lpm. Dinámica uterina regular

VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RCTG ECO TV Hemograma Coagulación Bioquímica (con PCR) Orina DINÁMICA UTERINA RPBF DIAGNÓSTICO!! LONGITUD CERVICAL

GESTACIÓN MÚLTIPLE (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX 24-30 SG 30-34 SG < 20 mm < 10 mm

CON MODIFICACIONES CX 24-30 SG 30-34 SG < 20 mm < 10 mm

Ingreso hospitalario: 1. Reposo 2. Analítica: hematología, bioquímica, coagulación , PCR. 3. Exudados endocervical, vaginal, rectal. 4. Urocultivo y anormales y sedimento. Tratamiento farmacológico: 5. Corticoesteroides: Betametasona 12 mg IM , cada 24 h ( 2 dosis). 6. Tocolisis: Atosibán (Tractocile): bolo + perfusión, 48 h.

Seguimiento en planta Registro cardiotocográfico cada 24h . Hemograma con PCR cada 24 h. Ecografía con cervicometria , a las 24 h de ingreso.

Evolución: La gestante presentó dinámica uterina regular en el monitor de control tras 48 h de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de Atosibán (Tractocile). Al alta, la cervicometría era de 24 mm, y la paciente se encontraba asintomática.

GESTACIÓN MÚLTIPLE (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX 24-30 SG 30-34 SG < 20 mm < 10 mm

SIN MODIFICACIONES CX

SIN MODIFICACIONES CX

CASO CLÍNICO 2 Motivo de consulta: Dolor lumbar derecho Antecedentes ginecológicos: Primigesta de 33 SG Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de evolución. Además, nota “como contracciones”.

Exploración física: Abdomen: Blando, sin signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. Puño-percusión renal derecha negativa. Especulo: Cervix bien epitelizado, cerrado, posterior, no sangrado, no leucorrea. Tacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y formado. Bishop 0

Pruebas complementarias: Cervicometria: 17 mm Monitor: Reactivo y variable. Línea de base 130 lpm. Dinámica uterina regular y mantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo. Anormales y sedimento: bacteriuria intensa.

GESTACIÓN ÚNICA SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX ≥ 25 mm DU a la hora Ingreso: Corticoides - Tocolisis Sí No Ingreso: Cervicometría en 24 h Alta No modificaciones cx Modifica cx + 20% ≤ 25 mm Alta ≥ 25 mm Tocolisis - Corticoides ECO en 24 h

SIN MODIFICACIONES CX

Ingreso hospitalario: Reposo Analítica: hematología , BQ, PCR, coagulación, orina. Exudados y urocultivo. Monitor cada 24 horas. Ecografía vaginal tras 24 horas de ingreso.

Evolución: Durante la estancia en planta, la paciente recibe tratamiento antibiótico y analgésico para la infección urinaria y el cólico renal simple que presenta. La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm, por lo que se decide ALTA HOSPITALARIA al no haberse producido modificaciones cervicales a pesar de la DU.

GESTACIÓN ÚNICA SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX ≥ 25 mm DU a la hora Ingreso: Corticoides - Tocolisis Sí No Ingreso: Cervicometría en 24 h Alta No modificaciones cx Modifica cx + 20% ≤ 25 mm Alta ≥ 25 mm Tocolisis - Corticoides ECO en 24 h

SIN MODIFICACIONES CX ≥ 25 mm Ingreso: Corticoides - Tocolisis DU a la hora Ingreso: Corticoides - Tocolisis Sí No Ingreso: Cervicometría en 24 h Alta No modificaciones cx Modifica cx + 20% ≤ 25 mm ≥ 25 mm Alta Tocolisis - Corticoides ECO en 24 h

CON MODIFICACIONES CX

GRACIAS Murcia 13 de abril de 2010