Director General Comunidad Terapeutica GRADIVA El proceso terapeutico como proceso preventivo en una comunidad terapeutica para pacientes con múltiple diagnóstico Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapeutica GRADIVA

La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)

Patologías del desvalimiento masivo Adicto = “NAMELESS” Sin identidad Sin Nombre Patologías del desvalimiento masivo

Adicción = Apetito de Muerte = Nuevas Formas de Suicidio = Nuevas Drogas y Nuevas formas de Drogarse = Autismo Masivo

1. “ LA PSICOPATOLOGÍA NO ES UNA FISIOPATOLOGÍA SOLAMENTE, CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES 1. “ LA PSICOPATOLOGÍA NO ES UNA FISIOPATOLOGÍA SOLAMENTE, ES EL RELATO DE OTRA HISTORIA: LA NOVELA FAMILIAR DE UN PACIENTE “ ( Jorge Saurí )

2. LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UNA CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES 2. LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UNA PERSONA PARA LA NARRACION DE UNA HISTORIA SUBJETIVA LUEGO DE UNA POSESION OBJETAL ( Fenómeno de la dependencia )

CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES 3. LA CULTURA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA EN ADICCIONES ES UNA ORGANIZACIÓN QUE TRATA DE INTERFERIR LOS FEEDBACKS ORGANIZADOS ENTRE MALESTAR Y CONSUMO. LA TERAPIA ES LA CAPACIDAD DE ORGANIZAR INTERFERENCIAS DE MANERA CONSENTIDA ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTAS.

4 “CUANDO CAE LA TRADICIÓN SURGE LA ADICCIÓN” CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES 4 “CUANDO CAE LA TRADICIÓN SURGE LA ADICCIÓN” H. Giddens - Un Mundo Desbocado

Asistencia y Desvalimiento 1- Diagnóstico de las adicciones En los ejes : Neurosis Psicosis Perversiones Relación Narcisismo – Orden Simbólico – Imagen – Ley del Padre

2.- Diagnóstico Psiquiátrico (DSMIV – CIE 10) Patologías Eje. 1: Cuadros Sicóticos – Síndrome psicoorgánico Trastornos de personalidad Patologías Eje 2: Trastorno de personalidad Patologías Eje 3: Enfermedades Médicas Asociadas Patologías Eje 4: Sosten Psicosocial Conflictos con la Ley Patologías eje 5: Deterioros y defectos residuales – Discapacidades Sociales / Laborales

3.- Diagnóstico Familiar Tipo de sistema familiar predominante Multiproblemática Disfuncional Desligada Inexistente

Puntos nodales de la familia del adicto 1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico Madre depresiva Padre ausente Hijo abandonado Falta de límites (generacionales y sociales) Modelo adictivo Pacto criminoso Crisis en la autonomización adolescente Tabú del incesto Duelos no elaborados Secretos familiares Mala Alianza marital Interacción simbiótica madre-hijo Coalición intergeneracional Progenitor sobreinvolucrado Progenitor periférico Falta de fronteras generacionales Incongruencia jerárquica Dobles mensajes Deseos de muerte Ciclo vital en crisis Secretos familiares

Defección estructural de la figura del padre como hecho masivo Ausente – Denigrado – Impotente Y sus consecuencias sociales y personales Goce desaforado Auto y hétero destructivo

La Familia ¿Espacio para enloquecer? ¿Espacio de soborno de la enfermedad ? ¿ Espacio inexistente? ¿Cómo transformarla en espacio de Crecimiento?

4. Diagnostico Contextual Problemas clínicos de hoy Familias Multiproblemáticas Jóvenes invisibles Tribus urbanas Daños Orgánicos cerebrales y secuelas del síndrome prefrontal 4 A Apatía Ataxia Amimia Anhedonia

Prevención y Asistencia en Adicciones Inciertas Complejas Sociedades Globales Abiertas

Complejidad TODO PROBLEMA DE DROGAS Está contextualizado Está unido a otros Es transversal y específico Es eco-organizacional

Globalidad Las Enfermedades hoy tienden a ser masivas No responde solo a patologías Individuales Se transmiten por “virosis Miméticas” ante el vacío Identificatorio y la crisis de Identidad Individual Surgen de Representaciones Sociales altamente prestigiadas por la cultura publicitaria y los medios de Identificación – Comunicación Social que origina un cautiverio de la subjetividad y la objetalización del Sujeto Hay un proceso de Hipnotización Social.

Sociedades Abiertas y sus Peligros Dilución de la identidad Pérdida de una genealogía familiar Perdida o inexistencia de intimidades y encuentros Patologías de Staff: Ausencias Patologías de los Vínculos: Inermidad y agrupamiento en tribus urbanas

Patologías Prevalentes Nuevas Modalidades de Suicidio El Cerebro como Espacio de Mortificación La vuelta a lo pre-homínido Síndrome de Frontalización El mundo como puro presente Elogio del goce Tanático No hay planificación No hay Futuro Elogio de la impulsividad Anestesia de la conciencia del daño y Frialdad ante la victima - muerte de la empatía y la compasión

ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICA CON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO: CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA * REHABILITAR LA LEY DEL PADRE AUTONOMIZACION DEL ACTING-OUT Y EL MASOQUISMO FORMALIZAR UN CONTRATO CON EL PACIENTE BASE DE UNA PRIMERA CONCESION QUE DEBE HACER PARA RECUPERARSE

* GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICA CON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO: CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA * GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO UN TERAPEUTA SOLO NO PUEDE ENFRENTAR LAS DISCONTINUIDADES CINETICAS Y EMOCIONALES DEL ADICTO ESPACIO SIMBOLICO CALIDO Y ELABORATIVO DE SITUACIONES TRAUMATICAS: DUELOS, ABANDONOS, DELITOS

“COMUNIDAD TERAPEUTICA” 1) 1946 / 1949: Inglaterra. M. Jones 2) Década del 60: Comunidad terapéutica jerárquica basada en el modelo de la auto ayuda. Surgimiento de movimientos antiinstitucionales 3) Actualmente: - Profesionalización - Trabajo sobre … - Menores / Sida y Droga - Prevención de recaídas - Cuadros crónicos - Articulada a una red de servicios - Fenómenos de desvalimiento social

“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” El equipo es la base de la comunidad terapéutica Terapia grupal de autoayuda Paciente parte activa del tratamiento Trabajo permanente de la cotidianeidad Participación de todos los miembros de la organización Visión compartida de todos los miembros La calidad del tratamiento lo produce el personal Terapia a través del medio La institución como una totalidad Capacidad de negociar con la jerarquía (1)

“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” Practica de trabajo en grupos grandes Cultura que enfrente a experiencias traumáticas Holding (Apego) Rituales que fomentan la experiencia de integración Atmósfera de espistemofilia y afecto Cultura organizacional < Medicación < Fugas Abortar rápidamente incidentes graves (2)

“BASES de una COMUNIDAD TERAPEUTICA para PACIENTES ADICTOS” a) Construir una Organización Terapéutica: Concepto de cultura terapéutica (M. Jones) b) Creación de un Espacio y VivenciaTransicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas) c) Espacio calido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótona de la vida activa – un refugio d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (…) de la inmediatez y del masoquismo e) Generar un sistema terapéutico estructurado f) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como este funcio…. con el producto g) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis - Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica

“OBJETIVOS de la COMUNIDAD TERAPEUTICA en ADICCIONES” 1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización Acting-Out y del masoquismo 2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto 3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción 4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones criticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos 5) Idea de programa terapéutico con fases 6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología - La filosofía del tratamiento bien explícito es un factor terapéutico

Programa del Apuntalamiento Terapéutico en Adicciones

Operador Acompañante Terapeuta Ética de una relación entre: Con un paciente adicto

Abstinencia de cualquier satisfacción personal El Paciente transfiere y/o idealiza y/o busca amparo: No Pervertir este Vínculo El Técnico tiene que tener una disociación instrumental: Fluctuar entre Identificación con el Problema del Otro y Separarse para devolverle al otro lo que le sucede Abstinencia de cualquier satisfacción personal Sexo Poder Influencia Relación Amorosa: entorpece cualquier relación terapéutica Toda Acción terapéutica es Asimétrica: el riesgo es el Aprovechamiento de la asimetría Tener cuidado con las Escalada con el paciente El paciente necesita Moderar su problema: El apuro es un problema del terapeuta y/o una resistencia de la Familia, el Paciente o el terapeuta

Acompañamiento terapéutico Padrinazgo Cuidado del Paciente Frente a Recaída de actitudes Por ejemplo soberbia Cuidado del Paciente Frente a Recaídas Adictivas. Abstinencia Angustia Deseos de Fuga

Acompañamiento terapéutico Padrinazgo Transmisión del Problema y Poder Superarlo (Como poder superarlo) Transmitirle la posibilidad de una salida Ayudar a no Negar los Sentimientos. Información no Prejuiciosa ni Negadora Aprender a Respetar las Etapas del Tratamiento Escuchar Es básico en las Recaídas el Acompañamiento - Compañía - Soporte - Estar Ahí Sobre el Alcohol y las Drogas

COMUNIDAD TERAPEUTICA Vs. INSTITUCION TOTAL Privilegio del lazo social Palabra del paciente: cuestionada, escuchada y analizada. Amparo Institucional para la autonomización Desculturización: ruptura del paciente con el mundo de relaciones significativas. Palabra del paciente: no escuchada. Institucionalización y mayor cronificación.

COMUNIDAD TERAPEUTICA Orden que preexiste a cada uno de los individuos. Es un Orden Lingüístico, o sea Cultural, donde cada uno queda insertado. La cultura no es un orden estático es una tarea conjunta de todo el staff y los residentes. El análisis de la Cultura Terapéutica es una tarea constante y que tiene que ver con el éxito o no del proceso terapéutico. LA CULTURA TERAPEUTICA la hace la reunión diaria del equipo y una filosofía de trabajo y una visión institucional compartida.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL * Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto Intervenciones específicas según el estadio motivacional: precontemplativo contemplativo acción mantenimiento b. Situación legal del paciente

PROGRAMAS DE MOTIVACION PARA EL CAMBIO

PROGRAMAS DE MOTIVACION PARA EL CAMBIO Trabajo continuo de motivación Fase de pre-contemplación: no hay pensamiento de cambio El problema lo tienen los otros utilizar técnicas indebidas en este momento estimula la resistencia solo responden a la presión social (familiares, juzgados, etc.) Fase de contemplación: hay ya un pensamiento de cambio en un futuro previsible, aunque todavía con ambivalencia Se está abierto a la información y a la posibilidad de tomar decisiones Es muy importante el vínculo afectivo y lo cognoscitivo para tomar decisiones Hay que tratar lograr un compromiso a través de un autoinforme y autoevaluación de las dificultades

Fase de acción: hay que ayudar a los pacientes en esta etapa a incrementar sus expectativas de autoeficacia y la focalización de las actividades exitosas. Fase de mantenimiento: lograr el sostenimiento a largo plazo Las distintas fases del cambio son niveles de mayor disponibilidad de conciencia que va de la menor a la mayor contemplación Hay que adecuar las estrategias a las fases de cambio en cada nivel LA PREGUNTA ES: ¿no quieren cambiar? O no saben ¿que cambiar? o ¿cómo?

PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS Empieza a operar luego de la fase de acción como parte del mantenimiento de la abstinencia que ya se ha alcanzado. Mantener la abstinencia es mantener en alto la MOTIVACION Los elementos más presentes en las recaídas son: estados de animo negativos (25%) y la presión social negativa (65%)

EL PROBLEMA ES EL SUJETO, NO SOLO LA SUSTANCIA a) Psicoterapia individual intensiva b) Trabajo terapéutico sobre familia y redes c) Inclusión en una organización terapéutica con normas y una filosofía determinada (Comunidad Terapéutica) d) Tratamiento Aspectos médico-terapéutico Aspectos educativos Aspectos cognitivo - comportamentales

Esto conduce a secuencias negativas PREVENCION DE RECAIDAS Basado en: Modelo de abstinencia Modelo de riesgo de hábitos continuados Modelo de reducción del perjuicio Estado Adictivo = Estados de recompensa inmediata Esto conduce a secuencias negativas

MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante d) Proceso terapéutico familiar e) Proceso de incorporación social

IDEAS IMPORTANTES PARA LOS TRATAMIENTOS El tratamiento en sus resultados depende de la Calidad del Terapeuta y del Equipo Mc Lellan: El resultado depende del Terapeuta. Los beneficios Obtenidos aumentan con el tiempo que se permanece en el Programa. Los Pacientes que terminan el Tratamiento obtienen Mejores Resultados. g) Los Tratamientos que Incluyen la Prevención de Recaídas tienen Mejores Resultados.

FASES DEL TRATAMIENTO 1. ADMISION a). COMIENZO VINCULO TERAPEUTICO b). PROCESO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / INDIVIDUAL Y FAMILIAR c). INCORPORACION AL PROCESO TERAPEUTICO INSTITUCIONAL d). DESINTOXICACION / CUIDADOS INTENSIVOS e). PROCESO DE ACEPTACION DE LA ENFERMEDAD f). INICIACION DE ESTUDIO DE LOS PROBABLES PROBLEMAS LEGALES g). ASIGNACION DE UN PADRINO COMUNITARIO

2. ESTABILIZACION: ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA COTIDIANO COMUNITARIO. INCLUSION EN: * GRUPOS TERAPEUTICOS * ASAMBLEAS * REUNIONES FAMILIARES * REUNIONES MULTIFAMILIARES * PREVENCION DE RECAIDAS * GRUPOS CONVIVENCIALES * EDUCACION FISICA * TALLERES EXPRESIVOS - LITERARIOS - EDUCATIVOS - ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA PROCESOS PSICOTERAPEUTICOS GRUPOS DE 12 PASOS FARMACOTERAPIA

3. INSERCION SOCIAL * ASUNCION DE PADRINAZGOS * MAYOR LIBERTAD DE MANIOBRA NO TUTELADA * PROFUNDIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO

“CRISIS de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” a) Patología de los liderazgos en la organización b) Burn Out de los integrantes c) La delegación d) Escasa profesionalización e) No existen supervisiones y auditorias f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis) g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas h) Sufrimiento escondido i) Beneficios del consumo

Artesanía del Terapeuta y del operador Social Madurez y Análisis Personal Operar sobre el “Burn-Out” de los Terapeutas y Preventores – supervisar las acciones permanentemente con personal Técnico externo Trabajar permanentemente la disociación Instrumental: Empatía y separación para devolver Vida

Artesanía del Terapeuta y del operador Social Riesgos: perversión de los vínculos Sexo Poder Escaladas Sádicas Depresiones Apostar a la Madurez, al tiempo y al cuidado Variable Regenerativa de los procesos entrópicos Adictivos

Juegos de Poder en la Relación terapéutica Poder de la Urgencia Poder de la Dramatización Poder de la Delegación Poder del Pseudo acuerdo Poder del Ausente

Fases de la Terapia Mantener el Foco sobre la persona problemática y no sobre las Rs. Familiares La normalización del Paciente va seguida de una desestabilización de la familia Las recaídas estabilizan la familia