Aparato Digestivo (antiacidos, laxantes, digestivos etc.)

Introducción La función del Sistema Digestivo se cumple mediante tres procesos fundamentales: La secreción de jugos digestivos, la motilidad y la absorción de sustancias al torrente circulatorio.

Introducción Las alteraciones más frecuentes a estos procesos son diarreas, estreñimiento, vómitos, deficiencia de secreciones y úlcera péptica.

Fármacos que se utilizan para aliviar estos síntomas Se pueden clasificar en dos grandes grupos: - Fármacos que actúan sobre las Secreciones - Fármacos que actúan modificando la motilidad

Esofagitis por Reflujo Definición: es la inflamación del esófago que ocurre a consecuencia de un reflujo de alimentos con contenido ácido desde el estómago, debido a un cierre inadecuado del cardias. Sintomatología: Ardor, acidez y pirosis(fiebre). Regurgitaciones o devoluciones ácidas, amargas o mixtas con o sin alimentos. A veces el dolor puede simular un cuadro anginoso. Tos irritativa y molestias al tragar.

Esofagitis por Reflujo

Gastritis aguda Definición: es la inflamación de la mucosa del estómago, breve, debida a algún agente irritante o en respuesta al estrés. Tratamiento: Medidas generales:dieta blanda, suspensión del cigarrillo, alcohol, café, etc

Gastritis aguda

Ulcera péptica Definición: Presencia de una o más ulceraciones o heridas ubicadas en aquellos segmentos del tubo digestivo que están en contacto con el ácido clorhídrico y estómago y/o duodeno. Formas clínicas como se presenta: asintomática. sintomática:dolor moderado en la parte alta del abdomen, a veces dolor nocturno, puede aliviarse transitoriamente con alimentos, también se acompaña de dispepsia (indigestión estomacal).

Ulcera gástrica

Ulcera duodenal

Formas comunes de Presentación de la Ulcera Péptica. Asociada con Helicobacter Pylori Asociada al consumo de AINES incluyendo el AAS.

Relación del HP y la úlcera péptica 95-100% 85%

Dispepsia Definición: sensación de molestia en la parte superior del abdómen, recurrente,sin mediar afección orgánica. Existen 2 tipos: Ulcerosa y No-Ulcerosa Sintomatología Dolor Distensión Flatulencia Según orígen Componente ansioso Transgresión alimentaria

Fármacos modificadores de la secreción gástrica I.Antiacidos o Neutralizantes de la Secreción ácida: Hidroxido de Aluminio/Hidróxido de Magnesio y otros derivados de sodio, calcio,magnesio y aluminio.

PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA

Objetivos del tratamiento en úlcera péptica

Neutralizadores de la acidez El Objetivo de su uso es neutralizar el ácido libre del jugo gástrico ya formado , estos reaccionan con el ácido clorhídrico del estómago y forman una sal y agua. La acción ideal sería mantener el pH entre 4 y 5 por varias horas.

Clasificación Absorbibles: bicarbonato sódico Poco absorbibles Derivados de calcio: carbonato de calcio Derivados de Magnesio: hidróxido de magnesio carbonato de magnesio trisilicato de magnesio Derivados de aluminio: hidróxido de aluminio glicinato de aluminio

El antiácido ideal. Alivio del dolor Rapidez de acción Disminución prolongada de la acidez Agradable para su ingesta No producir efectos secundarios Ser poco costoso Que no modifique el equilibrio ácido/base ni el metabolismo mineral

Bicarbonato de sodio E.L. Distención gástrica, flatulencia. Polvo hidrosoluble, que produce una neutralización inmediata, eleva el pH hasta valores entre 6 a 8, pudiendo producir rebote de ácido. NaHCO 3 + HCL= NaCl + H 2O Efecto rápido y de corta duración. E.L. Distención gástrica, flatulencia. En grandes dósis o en pac. Con I.renal alcalósis metabólica. La administración crónica del bicarbonato con leche o calcio puede causar el síndrome de la leche-alcalina .

Sales de magnesio Las más utilizadas el hidróxido de magnesio y el trisilicato de magnesio. Acción antiácida potente, rápida y completa, capaz de elevar el pH hasta 9, retiene agua por lo que es frecuente la diarrea, aprox el 15% se absorbe por lo que hay que tener cuidado en pacientes renales.

Sales de aluminio El hidróxido de aluminio es el único antiácido trivalente y el más empleado, su uso está asociado a estreñimiento por la relajación de la musculatura lisa, así mismo tiene acción astringente y alquilante, por lo cual su uso combinado contrarresta su acción, pero con menor poder neutralizante. Puede bloquear la absorción de fármacos

Fármacos modificadores de la secreción gástrica II.Inhibidores de la Secreción Acida: Antagonista de los receptores de H2 de Histamina:Cimetidina, Ranitidina, Famotidina.

Antisecretores Gástricos Antagonistas de los receptores de H2 de la Histamina Son inhibidores selectivos que bloquean competitivamente la secreción ácida gástrica inducida por histamina al actuar sobre las células parietales. SU EFECTO. Reducción de la Secreción de ácido Reducción de la producción de pepsina por elevación del ph sobre 4

A diferencia de la cimetidina la ranitidina contiene una molécula amino metil furano en lugar de un anillo imidazol. Esta desviación de la estructura del anillo imidazol permite una molécula con gran potencia y larga duración de acción. Además la efectividad farmacológica de la La famotidina es un antagonista H2 que contiene un anillo tiazol. La droga es aproximadamente 10 a 15 veces más potente que la ranitidina y 40 – 60 veces más potente que la cimetidina para inhibir la secreción gástrica. La eficacia y perfil de seguridad parece ser similar al de la ranitidina.Aún hay pocos reportes que evalúen la famotidina. La ventaja primaria de la famotidina con respecto a ranitidina es la incrementada potencia y suavemente larga Vmedia de eliminación que permite mayor intervalo entre las dosis.

Efectos Adversos Cefaleas, diarreas, estreñimiento, nauseas y/o vómitos, distensión abdominal, erupción cutánea, mareos entre otros. Con cimetidina, y ocasionalmente con ranitidina se presenta confusión mental en personas mayores, agitación, depresión; ginecomastía.

Interacciones. La Ranitidina interactúa con antiácidos tipo hidróxido aluminio y magnesio ( se disminuye la absorción del antiulceroso).

Inh. Bomba H+ Los benzoimidazoles, han surtido de gran interes, ya que poseen una alta actividad en la celula parietal Mecanismo de acción Actua bloqueando la bomba de hidrogeniones en las células parietales del estómago, reduciendo la secreción ácida inducida por cualquier tipo de estimulación (histaminérgica, gastronérgica o colinérgica). Químicamente son profarmacos

EXPLICACION: Inhibidores selectivos de la bomba de protones Omeprazol es una base debil pKa= 4 que tras absorberse en el intestino y pasar a la sangre alcanza la célula parietal a valores de pH fisiológicos la molécula no está cargada electricamente y atraviesa bién las membranas biológicas. Sin embargo en un medio ácido la molécula se protoniza, pierde su capacidad lipófila y al no poder traspasar las membrana célular no puede volver al interior de la célula parietal quedando atrapado en la luz del canalículo. El Omeprazol es un profármaco ya que el mismo no interacciona con la bomba de protones sino que requiere su conversión en su forma protonizada en un compuesto tetracíclico activo (sulfenamida) por el medio ácido existente en el canalículo secretor de la célula parietal.

Los metabolitos activos de sulfenamida cuando reaccionan con los grupos sulfidrilos de H K- exchanging ATPasa forman un enlace covalente irreversible con H K- exchanging ATPasa inactivando la bomba de protones. La secreción ácida es inhibida hasta que se sintetiza más enzima dado que la semivida de la H/KATPasa parece alcanzar a las 18 hrs esta necesidad de génesis enzimática de novo determina una larga duración del efecto inhibitorio sobre la secreción de H.

Omeprazol existe bajo dos formas moleculares Omeprazol existe bajo dos formas moleculares. Estas formas se conocen como isómeros ópticos. Constitucionalmente son idénticas diferenciándose solo en la orientación espacial de sus grupos atómicos. Se dice que ambas moléculas son una de otra como su propia imagen en un espejo (imagen especular), algo así como se relaciona la mano derecha con la mano izquierda. S-omeprazol R-omeprazol

Omeprazol La forma S tiene menor metabolismo hepático, en consecuencia alcanza mayores niveles plasmáticos, mostrando mejor biodisponibilidad que la forma R. Recientemente se ha empezado a comercializar la forma S de omeprazol, la que se ha denominado ESOMEPRAZOL, aludiendo a la pronunciación en inglés del isómero (es) S.

Inhibidores selectivos de la bomba de protones – P.Farmacocinéticos Interacciones Alimentos disminuyen la absorción de lanzoprazol y pantoprazol y no así de omeprazol. Omeprazol interactúa con diazepam, y fenitoína e isomero R de warfarina.

Ventajas Mecanismo selectivo de control del ácido Larga duración del efecto Alivio rápido de los síntomas Tiempo menor de curación , 4 semanas Desventajas Algunos efectos adversos como diarrea, náuseas, cefalea Mayor costo Contraindicado en embarazadas, lactantes y niños

Otros     El rabeprazol es un nuevo inhibidor de la bomba de protones (IBP). Ciertas evidencias demuestran que el rabeprazol es el que mas rápido actúa a nivel de la inhibición de la secresión ácida. Es superior en el mantenimiento del PH intragástrico en un rango óptimo (por encima de tres) y tambien es superior en el control de los síntomas de la úlcera (dolor). Mas rápida acción antiácida. Acción mas efectiva y completa sobre los síntomas vs omeprazol en la úlcera gástrica y duodenal . Mas efectivo que la ranitidina en el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE) y úlcera duodenal . Estimula la síntesis de mucina. Antiácidos ni alimentos afectan la biodisponibilidad. No requiere ajuste de dosis en gerontes. El robeprazol asociado a dos antibióticos durante 7 días en dos tomas diarias, logró una tasa de erradicación del 90%, 95% y 100% según el antibiótico utilizado. Estas cifras superan aproximadamente en un 5 a 10% a los demás IBP con regímenes antibióticos equivalentes

El  pantoprazol, un derivado del benzimidazol inhibidor irreversible de la bomba de   protones, desarrollado para el tratamiento de trastornos gastrointestinales relacionados con acidez gástrica. El pantoprazol produce una inhibición irreversible de la función de la bomba de protones (H+, K+-ATPasa). Es químicamente más estable que el omeprazol y el lansoprazol bajo condiciones neutras a levemente ácidas. El pantoprazol tiene una afinidad menor que el omeprazol o el lansoprazol para el sistema enzimático del citrocromo P450 (CYP) y no parece inducir la actividad de éste.

Análogos de las prostaglandinas 2 mecanismos de acción: Inhibición de la secreción ácida Efecto protector sobre la mucosa gástrica Los derivados de las PGE y PGE inhiben de forma dosis dependiente la secreción basal y la estimulada por pentagastrina, histamina o comida proteica; al disminuir la respuesta de la adenilciclasa, segundo mensajero del proceso de secreción de HCL en la célula parietal. y estimulan la del moco, bicarbonato y aumentan el flujo sanguíneo local. 1 2

Uso: Misoprostol Aún cuando las Prostaglandinas son protectoras de la mucosa gástrica, en las dósis utilizadas su mecanismo parece ser la inhibición de la secreción. Por ello se utiliza en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas o lesiones causadas por AINES, úlceras duodenales que no responden a antag H2.

Dosis menores de los derivados de las prostaglandinas actúan únicamente como protector de la mucosa, incluyen: Efecto estimulador sobre la secreción de moco Incremento de la secreción de Bicarbonato Mantenimiento del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica

Efectos adversos Más frecuentes la diarrea 25% de pacientes, y el dolor abdominal, otras incluyen náuseas flatulencias, dispepsia, vómitos o estreñimiento. DOSIS -200 ug/4 veces al día durante las comidas y al acostarse o 400ug/12hr. Durante 4-8 semanas.

Medicamentos con efecto protector Sucralfato -Es un complejo de sacarosa sulfatada e hidróxido de aluminio. - En el medio ácido se polimeriza y produce un gel viscoso y cargado negativamente que se adhiere de modo selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, que están cargados positivamente.

- Estimula la liberación de PGE e impide la liberación de tromboxano. - Forma un tapón protector que impide la actuación del ácido y la pepsina sobre la úlcera. - Estimula la liberación de PGE e impide la liberación de tromboxano. - Su absorción es mínima en el tubo digestivo. - Induce estreñimiento en aprox. 4% de los casos. - Su administración simultanea con antiácidos disminuye su efectividad. 2

Sales de Bismuto - Actualmente usado en forma coloidal, con escasa absorción intestinal, activo contra el H. Pylori. - Es una sal estable que actúa sobre las proteínas en medio ácido, formando un complejo proteína-bismuto sobre el cráter ulceroso y protegiéndolo de la agresión ácido-péptica.

Mecanismo de acción: - Protección local de la mucosa - Inactivación de la Pepsina y sales biliares - Aumento de la síntesis de Prostaglandinas y Bicarbonato - Estímulo de la secreción de moco - Incremento de la epitelización y erradicación del H. Pylori

Reacciones Adversas más frecuentes - Reacciones alérgicas - Cefaleas - Síntomas intestinales inespecíficos - Coloración oscura de las heces

DISPEPSIA DAS: malo o difícil. PEPTEIN: digerir Mala digestión

Episodios recurrentes de dolor abdominal o de molestias poco precisas, localizadas preferentemente, aunque no exclusivamente en epigastrio, de curso crónico (varias semanas) que pueden estar no relacionados con la ingesta. Talley yPhillip 1988. Dolor epigástrico o retroesternal, molestias, pirosis, nauseas o vómitos u otros síntomas relacionados con el tracto digestivo superior. Collin-Jones 1988

ETIOPATOGENIA DISPEPSIA FUNCIONAL Alteraciones motoras Alteraciones secretoras Infecciones digestivas DISPEPSIA FUNCIONAL Sensibilidad visceral Factores emocionales Factores psicosociales

FARMACOLOGÍA DE LA DISPEPSIA Trastornos de la secreción Trastornos de la motilidad Ansiedad depresión Procinéticos Ansiolíticos Antidepresivos Antiácidos Antisecretores

PROCINÉTICOS Más utilizados en la dispepsia de tipo dismotilidad que en la ulcerosa. No se conocen con precisión los mecanismos por los que mejoran los síntomas dispépticos, ya que el aumento de la motilidad y el vaciamiento gástrico no siempre se acompaña de disminución de síntomas.

Fármacos que actúan sobre la motilidad digestiva Antagonistas dopaminérgicos Cleboprida Domperidona Metoclopramida Agonistas 5HT-4 Cisaprida

ANTIFLATULENTOS Fármacos que disminuyen la tensión superficial de las burbujas gaseosas: Dimeticona Adsorbentes: Carbón activado Carminativos: Esencias de anís, clavo, hinojo, menta, orégano.

COLERETICOS Y COLAGOGOS. Son medicamentos que estimulan la producción de sales biliares (efecto colerético) y la eyección de estas desde la vesícula biliar (efecto colagogo). Son los útiles en trastornos dispépticos funcionales, trastornos de la digestión (dificultad para digerir algunos tipos de alimentos grasos). ACIDO DEHIDROCÓLICO COMP.250 MG

DIARREA Sindrome diarreico se considera el resultado de una alteración que concierne sobre todo a los procesos de secreción y absorción intestinales y sólo secundariamente a la motilidad refleja del intestino.

DIARREA Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido líquido, y volumen de las heces La diarrea se define como la presencia de tres o más deposiciones líquidas pordía, pudiendo ir acompañada de fiebre, dolor abdominal o vómitos Presenta como condición un aumento anormal en elcontenido líquido por encima de 150-200 ml por día.

Duración del proceso diarreico Diarrea aguda, si dura menos de 7 a 14 días y diarrea crónica, si dura más de dos a tres semanas. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad típicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano

DIARREA Diarrea aguda: causada con mayor frecuencia por agentes infecciosos, Debida a la ingestión de fármacos (antiácidos que contienen magnesio, laxantes, betabloqueantes, antibióticos, hipolipemiantes, teofilina, colchicina y antiinflamatorios no esteroídicos). Quimioterapia o a la restauración de la nutrición enteral después de un ayuno prolongado.

Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica Corregir la deshidratación cuando ella está presente Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalescencia Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente

Clasificación de Fármacos Tratamiento específico cuando se identifica la causa: 1.1 Agentes antibacterianos uso controvertido. 1.2 Agentes antiprotozoarios. Tratamiento inespecífico sintomático 2a) Inhibidores de la motilidad. 2a1. Opiaceos (difenoxilato) Loperamida clorhidrato

2b) Protectores de la mucosa y absorventes 2b) Protectores de la mucosa y absorventes 2b1 Caolin, pectina y carbón activado 2b2 Sales de Bismuto 2c) Lactobacillus acidophilus

Tratamiento inespecíficos sintomático-Opiaceos Los agonistas opioides pueden tener acción GI por medio de sitios centrales y periféricos. Difenoxilato y Loperamida , penetran mal al SNC y pueden tener efectos antidiarreicos en dósis que tienen muy pocos efectos centrales. Los agonistas de los opioides actúan en los receptores  y  en el tubo digestivo y alteran tanto la motilidad como la secreción.

CONTRAINDICACIONES En la diarrea infecciosa ya que retrasan su eliminación por el intestino. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal porque contribuye al desarrollo de magacolon tóxico. Uso diarrea secretora leve o moderado.

Protectores de la mucosa y absorbentes Absorben toxinas o bacterias patógenas y dan lugar a una película protectora sobre la mucosa intestinal que impide la acción de sustancias irritantes

CAOLIN Silicato de aluminio hidratado ( AL2O3 , 2 SiO2 . 2H2O ) ATAPULGITA. Silicato de aluminio Y Magnesio hidratado

PECTINA Carbohidrato purificado que se obtiene de manzano y de corteza de frutas cítricas. Son ácidos poligalacturónicos metoxilados. Se han asociado a agentes antiinfecciosos y a otros absorbentes como Caolin. Uso en el tratamiento de diarreas no complicadas.

CARBON ACTIVADO Residuo de materia orgánica sometida a destilación obstructiva, la cual es tratada previamente con el fin de aumentar sus propiedades adsorbentes. Polvo negro. Se ha asociado a agentes antiinfecciosos. Ej sulfonamidas en el tratamiento de diarreas de origen infeccioso. Marca Comercial En asociación con Sulfaguanidina CARBON SULFAGUANIDINA VALMA

Lactobacillus Acidophillus Microorganismo productor de ácido láctico creando un ambiente desfavorable para otros germenes. Usos: en el tratamiento de diarrea inespecífica no complicada,especialmente en aquellas causadas por modificación de la flora intestinal post-antibioticoterapéuticas . Se ha utilizado en diarreas agudas y crónicas, diarreas infecciosas bacterianas o virales, gastroenteritis, enterocolitis y colitis , faltan estudios que avalen su eficacia.

Lactobacillus Acidophillus Composición: Cápsulas: contiene: Cultivo Liofilizado de Lactobacillus casei variedad rhamnosus 250 mg (con un título mínimo de 8 x 108 microorganismos por gramo). Sachets: para suspensión oral contiene: Cultivo Liofilizado de Lactobacillus casei variedad rhamnosus 1 g (con un título mínimo de 1 x 108 microorganismos por gramo). Precaución no utilizarse en menores de 3 años y en presencia de fiebre alta por más de 2 días sin consultar al médico. Dósis: 1 c/ 8 hrs. Adultos. Niños 1 sobre c/ 12 hrs

Sacharomyces Boulardii PerenterylR Sacharomyces Boulardii Liofilizado (ultralevadura resistente a antibióticos y antibacterianos) correspondientes a 5 x 108 ó 5 x 1010 células vivas 250 mg. Actuaría directamente sobre las causas de la alteración de los mecanismos de absorción y resorción de agua, y consecuentemente detiene la diarrea. Restaura el equilibrio del ecosistema alterado en los cuadros diarreicos al reactivar la barrera fisiológica formada por la flora intestinal normal y al ejercer un antagonismo competitivo polivalente contra la flora patógena

CONSTIPACIÓN (ESTREÑIMIENTO O ESTITIQUEZ) DEFINICIÓN: Evacuación dificultosa de heces excesivamente duras, escasas o infrecuentes. PREVALENCIA: Entre un 6 – 23% de la población refiere presentar constipación durante los últimos 12 meses y aproximadamente un 20% ha tomado laxantes en igual período. Es más frecuente en mujeres y aumenta con la edad. Casi el 40% de los mayores de 60 años se quejan de estreñimiento.

CONCEPTOS DE CONSTIPACIÓN PARA EL PACIENTE Frecuencia de defecaciones menor de lo que considera normal. Volumen de heces menor de lo que considera normal. Ausencia mantenida del deseo de defecar. Dificultad para expulsar heces. Sensación de vaciamiento incompleto del intestino. Malestar abdominal y/o cefalea asociada a defecación inadecuada.

CONSTIPACIÓN (Criterios del Comité de ROMA 2, 1998) Se requiere que estén presentes 2 ó más de los siguientes síntomas a lo menos durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los 12 meses precedentes, sin tomar laxantes: Es preciso realizar esfuerzo al defecar. Presencia de heces duras o grumosas. Hay una sensación de evacuación incompleta. Hay sensación de obstrucción o bloqueo ano-rectal. Hay 2 o menos evacuaciones semanales.

Tratamientos disponibles CONSTIPACION Tratamientos disponibles Laxantes de Intestino delgado Laxantes de Intestino grueso Procedimientos Rectales Intestino delgado (osmóticos) Intestino grueso (estimulantes del peristaltismo)

Laxantes: Mecanismo de acción Grupo Mecanismo de acción Latencia Inconvenientes Formador de heces  El volumen de las heces 2-4 días Requiere ingesta abundante de líquidos Osmóticos Retienen agua en la luz intestinal Generan ácidos de cadena corta 1-2 días Flatulencia (20 %) Gusto muy dulce Lubricantes Lubrican la superficie y ablandan la materia fecal 1-3 días Neumonía lipoidea Escurrimiento anal Ablandadores Detergentes que aumentan la penetración de agua en las heces  La secreción de agua y sales en yeyuno y colon  El peristaltismo en dosis altas Estimulantes del peristaltismo  El peristaltismo estimulando el plexo mioentérico  La absorción de agua en el colon 6-12 horas Cólicos intestinales

LAXANTES Clasificación Formador de heces: celulosa, Psylliun, salvado metilcelulosa-goma guar. Osmóticos: lactulosa, hidróxido de magnesio, polietilenglicol Lubricantes: vaselina Ablandadores de las heces: docusato Estimulantes de peristaltismo: bisacodilo, dantrona, senna, picosulfato de sodio, cáscara sagrada ,fenolftaleína, ruibarbo, Aloe

Procedimientos rectales CONSTIPACIÓN Procedimientos rectales Supositorios de glicerina Microenemas Enemas de volumen

Que descansen !!!!!!