Niño vomitador
Diagnostico diferencial Regurgitación Vómitos Definición de regurgitar: expeler por la boca sin esfuerzo sustancias sólidas o liquidas contenidas en el esófago o en el estomago
Vomito : es la expulsión del contenido gástrico, acompañado de contracciones del diafragma y los músculos abdominales con relajación del cardias y contracción del piloro
Fisiopatología: Existen 2 centros del vomito que lo regulan, uno se encuentra en el 4 piso del ventrículo y otro esta en la formación reticular del bulbo raquídeo. Estos centros del vomito están activados por los nervios aferentes vágales ( que a su vez son estimulados por diversos factores) Una vez activados los centros, se envía una señal a través de los nervios eferentes provocando una inspiración profunda
Que cierra la glotis. Luego con la espiración se aumenta la presión intratoraxica e intraabdominal, se relaja el esófago, el cardias y el cuerpo gástrico y se producen ondas peristálticas inversas, lo que provoca una devolución del alimento junto con la contracción del piloro, duodeno y yeyuno proximal Así pasa entonces, el contenido al esófago donde pueden ocurrir 2 situaciones
La primera se produce cuando el esfínter traqueo esofágico esta cerrado, aquí no ocurre el vomito y baja el contenido al estomago Cuando el esfínter traqueo esofágico esta abierto se produce el vomito
Causas: Clasificación básica: Factores intrínsicos, extrínsecos Infecciones Origen psicológico Según Meneghelo: Errores de la alimentación: sobrealimentación, lactancia materna ineficiente ( mala técnica)
RGE Rumiacion : es una acción que realizan algunos preescolares, como método de llamar la atención y regularmente se da en aquellos niños con despreocupación afectiva, consiste en llevar el alimento desde el estomago a la boca, masticarlo y luego digerirlo nuevamente Malformaciones y obstrucciones: hernia hiatal, estenosis Pilorica, mal rotación intestinal
Alergias alimentarías Hepatitis aguda Enfermedades respiratorias altas y bajas Aspiración de cuerpo extraño: se produce vomito por aumento del volumen de la oro faringe Meningitis, encefalitis Tumores cerebrales Hipertensión intracraneana Medicamentos eméticos
Devolución de alimento: Sin esfuerzo: regurgitación Con esfuerzo: vomito Regurgitación: - cantidad escasa,. Niño con buena apariencia, Apetito y peso normal : RGE fisiológico Si la cantidad es abundante, perdida de peso, con apetito normal y algún grado de deshidratación: RGE
Vomito: ocasional: 1 o 2 veces al día, apetito normal, buen estado general: errores de alimentación Constante sin alteración general Constante con alteración general: aquí se puede producir vomito mas presencia de íleo, presencia de íleo mas sospecha de proceso infeccioso, acompañado de diarrea( diarrea aguda neonatal), acidosis tubular renal
En el lactante: Vomito: Reciente : enfermedad aguda Larga data: niño vomitador
En el preescolar: Vomito: a) Comienzo brusco : a1. vomito asociado a enfermedades infecciosas agudas : el niño vomita lo ultimo que ha comido y presenta evidente distensión, retención gástrica de varias horas. Puede presentar vomito secundario a infecciones tales como: enteritis, otitis, neumonías, ITU. A2: ingestión excesiva de grasas y proteínas o a comida sin masticarla adecuadamente
B. Comienzo gradual: B1: vomito matinal reiterado: se producen periodos de anorexia, cambios de carácter y cefalgia(meningitis tuberculosa) B2: vomito producido como primera manifestación de neoplasia intracraneana B3: vómitos, por obligar a comer niños inapetentes
B4. Vomito matinal, precedido por nauseas, acompañado de dolor abdominal, puede ser por: RGE persistente, cuadro de gastritis y ulceras pépticas B5: vomito asociado a procesos alérgicos o infecciosos de la rinofaringe B6: vómitos asociados a viajes en buses: por reflujo otpocinetico
Signos y síntomas del vomito: Palidez Sudoración Salivación excesiva Sensación de mareo Bradicardia Hipotensión Desequilibrio hidroelectrolitico
complicaciones: Deshidratación Disminución del peso Disminución de carbohidratos Disminución de proteínas Aspiración Catonemia Hipocloremia hipopotasemia
Tratamiento: Definir causa del vomito Tratar o prevenir las complicaciones Alimentación: cero liquida, completa Administrar solución hidratante No administrar antiemético, antiácidas Dar bebidas tibias o temperadas
Reflujo gastroesofagico Mal funcionamiento del esófago que permite el retorno involuntario y frecuente del contenido gástrico hacia el esófago. Específicamente la falla esta en el esófago distal, en la unión gastroesofagica(cardias) y la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior. No implica enfermedad necesariamente ya que esta presente en todas los niños, especialmente en el periodo post prandial y se produce por la relajación espontánea de Esfínter esofágico inferior.
Los factores que determinan que el RGE sea anormal son la frecuencia y la persistencia En los lactantes la regurgitacion(definida como el ascenso fácil de pequeños volúmenes de contenido gástrico a la boca) es un signo inocente Ocurre particularmente después de la alimentación Láctea y es mas frecuente en la posición supina . El fenómeno coincide con la apertura del EEI por eructar el aire deglutido
En el lactante menor existen muchos factores que facilitan el reflujo: Ausencia de un segmento intraabdominal de longitud adecuada Precario desarrollo de mecanismos de sostén y delgadez del diafragma En los primeros meses el esfínter gastroesofagico no ha alcanzado ni la extensión, ni los niveles de presión que alcanza después del primer año
4. Hiato y presencia de ondas terciarias El RGE afecta a cerca del 50% de los lactantes: 2/3 es leve y de corta duración, 1/3 es consulta medica
Fisiopatología: Factores que intervienen en la producción de reflujo y en la presencia de síntomas son: Correcta función de esfínter esofágico inferior, que es la principal barrera del reflujo Naturaleza irritante del material regurgitado Sensibilidad de la mucosa esofágica al material regurgitado La esofagitis es una complicación del reflujo grave en vez de ser una causa
El correcto funcionamiento del EEI se relaciona bien con la presencia o ausencia de reflujo El jugo acido regurgitado, es la causa mas común de los síntomas de reflujo, pero se han encontrado pruebas de que los ácidos biliares regurgitados también tienen un papel importante. Las sales biliares pueden entrar en el estomago, y luego en el esófago debido a la incompetencia del esfínter pilórico.
Causas de RGE: Relajación transitoria de EEI Aumento transitorio de la presión abdominal Hipotensión basal (permanente) de EEI La relajación transitoria de EEI frecuentemente es la causa de RGE, en todos los grupos de edad, en los niños puede estar asociado a la deglución, pero también ocurre en otros periodos como cuando el estomago esta distendido por aire y liquido
El aumento transitorio de la presión abdominal supera la competencia del esfínter y esto favorece la permanencia de los ácidos y sustancias propias de la cavidad gástrica en el esófago, lo que produce complicaciones como la esofagitis. La hipotensión basal de EEI, se puede decir que el tono basal del esfínter es detectable desde las primeras semanas de vida. Esto indicaría que una incompetencia basal del esfínter( hipotensión) no es el factor relevante para el desarrollo del RGE, al menos en la primera infancia
Aparentemente a esta edad, el mecanismo fundamental del RGE es la relajación esfinteriana inadecuada, asociada a perdida del tono transitoriamente pero repetido.
Sintomatología: Vómitos regurgitación
Complicaciones: Desnutrición Esofagitis Dolor precordial Hemorragia digestiva Disfagia Estenosis esofágica Asma bronquial Tos crónica laringitis
Neumonía por aspiración Crisis de apnea Cianosis Síndrome de muerte súbita
Clínica: La presentación mas frecuente es el vomito y la regurgitación (90%) o ambas, asociada a signología bronco pulmonares( se debe a las aspiración del contenido gástrico y al efecto irritativo de lo aspirado) La diferencia con el adulto, radica en que estos son mas frecuentes las nauseas y el dolor retroesternal y en los niños disminuyen estos síntomas
En el lactante debemos fijarnos en: La irritabilidad Anorexia Retraso del crecimiento Signos broncopulmonar (menos frecuente)
En el 92,2% se da la presentación de los síntomas en los primeros meses. El 70% de estos consulta por vómitos El 50% por síntomas bronco pulmonares 2% crisis de asfixia En el niño mayor se puede obtener una historia de disfagia y pirosis
RGE fisiológico: Regurgitaciones reiteradas que no repercuten sobre el peso del niño, su bienestar, ni en su aparato respiratorio. Es de carácter benigno y mejora solo en algunos meses.
RGE patológico: el reflujo gastroesofagico fisiológico puede evolucionar hacia enfermedad cuando los mecanismos de defensa contra el fracasan. La falla mas frecuente en los lactantes es que el esófago sea incapaz de reintroducir de inmediato en el estomago el material refluido. El material refluido altamente acido al quedar en contacto prolongado con la mucosa esofágico, lo irrita fácilmente produciendo una esofagitis de esta se derivan a otros trastornos que son:
Aumenta peristaltismo esofágico Disminuye apetito Anemia hipocromica Tos y constricción del árbol bronquial dolor
Para distinguir entre RGE fisiológico y patológico debemos considerar: Numero de episodios de reflujo: normal de 12-20 `por día Numero de episodios de reflujo mayor de 5 minutos: normal 2-3 por día Duración del episodio mas largo en minutos: normal menor de 15 minutos
Correlación con la presencia de síntomas entre otras: El patológico ocurre en ayunas y sueño El fisiológico luego de comidas y posición supina
Medidas terapéuticas: El RGE tiene una evolución natural hacia la curación espontánea durante los 12 y 18 meses. Si no existen complicaciones es suficiente con tranquilizar a los padres y hacer un tratamiento postural y dietética. Si a las 2 semanas de aplicar el tratamiento persisten los síntomas se añade el tratamiento medico.
Tratamiento postural Lactante y niño mayor: Elevar cabecera de cama 30 grados Posición ventrolateral derecha Inclinación de la cama 60 grados cuando RGE es muy intenso
Tratamiento dietética: Lactante: Evitar uso de ropa ajustada Espesar formula láctea, para darle mayor densidad Reducir volúmenes de alimentación. Se aconseja al niño mayor: Evitar la obesidad Promover reducción de peso Evitar ingestión de alimentos grasos, acidos, gaseosas
Evitar chocolates Evitar comidas copiosas Disminuir la ingesta de líquidos antes de acostarse No usar ropas ajustadas ni cinturones apretados Otras medidas: En niños menores impedir que aspire humo de cigarro
Tto medico: Pro cinéticos: Metoclopramida Domperidona Cisaprida Antiácidos (ranitidina,cimetidina)
Tto quirúrgico: Se realiza cuando fracasan todos los tratamientos anteriores. La técnica quirúrgica mas usada es la que aumenta la presión de EEI en niños y crea una envoltura en el fondo gástrico, que contribuye a reducir las instancias del RGE
CONSTIPACION
Es la retención anormal de materias fecales, se manifiesta clínicamente por eliminación de deposiciones aumentadas de consistencia, que causan dolor o molestias al paciente
Un niño esta constipado: Aunque tenga deposiciones diarias, pero si estas son duras o insuficientes y persiste material fecal en el recto RN y lactante con leche materna y pasan varios dias entre una y otra deposición (aunque las deposiciones sean fluidas)
Factores que afectan la frecuencia de defecación: Edad : frecuencia disminuye con la edad, desde un promedio de 4 deposiciones al dia en la primera semana, hasta 1 cada 24- 48 horas en el niño mayor. se correlaciona con el aumento del tiempo de transito intestinal( 8 horas la primera semana de vida, llega a las 26 horas entre los 3 a 13 años)
2. Dieta : las dietas ricas en fibras producen deposiciones mas frecuentes, blandas y un tiempo de transito intestinal mas corto. Los niños alimentados con lactancia materna presentan normalmente deposiciones fluidas frecuentes e incluso explosivas debido a la presencia de una alta concentración de lactosa en la leche humana - La constipación es muy frecuente en la infancia y constituye el 15 a 30% de motivo de consulta
En el niño mayor llega a consulta medica muy tardíamente con las complicaciones propias de la constipación crónica
Fisiología de la defecación: El ciego recibe del ileon Terminal un volumen variable de contenido intestinal ( cantidad depende de la cantidad de fibra en la dieta) Este contenido progresa lentamente por el colon ( permite la absorción de exceso de agua, electrolitos y algunos nutrientes) De esta forma se va constituyendo el bolo fecal ( cada vez mas espeso) y queda retenido en el sigmoides
Una a dos veces se vacía materia fecal desde el sigmoides hacia el recto ( en reposo este se encuentra vació) Las deposiciones a nivel rectal su eliminación es controlada, la continencia anal se logra por los siguientes mecanismos: Contracción mantenida del esfínter anal interno Contracción del esfínter anal externo Existencia de un ángulo formado por los ejes del canal
Anal y del recto( este Angulo se acentúa por contracción de músculos del piso pelviano, siendo el mas importante el elevador del ano) Cuando llega una cantidad suficiente de deposición al recto, se distiende la pared(el individuo tiene sensación de plenitud rectal) y se produce contracciones de la musculatura longitudinal del recto, aumenta la actividad propulsiva rectal y simultáneamente se produce una relajación del esfínter anal interno( reflejo rectoanal o recto esfinteriano)
Como consecuencia de este reflejo, la masa fecal desciende y distiende el canal anal (sensación de urgencia defecatoria), la defecación puede ayudarse de forma voluntaria mediante la relajación de los músculos del piso pelviano, del esfínter anal externo y por aumentar la presión abdominal ( por contracción del diafragma y músculos de la pared abdominal) Por otro lado se logra este control voluntario al contraer el esfínter anal externo y músculos del piso pelviano, por lo
tanto se ocluye el canal anal, evitando la defecacion Si esto ocurre, las deposiciones ascienden, el recto se relaja y desaparecen las ganas. Si la defecación se impide en forma repetida: El recto se hace tolerante al contenido Disminuye la capacidad propulsiva Aumenta el umbral que genera el reflejo recto anal
Condiciones para evacuaciones normales: Existencia de un volumen adecuado de material fecal, que estimula la actividad propulsiva del colon y el recto Existencia de normalidad anatómica y de la función motriz del colon y recto que permiten el transporte eficiente de bolo fecal Funcionamiento correcto del reflejo ano rectal Participación voluntaria: ayuda a la expulsión
Fisiopatología y cuadro clínico: Constipación aguda: Se asocia con frecuencia a cambios en el habito de alimentación, a enfermedades febriles, intervenciones quirúrgicas o lesiones ano réctales Los factores desencadenantes son: Falta de ingestión de líquidos Falta de fibra en la dieta Perdidas hídricas( vómitos, fiebre y reposo en cama por enfermedad prolongada)
Si la constipación es de corta duración, la pared rectal mantiene un tono normal y la defecacion puede reiniciar sin problemas Si la constipación persiste por varios días, suelen producirse fisuras anales( por deposiciones aumentadas en diámetro y consistencia) que por espasmos esfinterianos secundarios al dolor, pueden provocar una constipación crónica, que no mejora mientras no cicatrice la fisura
Constipación crónica : las evacuaciones dolorosas provocan retención fecal voluntaria para evitar dolor. El recto permanece ocupado en forma permanente y las deposiciones retenidas se van endureciendo por reabsorción de agua y dan origen a un fecaloma, que va creciendo tanto en diámetro como en longitud, la pared rectal permanece muy distendida y va perdiendo la capacidad de contraerse en forma efectiva, lo que aumenta la retención fecal
Con el crecimiento del fecaloma se produce una dilatación del recto y colon llegándose a construir un megarecto o megacolon, este tamaño dependerá del grado y del tiempo de obstrucción. La obstrucción mecánica ocasionada por el fecaloma puede provocar dolor y distensión abdominal ( simulando cuadro de abdomen agudo o de masa abdominal) El fecaloma puede palparse en hipogastrio, cuadrante inferior izquierdo del abdomen
La masa fecal retenida entreabre el canal anal y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe que es interpretado como encopresis en el niño ya entrenado( mayor de 4 años) Encopresis: defecacion involuntario causado por trastornos psicológicos y neurológicos, que alteran mecanismos de defecacion.
causas: A) sin alteración orgánicas: 1.Hábitos inadecuados ( alimentación, defecacion) 2.Medicamentos ( anticolinergicos, anticonvulsivante,opiaceos, antidepresivos) 3. Idiopatica B) secundario a enfermedad orgánica: 1.Alteración anatómica de la región anal, rectal y colon ( fisura anal, estenosis anal y acalasia rectal)
2. Estenosis del colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante 3. Alteraciones de la inervación: intrínseca: ausencia de plexos ganglionares disminución de plexos ganglionares alteración de plexos ganglionares b) Extrínseca : lesiones de la columna vertebral, parálisis cerebral, hipotonía músculo abdominal
4. Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabolicos : acidosis renal e hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus 5. Alteraciones de la musculatura visceral: miopatias viscerales
Constipacion no organica: Etiopatogenia: Factores ambientales Enfermedad prolongada Dieta inadecuada Entrenamiento precoz del esfinter anal Intervencion quirurgica Cambio de escuela Nacimiento de hermanos Fisuras anales - dolor
Predisposición genética, historia familiar de constipación Estilos de vida familiar- hábitos dietéticas Ingestión de fármacos ( al ser utilizados por periodos prolongados) Antiácidos Anticolinergicos Anticonvulsivante Antidepresivos Diuréticos Hematinicos, tranquilizantes
Diagnostico: Se funda en : Elementos clínicos Exclusión de causa orgánica (en base a historia familiar, personal de evacuación, mas hábitos alimenticios) Examen físico. Todo paciente con constipación crónica debe tener: examen de orina completa, urocultivo, rx abdominal ( para verificar existencia de fecaloma)
Síntomas asociados: Dolor abdominal intermitente Inapetencia Distensión abdominal Examen físico detecta: Buen estado nutricional Presencia de masa fecal en hipogastrio y cuadrante inferior izquierdo del abdomen
Exploración de región ano rectal: Localización del ano Fisuras Tono del canal anal Ampolla rectal vacía o llena
Tratamiento: Este debe ser prolongado si existe precensia de fecaloma, en cuyo caso, debe prolongarse por mas de un año, pues el colon y el recto demora en normalizar su función. Debe estar enfocado en : Discontinuar medicamentos Educación de aspectos dietéticas Entrenamientos de hábitos de defecacion. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado y se puede lograr con las siguientes medidas:
Desimpactacion y vaciamiento del fecaloma mediante enemas evacuantes diarios de solución salina Fecaloma muy voluminoso: hospitalización para proctoclisis Impactacion fecal refractaria 2. Medidas dietéticas : alto consumo de fibra y liquido en la dieta
La fibra: Aumenta volumen Aumenta la frecuencia de la evacuación Aumenta crecimiento de la masa bacteriana fecal Aceleración del transito del colon Formación de gas: por fermentación Absorción de agua de la fibra
3. Empleo de medicamentos coadyudante de la dieta y hábitos adecuados de defecacion : fármacos mas usados:lubricantes, agentes osmóticas y pro cinéticos. Ejemplos: Aceite mineral, lubrica y ablanda deposiciones no se debe usar en lactantes, paciente con daño neurológicos y paciente vomitador ( riesgo de aspiración) Extracto de sopa de malta, tratamiento en lactantes menores, se adiciona al biberón en forma fraccionado sin
Sin efectos indeseables Lactulosa, sacárido sintético constituido por galactosa, fructosa que no se absorbe. Su uso puede ser prolongado. Es un agente osmótica que aumenta el contenido acuoso de las deposiciones y aumenta motilidad del colon Diatilsuccionato de sodio, ablanda deposiciones, sin irritar mucosa y no aumenta motilidad, uso en lactantes. Cisaprida, procinetico que aumenta peristaltis a nivel del
tubo digestivo, especialmente del colon, disminuye el transito intestinal, aumentando frecuencia de defecacion. Su uso es combinado con terapia dietetica, entrenamiento intestinal y ablandadores fecales. Sales de magnesio 4. Entrenamiento intestinal para establecer una evacuacion periodica frecuente: - Se debe evacuar sin experimentar deseo, utilizando
Musculatura voluntaria Es útil establecer un horario regular para crear el habito, preferentemente después de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo gastrocolico dedicando un tiempo razonable de 5 a 15 minutos 5. Tratamiento de fisuras: Se deben usar cremas cicatrizantes en la región anal, pomadas de anestesia tópica
el paciente debe limpiarse con algodón mojado en agua tibia después de defecar, puede recurrir a baños de asiento. Por lo tanto derivar a especialista si no responde en 2 meses al tratamiento detallado anteriormente o si aparecen antes de este plazo otras complicaciones
Constipación orgánica: Solo se encuentra en una minoría de los niños Es importante realizar: anamnesis, examen físico acuisioso, este debe incluir: Examen proctológico Inspección de la región peri anal Siempre tacto rectal, este evalúa: Diámetro del canal anal Tono del canal anal Características de la ampolla rectal
-identificar fecalomas o meningocele anterior -precensia o no de fecalomas
Manifestaciones: Constipación precoz, primeros días de vida Intensidad del cuadro clínico que no responde a tratamiento Presencia de manifestaciones asociadas tales como:Vomitos, distensión abdominal persistente, retraso pondoestatural Trastornos anatómicos del colon y de la región ano rectal
Las anomalías ano réctales tienen en común que todas provocan una dificultad en el vaciamiento del recto en la etapa final de la evacuación. Como consecuencia de la retención fecal progresiva, se produce un fecaloma y aparece escurrimiento fecal secundario. el tacto rectal comprueba el fecaloma El enema baritado muestra un megarecto y a veces un megacolon cuyo tamaño depende de la duración del proceso y del grado de obstrucción
Las anomalías anorectales congénitas mas graves presentan síntomas precoces, desde las primeras semanas de vida y se asocian con síntomas obstructivos. Los menos graves pueden producir un trastorno crónico de retención de deposiciones. Las anomalías mas comunes incluyen: 1. Fisura anal: que pueden ser consecuencia de una constipación aguda. Con frecuencia producen dolor y sangramiento anal, el que suele ser escaso y se manifiesta con gotas o estrías de sangre roja que cubren la deposición o aparecen después de evacuar
2.Estenosis anal: puede ser congénita o constituir una secuela de una imperforación anal operada. La forma congénita presenta sintomatología a las pocas horas de nacido el niño Una variedad de la estenosis la constituye el ano cubierto en que hay una abertura anal de escaso calibre que produce retensión fecal en la ampolla. Esta anomalía habitualmente no da manifestaciones mientras el RN elimina meconio o mientras es alimentado al pecho materno exclusivo, posteriormente las deposiciones se endurecen y aparece dolor al defecar.
Ya en los primeros meses de vida se forma el fecaloma Ya en los primeros meses de vida se forma el fecaloma. El diagnostico se hace a traves de características de las deposiciones, tacto rectal e inspección anal. 3. Ano anterior: anomalía mas frecuente en niñitas desde los primeros meses de vida.Las evacuaciones se producen con mucho esfuerzo y se acompañañ de dolor intenso en la región anal.Las dificultades en la evacuación se deben a la direccion exageradamente oblicua del canal anal. Con cierta frecuencia esta malformación puede asociarse
Con malformaciones del canal o del esfínter interno (acalasia esfinteriana). El diagnostico se realiza a traves de inspección anal y tacto rectal. 4. Acalasia rectal miogenica: consiste en la falta de relajación adecuada del esfínter interno al distenderse la pared rectal. Puede deberse a una fibrosis del esfínter, por inflamación crónica de la región ano rectal, en casos de retención fecal prolongada(acalasia miogenica). Esta se sospecha por la existencia de un megarecto y por la constatación de una hipertonía del canal en el tacto rectal
Se confirma por manometria anorectal, que muestra alteracion del reflejo recto anal. 5. Enfermedad de hirschsprung: anomalía secundaria de la innervación intrínseca de la pared del tracto gastrointestinal por ausencia de los plexos ganglionares submucosos (de Meissner) y mientericos (auerboch).La región afectada con mayor frecuencia es la rectosigmoidea(75% de los casos)