Rehabilitación en Cáncer de Mama Instituto de Oncología Ángel Roffo Lic. Mirtha S. Kwiatkowski Jefa del Departamento de Rehabilitación

El cáncer de mama ha sido siempre una de las áreas más dramáticas de la oncología de la mujer por su alta incidencia y mortalidad pero sobre todo por la agresión estética del cuerpo femenino resultante del tumor en sí mismo o de las medidas terapéuticas para combatirlo. La persona asiste a transformaciones de su imagen externa e interna a experiencias corporales displacenteras. Sean por las cirugías, Qmt o por la radioterapia

En el Instituto se realizan diferentes procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de patologías mamarias:

Estas cirugías pueden dejar distintas secuelas: Inmediatas: Braquialgias limitación funcional linfedema agudo inmediato (poco frecuente) Mediatas: linfedema asociado a vaciamiento axilar A su vez, pueden presentar otras alteraciones como periartritis escápulohumeral, epicondilitis, etc., por mal uso del brazo o por patologías osteoarticulares.

Secuelas asociadas a disección axilar Post Secuelas asociadas a disección axilar Post. quirúrgico inmediato: l- Braquialgias de Cara Interna: Causas Probables: -Lesión durante la disección axilar del Nv. Intercostobraquial y/o intercostales -La manipulación ,tracción, electrocoagulación o la resección pueden provocar lesiones significativas. Características importantes: -Dolor, exacerbado por el movimiento -Alteraciones sensitivas en hueco axilar, porción supero interna del brazo y/o pared costal -Interfiere en la actividad cotidiana-------------HOMBRO CONGELADO. -Posturas antálgicas:que promueven la inmovilidad ,retracciones, estasis venoso y linfático.

Limitación funcional Contracturas cervicales o de trapecios (por alteraciones posturales o tensión) Lesión del nervio del serrato mayor (muy poco frecuente en nuestra institución), observándose “escápula alata” durante la elevación del miembro superior sobre la cabeza.

Prescripciones dentro de las 24 hs del postquirúrgico:

Movilización precoz Ejercicios programados Cuidados posturales Cuidados del miembro superior en la disección axilar para prevenir el linfedema

A los 15-20 días del alta institucional, se realiza el 1° control y evaluación fisiátrica por consultorio externo, para poder detectar precozmente complicaciones como:

OBJETIVOS Controlar el dolor Evitar la aparición de alteraciones funcionales por posturas inadecuadas Mantener o recuperar el arco de movimiento articular Prevenir la retracción muscular y ligamentaria PREVENIR EL LINFEDEMA

Métodos de valoración Evaluación funcional Diagrama del dolor Escala visual análoga del dolor

De acuerdo a estos métodos se implementa el tratamiento fisiátrico para: Control del dolor en la braquialgia Leve a moderado: electroanalgesia Severo: iontoforesis + electroanalgesia Control del dolor en las contracturas Leve: infrarrojo+ masoterapia Moderado a severo: ionto,electroanalgesia, movilización- elongación

MEDIDAS DE PREVENCION,PAUTAS DE ALARMA O TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA Limitación funcional Leve: ejercicios programados. Moderados o severos: electroestimulación de deltoides y tríceps, poleoterapia, ejercicios programados, reeducación postural (eutonía) MEDIDAS DE PREVENCION,PAUTAS DE ALARMA O TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA

El tratamiento consiste en una serie de 10 sesiones con una reevaluación En caso de ser necesario se reitera reprogramando o modificando el tratamiento. Si presentan disección axilar, los controles son periódicos: primero a los 30 días y luego cada 3 meses.

LINFEDEMA Mecanismo de producción Infartación ganglionar y bloqueo linfático Resección de tramos linfáticos Infección de herida quirúrgica o procesos erisipelatosos Complicación de la terapia radiante: esclerosis linfática reaccional y esclerosis celular perilinfática Factores akinéticos y mecánicos

Identificación y seguimiento Es necesario identificar tempranamente al paciente con riesgo de linfedema y empezar una vigilancia preventiva. Nosotros comenzamos el seguimiento a las 24 hs. donde se les indican los ejercicios a realizar y las recomendaciones para el cuidado del brazo. “ Es importante concientizar que los cuidados son de por vida”.

Recomendaciones para el cuidado del brazo Mantener la actividad muscular normal. Evitar tareas en las que el codo quede flexionado. Evitar cortes, picaduras, quemaduras, arañazos de animales domésticos en el brazo afectado. Utilizar guantes y manga larga para trabajar en el jardín (cuidado con rosales, plantas espinosas y contacto con la tierra). Mantener limpia e hidratada la piel. Evitar el frío y el calor excesivos (no utilizar almohadillas de calor o bolsas de hielo). Evitar pincharse con agujas de cualquier tipo (análisis, inyecciones, vacunas, acupuntura).

Evitar tomar la presión del lado afectado. Usar ropa holgada. Usar corpiños sin aros y breteles anchos que no se claven en los hombros. Utilizar manoplas para el horno (para freír usar mangas largas). Utilizar dedal para coser. No cortarse las cutículas. Evitar llevar el bolso colgado del hombro o codo del lado afectado. No realizar esfuerzos excesivos; repartir cargas

Utilizar desodorante en talco o sin alcohol luego de cicatrizada la herida de la axila. Utilizar máquina eléctrica o crema depilatoria (previa prueba). Realizar los ejercicios recomendados diariamente para facilitar el drenaje. Limpiar y desinfectar ante cualquier herida. Consultar al médico ante cualquier cambio en el brazo (enrojecimiento, calor, erupción). Evitar sauna y aguas termales

Controlarse en forma regular por el equipo de profesionales. La tasa de recuperación aumenta cuando el linfedema es detectado precozmente. Los pacientes deben ser instruídos para que reconozcan los primeros signos de edema: pesadez, anillos que no entran, hinchazón, etc. No es recomendable el aumento de peso. La dieta debe ser rica en proteínas y la sal debe estar controlada. Las actividades físicas recomendadas son natación, eutonía, yoga, taichi-chuan.

Tratamiento del linfedema

Objetivos del programa de rehabilitación Reducir la acumulación de líquido linfático. Disminuir el endurecimiento del tejido fibrótico. Disminuir las limitaciones funcionales. Controlar el dolor, en caso de que exista. Educar al paciente y a la familia. Prevenir nuevas limitaciones funcionales por efectos secundarios.

En la 1a. evaluación se establece el grado de linfedema a través de niveles de medición y comparación con el lado sano. Sistema de inclusión: pacientes que presentan linfedema en cualquier estadío de su enfermedad, con o sin cirugía.

Niveles de medición DM: a nivel de la raíz del pulgar M: a nivel de la muñeca A: a 4 cm. por encima de la muñeca B: a 4 cm. por debajo del codo C: a 4 cm. por encima del codo D: a 4 cm. por debajo del acromion

Clasificación Los clasificamos según la diferencia existente: G1 o leve: hasta 2 cm. G2 o moderado: de 2 a 6 cm. G3 o severo: más de 6 cm. En el curso del desarrollo del linfedema, al principio el paciente experimenta un edema blando, depresible, modificable a través de la gravedad; sin embargo, si no se diagnostica y es tratado, puede volverse rígido, fibroso y de difícil reducción.

Metodología de cálculo En cuanto a la valoración de la reducción,usamos la fórmula . Rc: 1- (b/a) x 100 Rc= reducción circunferencial b = diferencia entre ∑ de valores al finalizar el tratamiento y ∑ del brazo normal. a = diferencia entre ∑ de valores iniciales y ∑ del brazo normal.

Parámetros adicionales Otros parámetros a tener en cuenta: Dolor Limitación funcional

Tratamiento para G1 Electroestimulación como bomba muscular Posturas facilitadoras de drenaje Drenaje linfático manual Fármaco utilizado post drenaje: escina (crema) Autodrenaje (2 veces/día) Medidas de cuidado

Tratamiento para G2 y G3 Electroestimulación como bomba muscular en zona de mayor concentración de edema Posturas facilitadoras de drenaje Drenaje linfático manual Fármaco post drenaje: escina (crema) Autodrenaje (2-3 veces/día) Manga elástica durante todo el día (las medidas de contención externa aumentan la presión hidrostática intersticial y reducen la tendencia a la formación de edema)

Seguimiento Luego de terminadas las primeras 10 sesiones se reevalúa para modificar o continuar con el plan de tratamiento establecido y reafirmar las medidas de prevención se hace hincapié en la responsabilidad del paciente en el tratamiento en cuanto a seguir rigurosamente el plan establecido tanto en consultorio como en las actividades que debe realizar diariamente en su casa

Gracias….