Caso Clínico VIH-SIDA Dra. Coralith García Apac Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Historia Clínica Paciente varón de 32 años de edad, soltero, natural y procedente de Lima, comerciante, no viajes en el ultimo año VIH positivo desde hace 9 meses (presentó en esa oportunidad diarreas de más de 1 mes de evolución y perdida de peso de 9 Kg en 1mes). Desde hace 6 meses toma INH 300mg/día y CTX F 1 tab/día. Tiene CD4: 156 (hace 1 mes) Se le inició d4T+3TC+NVP hace 3 semanas Consulta por aparición de lesiones papulares pruriginosas en tronco y extremidades de 2 días de evolución

Historia Clínica FB: Conservadas Antecedentes Niega enfermedades previas Niega antecedente de TBC. Contacto con hermano con TBC pulmonar hace 2 años. RAM: Negativo Transfusiones: Niega No consume drogas. Toma alcohol hasta embriagarse 1 vez al mes Inicio de RS a los 17 años. Múltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales sin uso de preservativo.

Historia Clínica Al examen FC: 86x min FR: 16 xmin T: 36.7ºC BEG, hidratado. No ictericia en escleras. No lesiones en mucosa oral. Piel: lesiones papulomaculares en tronco, brazos y piernas. Huellas de rascado. TyP: MV pasa bien en ambos campos pulmonares CV: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor.

Exámenes auxiliares Hematocrito: 32% Leucocitos: 4,200 (1-56-0-0-5-38) Glucosa: 84 Creatinina: 0.8 TGO: 48 TGP : 37 BT: 0.9 (BD : 0.5; BI: 0.4) Fosfatasa Alc.: 158

Impresión Diagnóstica 1.Infección VIH SIDA Estadio Clínico IVA 2. Rash: Reacción adversa a medicamentos Nevirapina Isoniacida Cotrimoxazol

Hipersensibilidad a drogas y VIH La hipersensibildad a drogas es 100 veces mas común en los pacientes VIH positivos que en la población general Las drogas antiretrovirales que producen con más frecuencia estas reacciones son Todos los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósido: Efavirenz, Nevirapina, Delavirdina Abacavir (inhibidor de la transcriptasa reversa nucleósido) Amprenavir (inhibidor de proteasa) Es raro en los otros IPs y NRTIs

Hipersensibilidad a drogas y VIH Es difícil definir la causa, especialmente porque puede estar recibiendo más de una droga que potencialmente pueda causarla La clave mas importante es la relación del tiempo entre el inicio de la droga y la aparición de los síntomas de hipersensibilidad

Por la temporalidad en este caso, el rash es más probable que este asociado a la Nevirapina que a las otras drogas (CTX, INH)

Efectos colaterales de la Nevirapina Rash Elevación de las transaminasas / hepatotoxicidad

Rash Para minimizar el riesgo de rash la NVP debe ser dada 200mg en una sola dosis los primeros 14 días, y posteriormente incrementar la dosis a 400 mg/día Esta medida disminuye el riesgo de rash pero también esta asociado a un incremento en el riesgo de falla virológica posterior En un estudio en el que se agregó Prednisona las primeras dos semanas de iniciado el tratamiento hubo un AUMENTO en la incidencia y severidad del rash las primeras 6 semanas

Que hacer si ocurre rash? Medidas no farmacológicas RASH LEVE A MODERADO CON PRURITO, ERITEMA, ERUPCION MACULOPAPULAR CUTANEA Considerar continuar NVP sin interrumpir la dosis Si el rash ocurre las dos primeras semanas (cuando recibe 200 mg/día) no se debería elevar la dosis a 400 mg/día hasta que el rash se resuelva Si se decide continuar, la NVP debería monitorizarse cercanamente cualquier signo o síntoma de progresión, y descontinuar si ésta ocurre Si se decide descontinuar la NVP por más de 7 días, el reinicio debe ser nuevamente con 200 mg/día Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas, ictericia

Que hacer si ocurre rash? Medidas no farmacológicas RASH SEVERO, MACULOPAPULAR EXTENSO, CON DESCAMACION, S. STEVENS JOHNSONS, NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA Descontinuación inmediata y permanente de la NVP CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS CONSTITUCIONALES, FIEBRE, MIALGIAS, LESIONES ORALES, CONJUNTIVITIS CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS CONSTITUCIONALES Y EVIDENCIA DE DISFUNCION DE ORGASOS COMO HEPATITIS, FALLA RENAL, EOSINOFILIA

Que hacer si ocurre rash? Medidas No existe intervenciones farmacológicas efectivas para prevenir el rash asociado a NVP. Se debería evitar el uso de otras drogas asociadas a rash (por ejemplo, Abacavir)

GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP Uso de Nevirapina Continuar Si ocurre dentro de el período de dosis inicial, continuar Si se suspende NVP por más de 7 días, re-iniciar con el mismo esquema inicial (200 mg/d) Igual que arriba pero si se retiró NVP, no re-iniciarla Descontinuación inmediata y permanente de NVP Descripción del rash Leve a moderado (incluye prurito) Eritema Rash maculopapular difuso Urticaria Rash Severo (Rash maculopapular extenso, descamación húmeda, angioedema, reacciones semejantes a enfermedad del suero, SSJ, NTE)

GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP Descripción del rash Cualquier rash asociado a síntomas constitucionales, como: - Fiebre >39ºC - Ampollas - Lesiones orales - Conjuntivitis - Elevación de transaminasas - Edema facial - Mialgia/artralgia - Malestar general Cualquier rash asociado a síntomas constitucionales y disfunción orgánica, como: - Hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia Uso de Nevirapina Descontinuación inmediata y permanente de NVP Murphy R. Toxicity Profiles of Nevirapine and other Antiretroviral Drugs. JAIDS 2003;34:S15-S20

HEPATOTOXICIDAD-NVP Puede ocurrir hepatotoxicidad severa, que pone en riesgo la vida y que puede ser fatal. Incluye: hepatitis colestásica y fulminante, necrosis hepática y falla hepática. Los pacientes se presentan con signos prodrómicos no específicos o síntomas de hepatitis y progresan a falla hepática. De ocurrir síntomas/signos de hepatitis debe suspenderse la Nevirapina. El período crítico ocurre en las 12 primeras semanas. La monitorización debe ser más intensa en esta etapa.

Qué hacer? ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON NVP Evaluación basal Pruebas de función hepática Serología para hepatitis B y C La TGO/TGP elevadas y/o una historia de infección crónica por hepatitis B o C están asociados a mayor riesgo de hepatotoxicidad Advertir al paciente sobre signos que sugieren hepatitis Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas, ictericia

Qué hacer? DURANTE EL TRATAMIENTO CON NVP Monitorización cercana de las pruebas de función hepática, incluyendo transaminasas Algunos expertos recomiendan un control por lo menos una vez al mes, pero particularmente al inicio, a las dos semanas (antes de subir la dosis a 400mg) y dos semanas después de haberse subido la dosis 2/3 partes de los casos de hepatotoxicidad ocurren en las primeras 12 semanas. Posteriormente, si bien el riesgo de hepatotoxicidad es menor, continua siendo importante durante todo el tratamiento con NVP. SI SE PRESENTA HEPATITIS Debe descontinuarse y no reiniciarse hasta la completa recuperación No debería reiniciarse en los casos de hepatitis severa

Manejo de la hepatotoxicidad por NEVIRAPINA No exista ninguna intervención farmacológica que sea efectiva en prevenir la hepatotoxicidad por NVP Debe evitarse la administración de NVP con otras drogas potencialmente hepatotóxicas