Carcinoma Diferenciado de Tiroides Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Departamento de Endocrinología y Metabolismo Carcinoma Diferenciado de Tiroides Dr. Daniel Cuevas Ramos
Carcinoma diferenciado de tiroides EPIDEMIOLOGÍA Nódulos Tiroideos 4% a 5% ¿Cáncer de Tiroides? 0.5 a 10% con nódulos tienen cáncer < 1% de los casos de malignidad Dentro de las cinco causas más frecuentes de cáncer Neoplasia endocrinológica Alta probabilidad de curarse más frecuente
Carcinoma diferenciado de tiroides Nódulo Maligno Papilar o Folicular Extensión Microcarcinomas (< 1 cm) Limitados a la glándula Extensión extraglandular Carcinoma Papilar Multicéntricos 20% a 80% Pacini F, et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients. Thyroid 2001 11(9)877-881
Carcinoma diferenciado de tiroides CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD Historia Radiación externa a cuello Historia familiar de carcinoma medular Edad < 20 años y > 60 años Hombres Nódulo tiroideo Dolor, firme o pétreo Fijo a planos profundos Crecimiento rápido (particularmente con levotiroxina) Síntomas locales Otros Linfadenopatías Disfagia, Odinofagia
Carcinoma diferenciado de tiroides Evaluación Inicial del Paciente Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad Tratamiento con I131 Seguimiento prospectivo Estudios de Imagen Tiroglobulina Tratamiento de recurrencias
RIESGO DE RECURRENCIA CON LA EDAD EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad RIESGO DE RECURRENCIA CON LA EDAD Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63
ACTIVIDAD BIOLÓGICA Y VARIEDAD HISTOLÓGICA EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad ACTIVIDAD BIOLÓGICA Y VARIEDAD HISTOLÓGICA Faquin WC. Pathol Case Rev 2003;8:25-33
FACTORES QUE PREDICEN RIESGO BAJO Y MODERADO EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad FACTORES QUE PREDICEN RIESGO BAJO Y MODERADO Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63
FACTORES QUE PREDICEN ALTO RIESGO EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE, estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad FACTORES QUE PREDICEN ALTO RIESGO Mazzaferri EL. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63
Carcinoma diferenciado de tiroides Evaluación Inicial del Paciente Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad Tratamiento con I131 Seguimiento prospectivo Estudios de Imagen Tiroglobulina Tratamiento de recurrencias
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Lineamientos generales para el tratamiento con I131 La TSH deberá ser mayor de 30 mU/ml Suspender el tratamiento con hormonas tiroideas a) Administrar T3 1g/kg por 3 semanas y suspenderla 2 semanas b) Reducir la dosis de T4 al 50% y suspenderla por 3 semanas c) Medir la tiroglobulina para tomarla como valor basal. d) Los anticuerpos anti-Tg deberán estar negativos. Administrar rhTSH IM 0.9 mg/día durante 2 días y la dosis de I131 en el 3ro
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Lineamientos generales para el tratamiento con I131 2. Si se considera que la captación será insuficiente: a) Administrar dieta baja en yodo por 3 semanas (yodo urinario < 50µg/día) o b) Administrar Litio 10 mg/kg 1 semana antes (mantenerlo en 0.8-1.2 nmol/l) y suspenderlo 1 semana después del tratamiento con radioyodo 3. Si existió contaminación con yodo esperar 2-3 meses con tratamiento sustitutivo.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Lineamientos generales para el tratamiento con I131 4. Recordar que el hipotiroidismo reduce la depuración de agua libre y predispone al desarrollo de hiponatremia. a) Los pacientes que estén en mayor riesgo son aquellos que toman IECA’s, diuréticos y sulfonilureas, o bien, que tienen más de 60 años.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Lineamientos generales para el tratamiento con I131 5. Deberá vigilarse la evolución del paciente, determinar la dosis de exposición y no permanecer a menos de 1 m de distancia si no es necesario y solo durante el menor tiempo posible a) Asegurar que ingiera 2 litros de agua adicionales (con limón), que mantenga un flujo adecuado de saliva (masticar chicle) y evacue diariamente (mucílago) b) Deberá evacuar vejiga e intestino en un sitio adecuado y vaciar 3 veces el tanque del agua, previa aplicación de un chorrito de solución de Lugol c) En caso de nauseas administrar un antihemético.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Lineamientos generales para el tratamiento con I131 Eventos Adversos Dosis ablativas recomendadas Dosis inicial > 500 mCi Malestar gastrointestinal Pancitopenia 4.4% Vómito Anemia 25% Sialoadenitis aguda Trombocitopenia 33% Boca seca Problemas dentales Hipogonadismo Fibrosis pulmonar (Niños) Dosis acumulada > 600 mCi Leucemia Maxon HR, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1990:19:685-718
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Lineamientos generales para el tratamiento con I131 Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe de recibir dosis ablativa con yodo 131 por las siguientes dos consideraciones: Al destruir todo el tejido tiroideo residual se facilita el seguimiento subsecuente con la medición de Tg y rastreo con I131 b) El I131 destruirá los focos microscópicos de carcinoma papilar multicéntrico, y con ello, disminuye la posibilidad de recaída.
Dosis Ablativa de I131, de acuerdo con la estratificación clínica Se realizará rastreo corporal con cuentas residuales entre el quinto y séptimo día después del tratamiento con 131 I
Carcinoma diferenciado de tiroides Evaluación Inicial del Paciente Estratificación del cáncer diferenciado de acuerdo con el riesgo de recurrencia y mortalidad Tratamiento con I131 Seguimiento prospectivo Estudios de Imagen Tiroglobulina Tratamiento de recurrencias
Seguimiento prospectivo Recurrencia de acuerdo con tipo de tratamiento Mazzaferri EL. Endocrine-Related Cancer 2002;9:227-47
Seguimiento prospectivo Tomografía por emisión de positrones (PET) Maximal standarized uptake value SUVmax 7.3% SUVmax 18.4% Kang KW, et al. JCEM 2003;88:4100-4104