PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 6 Braquiterapia Conferencia 2: Braquiterapia. Técnicas Parte 6: Braquiterapia Conferencia 2: Técnicas Objetivos: A la culminación de esta conferencia, los estudiantes han de ser capaces de: Conocer sobre las diferentes técnicas de implante Conocer los diferentes sistemas de prescripción de dosis Conocer sobre las diferencias entre los implantes permanentes, aplicaciones de baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR) Comprender el potencial de optimización en la braquiterapia de alta tasa de dosis Actividad: Conferencia Duración: 2 horas Materiales y equipos necesarios: (De ser necesario, especificar la lista de materiales y equipos necesarios para la sesión) Referencias: (hacer una lista de las referencias para la sesión)

Braquiterapia Mucha flexibilidad para la administración de la radioterapia La posición de la fuente determina el éxito del tratamiento Depende de la habilidad y experiencia del operador En principio la radioterapia 'conformal' máxima Altamente personalizada según el paciente Por lo general es un procedimiento que requiere el ingreso del paciente a diferencia de la radioterapia por haz externo que normalmente se administra en una instalación para pacientes no ingresados El conferencista puede comparar la braquiterapia con la Radioterapia 'conformal' e incluso con la radioterapia modulada por intensidad (IMRT); los intentos modernos respecto a la práctica por haz externo. La conformación de la región de alta dosis en el volumen blanco, y la optimización de la distribución de dosis en el tejido del blanco y en el tejido normal; han sido aplicadas en la braquiterapia mucho antes de que fueran tecnológicamente posibles en la radioterapia por haz externo (EBT). Esto ha sido posible puesto que el oncólogo de braquiterapia está, literalmente, en contacto con la región tumoral; y más recientemente ha adquirido el potencial para la optimización debido a la braquiterapia de alta tasa de dosis con fuente desplazada por pasos (stepping source high dose rate brachytherapy). El último punto puede ser comentado por el conferencista: Una de las razones principales por la que la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) es tan popular es porque se puede aplicar con procedimientos que no requieren el ingreso hospitalario del paciente, con los ahorros en costo que esto permite Lo mismo ocurre, por lo general, con los implantes de semillas

Objetivos Conocer sobre las diferentes técnicas de implante Conocer sobre las diferencias entre los implantes permanentes, aplicaciones de baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR) Comprender el potencial de optimización en la braquiterapia de alta tasa de dosis Conocer algunas técnicas especiales empleadas en la braquiterapia moderna (implantes de semillas, braquiterapia endovascular)

Contenido Aplicaciones clínicas de la braquiterapia Técnicas y aplicadores de los implantes Modos y equipos para la administración Técnicas especiales Implantes de semilla en próstata Braquiterapia endovascular Aplicadores oftálmicos

Braquiterapia clínica Se ilustra un implante en lengua tratado con braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) - los participantes obtendrán más información sobre éstos tratamientos a medida que avanza la conferencia.

Historia La braquiterapia fue una de las primeras manifestaciones de la radioterapia Después del descubrimiento del radio por M. Curie, éste se utilizó ya desde finales del siglo XIX Existe una amplia gama de aplicaciones - esta versatilidad ha sido uno de las características más importantes de la braquiterapia Una historia de la braquiterapia se puede obtener de Nucletron corporation (Mould (ed)).

En la actualidad Muchas técnicas diferentes y una gran variedad de equipos Menos del 10% de los pacientes de radioterapia reciben braquiterapia Su aplicación depende mucho de la disponibilidad de clínicos debidamente capacitados y entrenados, así como de salas de operaciones La imagen ilustra dos imagenes por rayos X ortogonales de una inserción ginecológica de braquiterapia; la forma más común de esta práctica.

Los pacientes de braquiterapia Por lo general, con cáncer localizado Por lo general, tumor relativamente pequeño Por lo general, un buen comportamiento (han de tolerar las operaciones) A veces pre-irradiados con radioterapia por haz externo (EBT) Con frecuencia tratados con una combinación de braquiterapia y EBT

Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Ésta es una diapositiva importante - el conferencista debe tomar algún tiempo para guiar a los participantes a través de este proceso. También se discutirá en mayor detalle en la parte 11 en el contexto de la planificación de la dosimetría y el tratamiento clínico. Una vez se decida aplicar braquiterapia, por lo general se prepara un plan pre-implante utilizando una geometría idealizada. Esto proporciona la orientación para el implante real de fuentes activas (implante vivo), o de catéteres/agujas/aplicadores. De este modo se estima la geometría del implante y se traza un plan que tiene en cuenta la ubicación real de las fuentes. En la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR), aún en la actualidad es posible optimizar el implante ajustando las posiciones de residencia. El conferencista puede señalar que pueden ocurrir variaciones del flujograma en dependencia de la aplicación - éste es tema de la próxima sección de la conferencia.

1. Aplicaciones de braquiterapia clínica Moldes superficiales Intracavitaria (ginecológica, bronquial,..) Intersticial (mamas, lengua, sarcomas,…) no abarcado aquí: la radioterapia con fuentes no selladas (tiroides, tetástasis ósea,…) lo cual se trata en el material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en Medicina Nuclear

A. Moldes superficiales Tratamiento de lesiones superficiales con las fuentes radiactivas en estrecho contacto con la piel Mano Catéteres para la transferencia de fuentes Un molde para el dorso de una mano incluyendo blindaje diseñado para proteger al paciente durante el tratamiento El conferencista puede señalar que las fuentes son transferidas al lado, fuera del paciente, para evitar la exposición innecesaria

Ejemplo histórico Aplicador superficial con distribución irregular de radio en la superficie del aplicador (Murdoch, Bruselas 1933)

Catéteres para la colocación de la fuente Otro ejemplo Tratamiento de carcinoma de células escamosas de la frente El conferencista debería señalar que las fuentes no se colocan directamente sobre la piel del paciente. La distancia desde la piel determina la profundidad del tratamiento. Catéteres para la colocación de la fuente

Distancia fuentes - piel Determina la dosis incidente Determina la caída de dosis en la piel - mientras más lejos se encuentren las fuentes de la piel, menor la influencia de la caída de dosis debido a la ley del cuadrado inverso Homogeneidad de dosis - mientras más lejos estén las fuentes mayor homogeneidad en la distribución de dosis a la piel

Películas simuladoras del solde de la frente Alambres simuladores como marcadores de localización

Preparación del molde en una unidad de radioterapia de alta tasa de dosis (HDR)

Ventajas del molde superficial Rápida caída de la dosis en los tejidos La actividad puede conformarse para cualquier superficie Empleo de flaps (hoja plegable) La imagen muestra un flap (hoja plegable) comercialmente accesible, de Nucletron. Los catéteres son pre-colocados en el flap el cual puede vendarse en la piel del paciente.

B. Implantes intracavitarios Introducción de radioactividad con el empleo de un aplicador colocado en una cavidad del organismo Implantes ginecológicos En bronquio En esófago En recto La ilustración muestra un aplicador ginecológico

Implantes ginecológicos La más común de las aplicaciones de braquiterapia - cáncer cérvico uterino Muchos aplicadores diferentes Ya sea como monoterapia o además de la terapia por haz externo; como un refuerzo Radiografía por rayos X de un aplicador con dos ovoides, una línea intrauterina y un marcador rectal independiente (línea punteada).

Aplicadores ginecológicos Diferentes diseños - todos Nucletron

Aplicadores vaginales Nucletron Gammamed – el de la derecha con blindaje Línea de una sola fuente Diferentes diámetros y longitudes N. del T.- Sobre las figuras de la parte inferior izquierda/central: Conjunto de aplicador vaginal Conjunto de aplicador blindado

Implantes en bronquios A menudo el paliativo para abrir las vías de aire Normalmente braquiterapia HDR Por lo general catéter sencillo, no obstante también es posible catéter doble La imagen muestra una unidad de braquiterapia de alta tasa de dosis Nucletron.

Implante bronquial. Catéter doble Colocación del catéter vía broncoscopio La bifurcación puede crear dosimetría compleja

C. Implantes intersticiales Implante de agujas o catéteres flexibles directamente en el área blanco Mamas Cabeza y cuello Sarcomas Requiere cirugía - por lo general mayor En la práctica éstos son los implantes más exigentes puesto que incluyen bastante cirugía - esto significa que se necesita reservar las salas de operaciones, conseguir cirujanos y anestesistas; conjuntamente con un oncólogo radiólogo. Esto también significa que se requiere un tiempo para la recuperación, el paciente puede sufrir dolor y estar bastante alterado.

Implantes intersticiales – implante en lengua Catéter bucle lengua Botón En la región de cabeza y cuello por lo general la braquiterapia es mejor, que la cirugía o la radioterapia por haz externo, para preservar las funciones normales de los órganos (ej. el habla). Los implantes en lengua son exigentes, en particular en la parte posterior de la cavidad bucal. Los catéteres pasan a través del cuello y de la lengua a la cavidad bucal y pueden curvarse o terminar en un botón.

Implantes en mamas Por lo general un refuerzo A menudo utiliza plantillas para mejorar el posicionamiento de las fuentes Catéteres o agujas

2. Técnicas y aplicadores de los implantes Implantes permanentes - el paciente es dado de alta con el implante colocado Implantes temporales - el implante se retira antes que el paciente sea dado de alta Una distinción útil - también en términos de costos. Un día en un hospital puede ser más bien costoso.

Implantes permanentes Implantación de fuentes selladas (por lo general semillas) en el órgano blanco del paciente Las fuentes no son retiradas y el paciente es dado de alta con actividad in situ (véase la parte 16 del curso) Los participantes deben estar familiarizados con éstos implantes de la conferencia anterior. Esto también se tratará después en más profundidad en la actual conferencia en el contexto de los implantes de semilla en próstata.

Problemas de protección radiológica Los pacientes son dados de alta con fuentes radiactivas colocadas: Fuentes perdidas Exposición de otros Problemas con accidentes al paciente; con otros procedimientos médicos; en caso de muerte; autopsia y cremación Se discute en más detalle en las partes 9 (Exposición Médica), 16 (Alta de los pacientes) y 17 (Exposición del público)

Requerimientos a las fuentes para implantes permanentes Gammas o betas de baja energía para minimizar los niveles de radiación fuera del paciente (I-125 es un buen isótopo) Pueden ser de vida corta para reducir la dosis con el tiempo (Au-198 es un buen isótopo) En la sección 4A de la conferencia: más detalles sobre los implantes más comunes en próstata con I-125 Los participantes deben haber logrado ya algún aprendizaje sobre estos implantes e isótopos.

Implantes temporales Implante de actividad en la sala de operaciones Carga diferida manual Carga diferida remota Encabezamientos de las siguientes secciones del curso - el significado de todo esto se discutirá en lo que sigue.

Implante de actividad en la sala de operaciones (Común para los implantes permanentes) Práctica común hace 40 años para implantes temporales, cuando el radio era de uso frecuente, por ejemplo los implantes ginecólogos de agujas de radio o Cs-137 En la actualidad muy raramente usados para implantes temporales - uno de los pocos ejemplos son las horquillas de cabello de Ir-192 para implantes en lengua El conferencista debe asegurarse que los participantes entienden que los dos primeros puntos no están vinculados - el primero es sobre los implantes permanentes; el segundo sobre los temporales: nadie usaría radio o Cs-137 para los implantes permanentes.

Problemas con la manipulación de actividad en el salón de operaciones Potencial pérdida de fuentes El tiempo para poner las fuentes en las mejores ubicaciones posibles es típicamente limitado La protección radiológica del personal puede implicar una operación incómoda

Carga diferida Se implanta sólo aplicador o agujas/catéteres vacíos en la sala de operaciones Una vez el paciente se ha recuperado, se introducen las fuentes simuladoras para verificar la ubicación de los aplicadores (por lo general usando Rayos X de diagnóstico) Se planifica el tratamiento Se introducen las fuentes en el aplicador o aguja/catéter La carga diferida es un concepto importante y un progreso en braquiterapia. El conferencista debe tardar algún tiempo para discutir su papel dentro del flujo de braquiterapia – el/ella también podrían mostrar la próxima diapositiva que está actualmente oculta.

Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Ésta es una diapositiva importante - el conferencista debe tomar algún tiempo para guiar a los participantes a través de este proceso. También se discutirá en mayor detalle en la parte 11 en el contexto de la planificación de la dosimetría y el tratamiento clínico. Una vez se decida aplicar braquiterapia, por lo general se prepara un plan pre-implante utilizando una geometría idealizada. Esto proporciona la orientación para el implante real de fuentes activas (implante vivo), o de catéteres/agujas/aplicadores. De este modo se estima la geometría del implante y se traza un plan que tiene en cuenta la ubicación real de las fuentes. En la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR), aún en la actualidad es posible optimizar el implante ajustando las posiciones de residencia. El conferencista puede señalar que pueden ocurrir variaciones del flujograma en dependencia de la aplicación - éste es tema de la próxima sección de la conferencia.

Carga diferida Manual Remota Las fuentes son colocadas manualmente, generalmente por un físico Las fuentes sólo son retiradas al final del tratamiento Remota Las fuentes son conducidas desde un contenedor de seguridad intermedio utilizando una máquina (“cargador diferido”) Las fuentes son retiradas cada vez que alguien entra a la sala La imagen muestra el cargador remoto de alta tasa de dosis Buchler

Ventajas de la carga diferida No hay prisa para poner las fuentes en el salón de operaciones - más tiempo para optimizar el implante El tratamiento se verifica y planifica antes de su administración Ventaja significativa en términos de seguridad radiológica (en particular si se emplea un cargador diferido remoto)

Pregunta rápida ¿Por qué es la carga diferida el método a seleccionar en interés de la seguridad radiológica?

Algunos aspectos de seguridad radiológica de la carga diferida No hay exposición en el salón de operaciones Posible la optimización de la exposición médica No es necesario el transporte de pacientes radioactivos Los implantes ‘de por vida’ deberían evitarse en favor de los implantes temporales

Aplicadores para braquiterapia Ésta es una diapositiva que muestra la variedad de aplicadores de Nucletron - no es necesario una descripción detallada. Los factores importantes son: 1. Existen muchos tipos de aplicadores, lo que permite seleccionar 2. Los más importantes se describen en lo que sigue.

Aplicadores de braquiterapia – muchos para escoger; para aprender Dependiendo de su experiencia el conferencista puede usar esta diapositiva para presentar tipos específicos de aplicadores según resulte apropiado N. del T.- Openings for source transfer.- Aberturas para la transferencia de las fuentes Ovoids.- Ovoides Central line.- Línea Central Various ovoid spacers, some including shielding.- Algunos espaciadores ovoidales, algunos incluyen blindaje Interstitial needles of various lengths.- agujas intersticiales de varias longitudes Connection to afterloading unit.- Conexión a la unidad de carga diferida Pushers for implanting the needles.- Empujadores para el implante de las agujas Tip of catheter with steel prongs for fixation.- Extremo del catéter con puntas de acero para fijación Flexible catheter (130cm long).- Catéter flexible (130cm de largo)

Algunos ejemplos de aplicadores Aplicadores ginecológicos Tipo Fletcher Tipo Henschke Tipo anillo Una diapositiva similar se había mostrado antes - todos son aplicadores Nucletron. Hay algunas diferencias en la colocación y distribución de dosis - en la práctica generalmente los clínicos tienen preferencia por el uso de un determinado tipo de aplicador (debido a su experiencia previa con él).

Aplicador Rotterdam La selección de los tamaños contribuye al tratamiento personalizado de cada paciente El aplicador se adquiere por lo general en un conjunto que permite todas las variantes aquí mostradas - el objetivo es que se pueda escoger lo que mejor se ajusta a cada paciente. N. del T.- Sobre las figuras: Inferior izquierda: Tubos ovoides; Tubo intrauterino Inferior central: Longitudes en tándem (en mm); Dimensiones Ovoides; Pequeño; Mediano; Grande

Vista de cerca

Otros aplicadores intracavitarios Vaginal Bronquial

Aplicadores intersticiales Agujas Huecas y rígidas Se pueden emplear plantillas para su colocación Por lo general tienen empujador durante la implantación en tejido Dos diapositivas similares - aquí agujas; en la siguiente catéteres. En ambos casos el método típico de colocar los catéteres/agujas se muestra en la esquina inferior derecha. N. del T.- Sobre las figuras. de la parte superior: Izquierda: Conjunto de aplicador intersticial Central: Conjunto de aplicador tubular intersticial Derecha: Conjunto de aplicador de molde

Aplicadores intersticiales Catéteres Flexibles Existentes con extremo abierto y cerrado Frecuentemente introducidos en el tejido por la vía de aguja de extremo abierto piel

3. Modos y equipos para la administración Baja tasa de dosis (LDR) Mediana tasa de dosis (MDR) Alta tasa de dosis (HDR) Tasa de dosis pulsante (PDR) Los encabezamientos de secciones posteriores…

Modos de administración – se emplean diferentes clasificaciones Baja tasa de dosis <1Gy/hora aprox. 0.5Gy/hora Mediana tasa de dosis > 1Gy/hora no muy usado Alta tasa de dosis >10Gy/hora Tasa de dosis pulsante pulsos de aprox. 1Gy/hora El conferencista puede desear señalar que la tasa de dosis hace referencia al punto o isodosis de prescripción - esto se discute en más detalle en la parte 11 del curso.

Braquiterapia de baja tasa de dosis Único tipo de braquiterapia posible con carga diferida manual La mayoría de la experiencia clínica disponible es de braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) El empleo de Cs-137 o Ir-192 se realiza con cargadores diferidos remotos LDR = low dose rate (baja tasa de dosis)

Braquiterapia de baja tasa de dosis Selectron para braquiterapia ginecológica Con el empleo de aire comprimido se introducen pastillas de Cs-137 a los aplicadores 6 canales para un máximo de dos tratamientos paralelos Nucletron Selectron de Nucletron - se muestra la unidad de control que normalmente esta situada encima de la unidad operacional y seguridad; fuera de la sala de tratamiento

Diseño sencillo - no requiere computadora Dos temporizadores independientes Indicación óptica de la ubicación de la fuente Registro permanente mediante impresión Llave para evitar uso no autorizado

Treatment process Implante de aplicador (por lo general en la sala de operaciones) Verificación del posicionamiento del aplicador con el empleo de rayos X de diagnóstico (ej. simulador de radioterapia) Se muestra vista lateral y frontal, por Rayos X; de un implante ginecológico.

Dos vistas ortogonales que posibilitan localizar el aplicador en tres dimensiones El conferencista puede señalar que desde un punto de vista teórico no se necesita que las dos vistas ortogonales sean AP y lateral - a menudo puede resultar mejor utilizar dos proyecciones oblicuas.

Plan de tratamiento La mayoría de los sistemas comerciales de planificación del tratamiento tienen un módulo apropiado para la planificación de braquiterapia: Selección de la mejor configuración de fuentes Calculo de la distribución de dosis Determinación del tiempo requerido para administrar la dosis deseada a los puntos de prescripción Registro de la dosis a las estructuras críticas

Planificación del tratamiento de diferentes implantes de radioterapia La imagen muestra solo algunas ilustraciones respecto a los planes de tratamiento: a) un implante ginecológico de radio b) un implante intersticial de pecho N. del T.- Figura izquierda: Isodosis clásica de Radio-226 de una combinación tándem/placa Figura derecha: Distribución de isodosis, de tratamiento Mamma CA, con agujas intersticiales

Braquiterapia de alta tasa de dosis La mayoría de la braquiterapia moderna se administra mediante el empleo de altas tasas de dosis ¿Las razones? Procedimiento para paciente no ingresado Optimización: posible La imagen muestra una unidad de alta tasa de dosis Nucletron para Ir-192

Braquiterapia de HDR En el pasado, posible con el empleo de pastillas de Co-60 En la actualidad, casi toda la braquiterapia de HDR se aplica con el empleo de fuente por pasos (stepping source) de Ir-192 La fuente se mueve paso a paso a través del aplicador - los tiempos de residencia en las diferentes ubicaciones determinan la distribución de dosis

Fuente de Ir-192 de HDR Fuente; longitud 5mm, diámetro 0.6mm Actividad: aprox. 10Ci De presentación de Pia y colab.

Optimización de la distribución de dosis ajustando los tiempos de residencia de la fuente en el aplicador Se muestran distribuciones de dosis logradas con braquiterapia de fuentes por pasos de HDR Nucletron

Procedimiento de braquiterapia de HDR Implante de aplicadores, catéteres o agujas en el salón de operaciones Para los implantes de próstata según se muestra aquí se utiliza guía transrectal de ultrasonido

Procedimiento de braquiterapia de HDR Localización con el empleo de rayos X de diagnóstico Implante de próstata HDR: Imagen de simulador, Imagen de explorador por escáner CT

Planificación del tratamiento Definición de la distribución de dosis deseada (generalmente con el empleo de muchos puntos) Optimización por computadora de las posiciones y tiempos de residencia para el tratamiento

Tratamiento Transferencia de fecha a la unidad de tratamiento Conexión del paciente Tratamiento... Gammamed La imagen muestra, intencionalmente, dos unidades diferentes de HDR. La transferencia de todas las posiciones y tiempos de residencia (ej. 20 por catéter para 15 catéteres) es crítica para la operación de la unidad de HDR. En la práctica se necesita que el sistema de planificación y la unidad de tratamiento sean del mismo fabricante. Nucletron

Interfaz de la unidad de HDR Gammamed - el conferencista puede leer las diferentes señalizaciones si éstas resultaran demasiado difíciles de distinguir.

Braquiterapia de HDR Generalmente fraccionadas (ej. en 6 fracciones de 6Gy) El paciente o recibe un nuevo implante cada vez o permanece en el hospital por tratamientos de dos días Tiempo entre los tratamientos: debe ser >6 horas para posibilitar que el tejido normal repare todo daño

Unidades de HDR: diferentes diseños disponibles Gammamed y Buchler

Los catéteres son señalizados para evitar confundirlos Sistema Varian Varisource Los catéteres de transferencia son posicionados con llave durante el tratamientoto - la luz verde indica que los catéteres están en operación

Sistemas de HDR Puede ser movidos entre las diferentes instalaciones o dentro de la sala de operaciones para el trabajo intra-operatorio Sistema Nucletron - las ruedas grandes son una idea excelente, ej. facilitan la introducción de la unidad a un elevador.

Tasa de dosis pulsante La unidad es de diseño similar a las HDR, no obstante su actividad es menor (aprox. 1Ci en lugar de 10Ci) Operación de la fuente por pasos - la misma optimización posible que en HDR Tratamiento con la misma duración que la LDR para imitar la radiobiología favorable El tratamiento requiere el ingreso del paciente La fuente sale durante aprox. 10 minutos por hora y entonces retracta. Repite esto cada hora para entregar las minifracciones (‘pulsos') de aprox. 1Gy

Braquiterapia de tasa de dosis pulsante Posible modificar el patrón dosis/tiempo Generalmente: tratamiento una vez por hora aproximadamente Ilustración de ICRU Reporte 58 International Commission on Radiation Units and Measurements ICRU 58, Bethesda. Prescribing, recording, and reporting interstitial brachytherapy. 1998. N. del T.- Irradiation time.- tiempo de irradiación Overall treatment time.- tiempo total de tratamiento

Características de la PDR: Ventajas Semejanzas con LDR Distribución de dosis optimizada Los visitantes y el personal de enfermería pueden aprovechar el tiempo entre pulsos mientras la actividad está en el contenedor de seguridad Desventajas Peligro potencial de seguridad radiológica de que una fuente se trabe dentro del paciente: En LDR - actividad baja, problema no grave, En HDR - el físico está presente durante el tratamiento En PDR - ¿lograría alguien apropiado llegar al lugar, como máximo en 10 minutos? ¿Incluso a medianoche???

Pregunta Por favor liste las ventajas y desventajas de la braquiterapia de alta tasa de dosis respecto a la de baja tasa de dosis. Asuma que las dos variantes son referidas al empleo de equipos de carga diferida remota.

La respuesta debe incluir: Ventajas Procedimiento no requiere ingresar al paciente Optimización de la distribución de dosis con empleo de fuentes por pasos Geometría posiblemente mejor con paciente anestesiado Ausencia de exposición del personal de enfermería durante el procedimiento No requiere preparación de la fuente Desventajas Potencial desventaja radiobiológica Se requiere fraccionamiento Se requiere mayor blindaje No hay tiempo para intervenir si ocurre fallo de la maquina Más sofisticada (y cara)