Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Congreso internacional de Adicciones Paraná – Ave Fénix Octubre 2010 Universidad del Salvador Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador doctoryaria@yahoo.com.ar www.juanalbertoyaria.com.ar

Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Personalidad y estructuras clínicas Relación con las Sustancias Familia Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad Trastornos Psicobiológicos Relación con otros tratamientos Vínculo con la Institución y los terapeutas Contexto Medios Invalidantes Ciclo vital: Duelos y Traumas

IDEAS CENTRALES SOBRE TRATAMIENTO 1.Papel de la estructura terapéutica 2. El contexto familiar y social en las terapias 3. El proceso terapéutico 4. La adicción como enfermedad cerebral 5. la adicción como una clínica del vacío 6.La familia y su tratamiento 7. La prevención de recaídas 8. Etapas del cambio y su reconocimiento 9. la entrevista motivadora en un proyecto terapéutico

Dilemas clínicos de hoy en Adicciones ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien?.

Droga y desvalimiento Masivo Necesidades Terapéuticas Vínculo Institucional Vínculo Fusionable La terapia como Acompañamiento

Ubicación del fenómeno de las Dogas en la ecología actual Contexto Post Social Post Moderno Hiper Individual Hiper Standardizado “modo mágico de sobrevivir en el seno de relaciones sociales y familiares vividas como un conflicto sin salida” Cancrini Complejidad  Droga Simplifica la realidad – Crisis de las Intimidades Sociedad abierta  Tribus – Déficit en la Intimidad Incertidumbre  Certidumbre Única en las Dosis Global  Triunfo de la Creación de una Localidad Alucinatoria

Nuevos ejes de la personalización Era post Social Crisis - de las Transmisiones - de las Socializaciones Sin alteridad Humana No puede desarrollar sus promesas Genéticas Ética de mercado Enfermedad como Renta Hombre Mimético Civilización Mediática Declive Transmisiones familiares Vacío  de noción de estado de ciudadanía de Institución Reinado de la Moda Metamorfosis de la ética Nueva economía de los Sexos Entonces Clínica: Del vacío Adicciones Y del Desamparo: Anorexia De la Venganza Hacia si u otros Clínica de la fragilidad Hacia si u otros Paradigma individualista Clínica de la fragmentación y facturación colectiva Cuadros Sicóticos / ADD Borderline / Descontrol de impulsos / Adicciones Fallas en el registro de la Realidad

Clínica Droga como cierre de las fragmentaciones Del Vacío y del desamparo De la venganza De la Fragilidad De la fragmentación colectiva de las identidades Droga como cierre de las fragmentaciones Droga como encuentro de las venganzas hacia si y hacia otros Desamparo Familiar y Social Intervención Negativa del Padre Liquidación de la función paterna como tercer mediador hacia un mundo más allá de las Relaciones especulares y narcisísticas o sea violentas Burla a la ley del padre Periferia del padre: no Transmite el don de la Palabra 8

Problemas clínicos de hoy Familias Multiproblemáticas Jóvenes invisibles Tribus urbanas Daños Orgánicos cerebrales y secuelas del síndrome prefrontal 4 A Apatía Ataxia Amimia Anhedonia

Patología doble y múltiple diagnostico Uso Continuo de Droga Daños Orgánicos Cerebrales Daño Prefrontal (funcional y o Estructural) Apatía Amimia Ataxia Adinamia Desborde Impulsivo Trastornos Cognitivos y de personalidad Envejecimiento cerebral Precoz Alteración crónica del sistema de recompensa cerebral Activación de la patología del Eje I DSM IV Conflictos con la Ley

Trastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico Dual Primero: Abuso o dependencia de una droga Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico A. Relación Temporal Si hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la Droga Primero: Otro Trastorno Psicológico Segundo: Abuso o dependencia de una droga B. Relación Temporal Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico (Ej. Trastorno Límite) Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas Factor Común  Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores – rasgos de personalidad

Trastorno Psiquiátrico Inducido por sustancia A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación: Abstinencia: (3 semanas o más) el cuadro psicopatológico Es primario  La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno Antisocial  Límite

Clasificación de los trastornos duales Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas TM latente desencadenado por el consumo de drogas TM secundario al consumo de drogas TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio del adicto TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

Características del paciente dual en la relación terapéutica Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL “CASE MANAGEMENT” Psicoterapia individual intensiva Psicoterapia familiar Padrinazo comunitario Neuro farmacología apropiada Acompañamiento terapéutico Terapia en red social – 12 pasos Conserjerías grupales Prevención de recaídas (craving alto) Intervenciones educativas sobre abuso de drogas y necesidad de tomar medicación psiquiátrica Ayudarlo a distinguir entre la farmacoterapia que necesita y la “automedicación” que él consumía. 15

TRES MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO ADMISION A UN PROCESO SIMBOLICO EN DONDE ADEMAS SE DA EL FENOMENO DE LA DESINTOXICACION UNIDO ESTO A UNA NUEVA ALFABETIZACION EMOCIONAL Y SIMBOLICA DE SU VIDA. La FAMILIA TAMBIEN VIVE ESTE DUELO. ANALISIS DE LA NOVELA FAMILIAR Y DE LOS LUGARES SACRIFICIALES Y PROPICIATORIOS .RIESGOS DE RECAIDAS COMPULSIVAS. VICISITUDES DEL CRAVING EN DERREDOR DEL PROYECTO DE INSERCION SOCIAL.

Momentos críticos de una terapia Deshacer alianzas perversas, y proponer un frente único con los padres. Situar las intervenciones en relación al ciclo vital de una familia. Modificar el modelo comunicativo: No facilitar la victimización, Deshacer la contradicción entre lenguaje y actitudes No utilizar el consumo como un arma contra el otro familiar. Ayudarlos a asumir la responsabilidad del hijo. Trabajar con los padres para puntualizar las diferencias entre los subsistemas parental y filial. Trabajar con los padres con modelos psicoeducacionales y de educación terapéutica: Información y formación sobre la enfermedad familiar

MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante d) Proceso terapéutico familiar e) Proceso de incorporación social

Vínculo con la institución y los terapeutas Variables inespecíficas Paciente Motivación al cambio Factores resilientes Terapeuta Empatía Capacidad personal de vinculación Vínculo Paciente - Terapeuta Humberto Guajardo

Vínculo con la institución y los terapeutas Etapas de motivación al cambio: Precontemplación  Preparación  Acción  Mantenimiento LA DEPENDENCIA ES UN ENEMIGO DE LA VINCULACIÓN

Vínculo con la institución y los terapeutas Factores desmotivadores  La no abstinencia  Las recaídas  Desatenciones terapéuticas  Inadvertencia de símbolos pre-monitores Predictivos de consumo (amistades - Horarios – etc.) Vínculos sin contención

ANOSOGNOSIA

Del griego nosos enfermedad y gnosis conocimiento, la anosognosia denota la incapacidad de reconocer que uno esta enfermo

La perturbación de lesíon y dependencia implica atracción por los fuertes reforzamientos inmediatos porque su adquisición de los valores a largo término se halla perturbada en respuesta al consumo crónico de droga.

Esta pérdida de función cognitiva depende de un determinado sistema cerebral que puede ser lesionado.

Los anosognoticos son incapaces de tomar decisiones sobre asuntos personales y sociales como ocurre con los pacientes prefrontales.

Los pacientes prefrontales, (el caso de los adictos) con menoscabo de la toma de decisiones suelen ser indiferentes a su estado de salud , y una insólita tolerancia al dolor.

Abstinencia: Corte brusco con el objeto necesario Tropel de síntomas ansiosos – Ataques de pánico Hiperkinéticos Ruptura ciclo vigilia sueño Impulsividad Delirium – gran mal – Confusión mental Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario) Beck 2000: 4 tipos de Craving Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas  Craving Automático Realizar ciertas actividades al “plus” de la Droga – Sexo – Juego – Deporte – Necesitando 28

El efecto de las mismas cantidades disminuye con su consumo continuado Tolerancia Dificultad de Reconocer las emociones Primarias Alexitimia Distanciamiento afectivo Efectos afectivos Necesidad de cantidades marcadamente crecientes para conseguir el efecto deseado El efecto de las mismas cantidades disminuye con su consumo continuado Las Drogas al actuar sobre los circuitos del placer y la recompensa influyen sobre el contacto afectivo – La empatía – Las emociones Primarias – Aumentando el umbral de la experiencia: La Persona se distancia afectivamente de quienes lo rodean

Las Drogas afectan el sistema límbico (Sistema Emocional) y por ende todos los sistemas de recompensa Dopamina: Placer Noradrenalina: Ansiedad GABA: Depresor del SN ligado a la abstinencia de alcohol y BZD Glutamato: neurotransmisor excitatorio ligado a los efectos de abstinencia de alcohol y LSD Serotonina: Modulador de efectos euforizantes de alcohol y LSD Lóbulo frontal en adicciones queda limitada su acción inhibitoria sobre el sistema límbico

Síndrome de Abstinencia y Emoción Sustancias depresoras Alcohol BZD Barbitúricos Opiáceos Sustancias Estimulantes Cocaína Anfetamina Efectos Neurovegetativos: síndrome de abstinencia con manifestaciones de ansiedad y neurovegetativos Alteraciones en la estabilidad emocional, Irritabilidad, Depresión, Cansancio, Hipersomnia

Elementos Claves en el Tratamiento de la Adicción Desarrollo de alexitimia Pobre Empatía Intolerancia a la frustración Disociación Afectiva Manipulación afectiva Auto manipulación emocional Elementos Claves en el Tratamiento de la Adicción

Cerebro del Adicto Patrón de funcionamiento subcortical con hipo funcionamiento frontal Ergo: Alteración de las funciones ejecutivas Dificultades de autocontrol Autodirección Labilidad Emocional Afecto Aplanado – Indiferencia Tendencia a la Irritabilidad o impulsibilidad Dificultad para dirigir su conducta a una meta

(El mecanismo de la supervivencia estaría casi anulado) Marcadores Somáticos Los marcadores somáticos son indicadores para la supervivencia que guían la toma de decisiones hacia respuestas adaptativas a corto y largo plazo Cuando hubo consumo crónico de drogas los marcadores emocionales son más potentes que los adaptativos (El mecanismo de la supervivencia estaría casi anulado)

Marcador somático emocional en un consumidor de cocaína El Adicto BORRA emociones primarias ligadas a la supervivencia como: Miedo Amor Rabia Tristeza Culpa Superioridad Omnipotencia Desconfianza Desesperación En lugar de esto grabó superioridad

(Protocolo de Fiscalía de Drogas Peligrosas Hay 3 Momentos (Protocolo de Fiscalía de Drogas Peligrosas de Naciones Unidas) (2003) A) Desintoxicación B) Estabilización o Compensación C) Rehabilitación Prevención de Recaídas

_____ ____ __________ CATARTICA PROTESIS ELABORATIVA _____ ____ __________ Reemplazo de la fascinación de la droga CATARTICA PROTESIS Ortopedia del “YO” ELABORATIVA Tratamiento propiamente dicho

____ ______ __________ _______ __ _____ ____ ______ __________ (Kauffman 1994) Fase TEMPRANA Vínculo Terapéutico Proceso Diagnóstico Planificación del Tratamiento Fase MEDIA Compensación Prevención de Recaídas Fase TARDIA Psicoterapia Familiar e Individual Intensa

Principios Ayuda Profesional Ayuda Mutua Auto Ayuda Mantenimiento continuo de la motivación y proceso de afiliación al programa (apropiación de su filosofía) Principios Apoyo de la filosofía de AA en las Casas de vida Conceptos Clásicos de la Comunidad terapéutica en las casas de vida Día a día: Manejo Grupal de la Abstinencia Grupo como antídoto a los rasgos narcisísticos de la personalidad adictiva Trabajo sobre la aceptación Vínculos grupales estructurados Módulo de rol Comunidad de aprendizaje y familiar Movilidad ascendente Presión positiva del grupo de pares

Objetivos de un tratamiento  Re apropiación de una subjetividad Alienada  Estilo de vida s/sustancia  Ayudar a aumentar el máximo la calidad de vida  Prevención de recaídas Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy El equipo es la base del entorno El residente es parte activa del tratamiento La cotidianeidad es un eje clave La participación de todos los miembros es clave Visión compartida de todos los miembros La calidad la produce el personal El medio humano he institucional es terapéutico Fomentar la capacidad de negociar con la jerarquía Práctica de trabajo en grupos grandes El entorno es una cultura que permite elaborar las distintas experiencias traumáticas Comunidad terapéutica funcional como objeto transicional 12. La estructura es Holding y apego 13. Fomentar continuamente rituales que fomenten experiencias de integración 14. Atmósfera de epistemofilia y afecto

Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Personalidad y estructuras clínicas Relación con las Sustancias Familia Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad Trastornos Psicobiológicos Relación con otros tratamientos Vínculo con la Institución y los terapeutas Contexto Medios Invalidantes Ciclo vital: Duelos y Traumas

Ideas Claves en los tratamientos La terapia como Sistema Institucional – grupal y de recaptura del sujeto alienado y que quedó transformado en objeto Límites de la confrontación (critica al papel narcisista y amenazante de posiciones patológicas de muchos terapeutas) Importancia de los primeros momentos: enfermedad orgánico cerebral y las situaciones derivadas de la abstinencia Potenciar alianzas terapéuticas con el residente en todas las etapas de cambio (importancia de los aportes de la Psicología Motivacional)

Ideas Claves en los tratamientos Potenciar Alianzas Terapéuticas con la familia (Importancia de las Intervenciones Psico –Educativas) Trabajar la disposición al cambio desde la posición de las Etapas del Cambio : pre-contemplativa, contemplativa - Preparándose para la acción. Papel del terapeuta en cada etapa del cambio Importancia del concepto del Doble diagnóstico en la comprensión de las adicciones Implementar estrategias de prevención de recaídas (Problemática del Mantenimiento)

Componentes de un tratamiento Alianza terapéutica Promover la Retención (importancia de la Enfermedad orgánica Cerebral: Intoxicación – Abstinencia – manipulación Creciente malestar e inestabilidad del paciente en las fases terminales Empatizar con el Marco Creencial y con la cultura proviene el paciente Diagnóstico de las alteraciones de la química cerebral y sus consecuencias sobre la conducta en las primeras etapas del tratamiento Las abstinencias y sus componentes conductuales son cada vez más prolongados

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES “ LA PSICOPATOLOGÍA NO ES UNA FISIOPATOLOGÍA SOLAMENTE, ES EL RELATO DE OTRA HISTORIA: LA NOVELA FAMILIAR DE UN PACIENTE “ ( Jorge Saurí )

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UNA PERSONA PARA LA NARRACION DE UNA HISTORIA SUBJETIVA LUEGO DE UNA POSESION OBJETAL ( Fenómeno de la dependencia )

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVA EN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES LA CULTURA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA EN ADICCIONES ES UNA ORGANIZACIÓN QUE TRATA DE INTERFERIR LOS FEEDBACKS ORGANIZADOS ENTRE MALESTAR Y CONSUMO. LA TERAPIA ES LA CAPACIDAD DE ORGANIZAR INTERFERENCIAS DE MANERA CONSENTIDA ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTAS.

La Drogadicción es una enfermedad cerebral inducida por sustancias A La Drogadicción es una enfermedad cerebral inducida por sustancias A. Leshner (1997) Cambios permanentes en las estructuras y función del cerebro “el consumo crónico induce comportamientos y distorsiones de la personalidad con cambios complejos en la actividad Cerebral causados por estas sustancias y con demandas conductuales extraordinarias para mantener una doble vida”

El Cerebro queda vulnerable luego de la experiencia crónica del consumo y queda sumamente condicionada a señales ambientales: Lugares – personas – Contextos Asociados al consumo disparan automáticamente la recaída y el deseo de consumir

Síndrome frontal y Compulsión

Trastorno crónico y recurrente Adicción Similar al Esquizofrénico: No puede controlar sus delirios Similar al Parkinson: no pueden controlar sus temblores Similar al depresivo: no pueden controlar sus estadíos de ánimo. Hipertenso Similar al: Obeso Diabético Trastorno crónico y recurrente

Los marcadores somáticos de las Drogas potencializan Dificultad de seguir reglas Cuestionarse la resolución de problemas Construir metas – reglas Pobres análisis comparativos de las experiencias Marcadores somáticos que dan lugar a una miopía al futuro Drogas Secuestran el sistema Motivacional Sistema Límbico: (A. Leschner 2000) que son los encargados de generar los marcadores somáticos

El consumo crónico de drogas genera: Cambios Neuroadaptativos y fortalecimiento de las conexiones de la nueva memoria en varios circuitos del cerebro Las Drogas han secuestrado el cerebro de los circuitos naturales de la motivación Las drogas son la única motivación El consumo crónico de drogas genera:

Marcador somático Hipótesis en Adicciones La toma de decisiones no nace exclusivamente de afectos Racionales Hay una impronta emocional – Visceral que alerta y nos lleva a una determinada opción En Adicciones al haber disminución de la función Frontal hay un alto umbral para que afloren las emociones , pierden su capacidad para tomar decisiones correctamente y fracasando frecuentemente

Marcador somático: reflejo de sistema de evaluación emocional La amígdala y el COF se encargan de aprender el valor emocional de los estímulos. El NAC actúa como integrador de los inputs provenientes de otras áreas, y envía el resultado de su tratamiento a los sistemas motores que unió. El ATV permite el aprendizaje en amígdala y COF, al liberar Dopamina.

el marcador somático: guía la toma de decisiones Desde señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan las consecuencias prospectivas de una acción. La experiencia con las drogas generan potentes marcadores emocionales ------ Se equivocan las tomas de decisiones ------ Estos marcadores afectan áreas centrales especiales en la resolución de conflictos y programación de la conducta

Puntos nodales de la familia del adicto 1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico Madre depresiva Padre ausente Falta de límites (generacionales y sociales) Modelo adictivo Pacto criminoso Crisis en la autonomización adolescente Tabú del incesto Duelos no elaborados Secretos familiares Mala Alianza marital Interacción simbiótica madre-hijo Coalición intergeneracional Progenitor sobreinvolucrado Progenitor periférico Falta de fronteras generacionales Incongruencia jerárquica Dobles mensajes Deseos de muerte Ciclo vital en crisis Secretos familiares

Hipótesis de los marcadores somáticos. Damasio Antonio La situación queda marcada somáticamente como placentera o displacentera en relación a la consecuencia positiva o negativa. El sujeto experimenta emociones antes de que ocurran las consecuencias. (sensaciones, emociones secundarias) La evaluación emocional estaría primero.

Las llamadas comunidades en situación de catástrofe Por abuso extendido de drogas y por auge del narcotráfico Decadencia económica y/o cultural Por transición rápida o sea catástrofes o por transición acumulativa

Defección estructural de la figura del padre como hecho masivo Ausente – Denigrado – Impotente Y sus consecuencias sociales y personales Hijo abandonado Goce desaforado Auto y hétero destructivo

Descripción del Trastorno de personalidad Adictiva Descontrol de impulsos Falta de control Conductas violentas auto y hatero destructivas Pérdidas personales significativas: Financieras / Laborales / Legales Disfunción social e interpersonal: Resultados académicos pobres / Laborales Incapacidad de mantener la abstinencia: Estilo de vida Antisocial: Conflictos con la Ley Sexo no seguro Abuso infantil Mecanismos defensivos prevalentes Proyección  Somatización Negación  manipulaciones Actuación  corporales Alteraciones cognitivas:  Pobre evaluación de la realidad  Falta de Conciencia  Pobreza de Inicio  falta de introspección La intención de cambio surge por: Deterioro de la salud  Presiones legales  presiones familiares 62

Vinculación terapéutica 70 % del Éxito Liberación de Oxitocina – Endorfinas Provoca sensaciones de Seguridad Confianza Motivación Protección

Antecedentes y Actualidad Ambiente como terapéutico La organización – valor en crisis en la post modernidad – es la clave en el resultado terapéutico La estructura de roles como mediación simbólica como reapropiación de la subjetividad El vínculo: Eje de la Acciones El Grupo  sostén de las identidades Primacía de los relatos Fundacionales Valores Normas La terapia como: Reapropiación de la subjetividad Educación terapéutica Proceso cognitivo conductual Como lectura y trabajo sobre una novela familiar Valor de los mitos estructurantes Ley como eje de los vínculos

BASES DE UNA COMUNIDAD TERAPEUTICA PARA PACIENTES ADICTOS a) Construir una Organización Terapéutica : Concepto de cultura terapéutica (M. Jones) b) Creación de un Espacio y Vivencia Transicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas) c) Espacio cálido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótono de la vida activa – un refugio d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (Acting) de la inmediatez y del masoquismo e) Generar un sistema terapéutico estructurado f) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como éste funcionó con el producto g) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis - Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica

Marcador somático “percepción corporal acompañando un pensamiento” Dounchamps, 2002 La evaluación emocional es más rápida, más precisa que la proporcionada por el neocortex. Goleman, 1995 Emoción: “ un sentimiento y un pensamiento, los estados psicológicos y biológicos particulares, así como la gama de tendencias a la acción que el suscita” Goleman

Esta preferencia permite ligar la emoción con la razón, vía el sistema de recompensa estableciendo el informe de preferencias al valorar los estímulos encontrados.

Adicción En el marco de la lesión de la amígdala o del COF el sistema no sería mas capaz de indicar el valor a largo término de los estímulos. La adicción ocasiona una potenciación del valor de ciertos estímulos tales que, devienen capaces de controlar el comportamiento y produce déficit de la inhibición cortical. El valor reforzante a corto término deviene el más importante.

Artesanía del Terapeuta y del operador Social Riesgos: perversión de los vínculos Sexo Poder Escaladas Sádicas Depresiones Apostar a la Madurez, al tiempo y al cuidado Variable Regenerativa de los procesos entrópicos Adictivos

OBJETIVOS DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA EN ADICCIONES 1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización del Acting-Out y del masoquismo 2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto 3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción 4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones críticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos 5) Idea de programa terapéutico con fases 6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología - La filosofía del tratamiento bien explícita es un factor terapéutico

EL GRAN TEMA DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS DE HOY ES: COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVA COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA HISTORIA COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA . COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION. COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA (Terapeutas por ejemplo).

Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutico Lograr la participación plena del paciente en su tratamiento Concientización Información Aprendizaje del autocuidado Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de autoayuda familiares y comunitarias. Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas.

TRATAMIENTO PSICO ORGANICO NOMENCLATURAS DIAGNOSTICAS 1. DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A UNA CONDICION MEDICA GENERAL 2. CIE 10: CODIGO F07: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F07.0 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD 3. LITERATURA SOBRE LA PATOLOGIA FRONTAL 73

Adicción = Apetito de Muerte = Nuevas Formas de Suicidio = Nuevas Drogas y Nuevas formas de Drogarse = Autismo Masivo

DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA CONDICION MEDICA GENERAL * TIPO LABIL: LABILIDAD AFECTIVA * TIPO DESINHIBIDO: POBRE CONTROL DE IMPULSOS * TIPO AGRESIVO * TIPO APATICO: INDIFERENCIA * TIPO PARANOIDE: SOSPECHA E IDEACION PARANOIDE VINCULADO AL DESORDEN POR DESCONTROL DE IMPULSOS * FALTA DE REGULACION AFECTIVA * DEFICIT COGNITIVO * PREDISPOSICION A LA DESCOMPENSACION PSICOTICA 75

CIE 10 F 070 TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDAD TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F 070 TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDAD a). NO MANTIENE UNA ACTIVIDAD DIRIGIDA A UN FIN LARGO O CON GRATIFICACIONES MEDIATAS b). LABILIDAD EMOCIONAL SIMPATIA SUPERFICIAL CAMBIOS RAPIDOS: IRRITABILIDAD, IRA, AGRESIVIDAD, APATIA 76

Consecuencias Emergencia Masiva de jóvenes Invisibles (Ch. Reutling) Masividad de familias Multiproblemáticas (L. Cancrini) Ciudades Invisibles Cambio de lugar de la Ley Problema de la identidad Adolescente Ruptura de las transmisiones generacionales. Emergencia del Joven Crónico El Cerebro como espacio de la Mortificación (apoptosis programada) Vacío del Si mismo De - subjetivación del otro / puro goce Desvalimiento Afectivo y daño cerebral (Allan Schore)

c). EXPRESION DE NECESIDADES O IMPULSOS SIN PREVER LAS CONSECUENCIAS: * ROBO * COMPORTAMIENTO SEXUAL - * COMER VORAZMENTE - * DESPREOCUPACION POR LA HIGIENE Y EL ASEO d). TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: * SUSPICACIA - * IDEAS PARANOIDES * PREOCUPACION EXCESIVA POR UN TEMA UNICO 78

MARCADA ALTERACION EN EL FLUJO Y RITMO DEL LENGUAJE ALTERACION DEL RITMO Y FLUJO DEL LENGUAJE: PEGAJOSIDAD ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL 79

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL * Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto a. Intervenciones específicas según el estadio motivacional: precontemplativo contemplativo acción mantenimiento b. Situación legal del paciente 80

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y Everitt) SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAÑO FRONTAL POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD CEREBRAL DE DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO PLAZO DIFICULTAD EN EL CONTROL DE IMPULSOS PERSEVERACION EN PATRONES DESADAPTATIVOS DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS A TRAVES DE NUEVAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE 81

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y Everitt) HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE CENSURA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA / RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION / TAREAS VISO-MANUALES / DEFICIT EN FLEXIBILIDAD COGNITIVA 82

SINDROME PREFRONTAL LAS 4 A APATIA AMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVA ATAXIA ADINAMIA * ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA * POSIBILIDAD DE CRAVING * POSIBLIDAD DE RECAIDAS 83

PROGRAMAS DE MOTIVACION PARA EL CAMBIO Trabajo continuo de motivación Fase de pre-contemplación: no hay pensamiento de cambio El problema lo tienen los otros utilizar técnicas indebidas en este momento estimula la resistencia solo responden a la presión social (familiares, juzgados, etc.) Fase de contemplación: hay ya un pensamiento de cambio en un futuro previsible, aunque todavía con ambivalencia Se está abierto a la información y a la posibilidad de tomar decisiones Es muy importante el vínculo afectivo y lo cognoscitivo para tomar decisiones Hay que tratar lograr un compromiso a través de un autoinforme y autoevaluación de las dificultades

Fase de acción: hay que ayudar a los pacientes en esta etapa a incrementar sus expectativas de autoeficacia y la focalización de las actividades exitosas. Fase de mantenimiento: lograr el sostenimiento a largo plazo Las distintas fases del cambio son niveles de mayor disponibilidad de conciencia que va de la menor a la mayor contemplación Hay que adecuar las estrategias a las fases de cambio en cada nivel LA PREGUNTA ES: ¿no quieren cambiar? O no saben ¿que cambiar? o ¿cómo?

El Trabajo Terapéutico Sobre las emociones es Clave: Resignificarlas Poner nombres a las emociones Asociar el malestar a hechos de la vida Identificar el sentido del malestar a hechos de la vida Identificar el sentido del malestar

Grupos de consumidores de sustancias: Consumidores crónicos Grupo de enfermos mentales Grupo de adolescentes : con problemas de conducta, dificultad de integración social y escolar, disfuncionalidad familiar, consumo lúdico. Grupo de jóvenes adultos: integrados socialmente y con escasa conciencia del problema.

Contexto Epidémico Pandémico Endémico La Drogadependencia como virosis mimética y Apoptosis programada La ubicación profesional y Deontológica frente a la fragmentación “virósica” Social, grupal, subjetiva y orgánica desde la niñez

Globalidad Las Enfermedades hoy tienden a ser masivas No responde solo a patologías Individuales Se transmiten por “virosis Miméticas” ante el vacío Identificatorio y la crisis de Identidad Individual Surgen de Representaciones Sociales altamente prestigiadas por la cultura publicitaria y los medios de Identificación – Comunicación Social que origina un cautiverio de la subjetividad y la objetalización del Sujeto Hay un proceso de Hipnotización Social.

Sociedades Abiertas y sus Peligros Dilución de la identidad Pérdida de una genealogía familiar Perdida o inexistencia de intimidades y encuentros Patologías de estar: Ausencias Patologías de los Vínculos: Inermidad y agrupamiento en tribus urbanas

Sociedades Abiertas y sus Peligros Patología de los Limites: Jóvenes invisibles Familias Inexistentes Abuso infantil Incesto Sobrecarga traumática y psicosis - Psicopatía RESPUESTAS Fortificar los liderazgos Institucionales Casas de acogida Instituciones preventivas

Incertidumbre y acción preventivo Asistencial Patologías de hoy Intemperie social Intemperie de valores Cambio de la lugar de la ley – huidas prestigiadas Desvinculación afectiva Crisis de la Nación (problema antropológico de la esperanza) Promoción de liderazgo Promover Proyectos pequeños y en red (masas críticas) con organización de la comunidad

Adicción es como otras enfermedades Es prevenible. Es tratable. Cambia la biología. Si no se trata, puede ser de por vida. Metabolismo cardiaco disminuido en Paciente con enfermedad cardiaca Metabolismo cerebral disminuido en Consumidores de drogas Alto Bajo La adicción es comparable con otras enfermedades crónicas. Usando tecnología de imagen para medir el metabolismo (en este caso ingesta de glucosa) en el cerebro y en el corazón, podemos ver que la adicción y la enfermedad cardiaca producen cambios visibles. En cada par de imágenes, el órgano sano muestra mayor actividad (rojo y amarillo) que el órgano enfermo. En adicción a drogas, la corteza frontal es afectada, lo cual es la parte del cerebro asociada con el juicio y toma de decisiones. Como con la enfermedad cardiaca, la adicción a drogas puede prevenirse y tratada exitosamente, y si no es tratada, sus efectos pueden ser de por vida. Cerebro sano Cerebro enfermo/ usuario de cocaína Corazón sano Corazón enfermo Investigación apoyada por NIDA dirigida a todos estos componentes de la adicción

Corteza asociación sensitivo motora Circuito cerebral de la motivación. Involucrado en la impulsividad, planificación y adicción a sustancias Glutamato Dopamina Neurotransmisión Ácido γ-aminobutírico Serotonina Vía córtico-estriado-tálamo-cortical Circuito primario de motivación Corteza Prefrontal Corteza asociación sensitivo motora Tálamo Estriado Hipocampo Núcleo accumbens Hipotálamo Caudado putamen Área ventrotegmental Sustancia Negra Amígdala Núcleo de rafe 94 Circuito secundario de motivación

Casas de vida La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)

La Identidad como trabajo en las casas de vida Identidad idem. Identidad ipse: pasaje por el Otro ( efecto subjetivante de la alteridad) . Identidad narrativa: la persona narrando su historia se re-localiza como sujeto. Identidad como reconocimiento interpretación y reconstrucción. La identidad como reconciliación. Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002) Esto es importante ya que el dilema de la adicción es una patología de la identidad

EL GRAN TEMA DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS DE HOY ES: COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVA COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA HISTORIA COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA . COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION. COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA( Terapeutas por ejemplo).

Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutico Lograr la participación plena del paciente en su tratamiento Concientización Información Aprendizaje del autocuidado Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de autoayuda familiares y comunitarias. Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas.

Familia: Distintas posibilidades en la Clínica de las Adicciones y la vida Familiar A. Lugar de enloquecimiento. B. La patología de un paciente como motivo de transacción y soborno en la vida familiar. Lugar ausente y buscado equivocadamente en organizaciones clánicas y diversas tribus de la urbe actual. Espacio para un crecimiento. Espacio de una autonomía imposible.

Codependencia Familiares afectados Pueden ser Facilitadores o Rechazadores del problema como un trastorno Médico. Psicológico del familiar Que influyen en el comportamiento del sujeto que abusa de sustancia

PACIENTES PRE-CONTEMPLATIVOS No consideran cambiar la conducta problema dentro de próximos 6 ms Estrategias: Evitar etiquetar y confrontar Dar opinión profesional Invitar a controlar el consumo Eventual nueva citación con familiar “Dejar la puerta abierta” (Excepto si hay riesgo vital)

PACIENTES CONTEMPLATIVOS Contemplan modificar la conducta problema dentro de los próximos 6 meses Estrategias: Requieren motivación para actuar Mostrar pequeños pasos ya efectuados Acordar nuevas metas Realizar Balance Trabajar con familiares Apoyar el inicio de abstinencia Acordar seguimiento

PACIENTES EN MANTENCION Han logrado abstinencia estable (entre 6 ms y 5 años) Estrategias: Prevenir recaídas Resolución de conflictos Apoyo familiar o redes Farmacoterapia y Psicoterapia Grupos de autoayuda Crecimiento personal y seguimiento

FASES DE TRATAMIENTO 1. ADMISION * Proceso de aceptación de la enfermedad * Cuidados psico-biológicos y del proceso de abstinencia * Inclusión proceso terapéutico institucional y/o familiar

FASES DE TRATAMIENTO 2. INCLUSION COMUNITARIA * Proceso terapéutico individual / familiar Institucional * Prevención de recaídas 3. INSERCION SOCIAL

EVALUACION DE PROGRAMAS RESIDENCIALES ABANDONO 25% Primeras 2 Semanas 40% Primeros 3 Meses A > CRONICIDAD Aumentan Recaídas y Abandono A > ABUSO DE SUSTANCIAS > Trast. de Ansiedad. > Trastornos Afectivos y Antisociales. DESINTOXICACION AMBULATORIA > Abandono - 30 a 50% DESINTOXICACION RESIDENCIAL < Abandono

EVALUACION DE PROGRAMAS RESIDENCIALES A < COMPLICACIONES MEDICAS A < CRONICIDAD EN EL ABUSO A < TRASTORNOS PSIQUIATRICOS A > ESTABILIDAD FAMILIAR Más posibilidades de Desintoxicación ambulatoria e) LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA MEJORAN LOS RESULTADOS

MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante d) Proceso terapéutico familiar e) Proceso de incorporación social

COMUNIDAD TERAPEUTICA EFICACIA DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA a) Mayor en cuadros borderline y antisociales b) Disminuye los suicidios c) Menor utilización de neurolépticos d) Ayuda más a las familias

TIPO DE CAMBIO QUE PERCIBEN LOS FAMILIARES Convivir mejor con los pacientes Mejor relación de la familia Son más responsables los pacientes

TIPO DE PROGRAMA PREFERIDO Terapia de grupo: 84 % Horario / Normas: 48 % Trabajo / Responsable: 63 % Tutorías / Ent. Ind.: 30 %

VARIABLES DE CALIDAD Retención: 80 % Abandonos: < 20 % Expulsión: < 10 %

COMUNIDADES TERAPEUTICAS CRISIS DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS a) Patología de los liderazgos en la organización b) Burn Out de los integrantes c) La delegación d) Escasa profesionalización e) No existen supervisiones y auditorias f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis) g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas h) Sufrimiento escondido i) Beneficios del consumo