RENSO BERLANGA PONCE R2 MED REHABILITACION Evidencias actuales en el tratamiento de Rehabilitación del Linfedema RENSO BERLANGA PONCE R2 MED REHABILITACION

Definición El linfedema es la tumefacción de la extremidad causada por un acúmulo de líquido, rico en proteínas, en el espacio intersticial como resultado de un inadecuado funcionamiento del sistema linfático. La aglomeración anormal de proteínas de difícil transporte origina: edema, inflamación crónica y fibrosis en la extremidad afectada, produciendo lesiones en la piel (tejido celular subcutáneo) todo ello secundario a la incapacidad del sistema linfático para depurar la linfa. El sistema linfático tiene la función de evacuar, reabsorber y transportar el líquido tisular, rico en proteínas con elevado peso molecular, haciéndolo fluir hacia la sangre, por lo tanto es un sistema abierto y convergente.

Linfedema. Fisiopatología El mantenimiento del fluido, sobre todo de la gran cantidad de Proteínas provoca: Linfedema Favorece la linfangitis Reacción fibrosa formación excesiva de tejido conectivo (signo de Stemmer)

Incidencia Hay una variación ancha de los estudios de incidencia; de 0.04% a 42.4% en pacientes que habían sido tratados con una combinación de cirugía y radiación. La mayoría pone la incidencia entre12%-25% . Clark B, Sitzia J, Harlow W. Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. Qjm. 2005 May; 98(5): 343-8. Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H. Lymphedema secondary to postmastectomy radiation:incidence and risk factors. Annals of Surgical Oncology. 2004 Jun; 11(6): 573-80. Querci della Rovere G, Ahmad I. An audit of the incidence of arm lymphoedema after prophylactic level I/II axillary dissection without division of the pectoralis minor muscle. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2003 May; 85(3): 158-61.

Impacto Físico, Social y Psicología Muchos pacientes experimentaron depresión y ansiedad, particularmente las más jóvenes. Williams AF, Moffatt CJ, Franks PJ. A phenomenological study of the lived experiences of people with lymphedema. Int J Palliat Nurs 2004; 10: 279-80. El 80% de pacientes con menor rendimiento en el trabajo, 9% a cambiar su empleo, 2% cambiar trabajos y 8% para dejar el trabajo completamente. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Williams AF, Badger C, Jeffs E, et al. Lymphoedema: an underestimated health problem. Q J Med 2003; 92: 731-38. 50% de los pacientes experimentaron dolor e incomodidad como resultado de la enfermedad. Él 47% desarrollaron los síntomas dentro de un año y un 3% en vías de 10 años después de la terapia de cáncer. Moffatt CJ. Franks PJ. Doherty DC. Lymphoedema: an underestimated health problem. Qjm. 2003; 96(10):731-8.

Factores de Riesgo El papel de la biopsia al nodo centinela linfatico, permitiendo identificación exacta de estado de nodo y en consecuencia ahorran los nodos axilares dónde el nodo del centinela no demuestra el cáncer del metastatic. Bajo proporciones de incidencia y mejora de la calidad de vida dónde ha sido posible conservar la nódulos axilares linfaticos. Golsham M. et al. Sentinel lymph node biopsy lowers the rate of lymphoedema compared to axillary node dissection. Am Surg. 2003; 69(3): 209-211.

Factores de Riesgo La obesidad como causa del desarrollo de linfoedema y como factor de pobre respuesta al tratamiento. Sneddon MC, Lewis M. Lymphoedema: a female health issue with implications for self care. [Review] British Journal of Nursing. 2007 Jan-Feb; 16(2): 76-81. Yosipovitch Gil, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. [Review] Journal of the American Academy of Dermatology. 2007 Jun; 56(6): 901-16; quiz 917-20.

COMPLICACIONES El lifoedema crónico es un factor de riesgo para infecciones (Erisipelas /Cellulitis.) Los Pacientes con el linfoedema cronico llevan un riesgo pequeño de desarrolla angiosarcoma. Buckland GT 3rd, Carlson JA, Meyer DR. Persistent periorbital and facial lymphoedema associated with Group A beta-hemolytic streptococcal infection (erysipelas). Ophthal Plast Reconstr surg.2007 Mar-Apr; 23(2): 161-3. Kosenkov AN, Narenkov VM, Abramov A. Erysipelas as the cause of lymphoedema. Khirurgiia (Mosk).2005; (11): 51-3.Proske S, Uter W, Schwanitz HJ. Lymphoedema of the hand following recurrent erysipelas secondary to fissured irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2000 Jun; 42(6): 368-9.

Linfedema. Complicaciones añadidas Dolor Limitación de la movilidad Limitación AVD Alteración imagen corporal Reducción bienestar psicológico

CALSIFICACION Adapted from: Lymphodeema Framework. Best practice for the management of lymphoedema, International consensus. London M EP Ltd, 2006.

Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccarda F, Moneta G Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccarda F, Moneta G. Staging of Lymphoedema: proposals. The European Journal of Lymphology. 2006; 16(46)16: 8.

EXAMEN FISICO International Society of Lymphology. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphoedema. Consensus Document of The International Society of Lymphology. Lymphology. 2003; 36(2): 84-91. 2. Hayes S, Cornish B, Newman B. Comparison of methods to diagnose lymphoedema among breast cancer survivors: 6 month follow up. Breast Cancer Research and Treatment. 2005; 89: 221. 3. Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccarda F, Moneta G. Staging of Lymphoedema: comparing different proposals. The European Journal of Lymphology. 2006; 16(46)16: 8. 4. Kelly DG. (2002) A primer on lymphoedema NJ; Prentice Hall1

EXAMEN FISICO :La Circunferencia del miembro volumen medida es el método más ampliamente usado para evaluar el volumen del miembro. Es fácilmente accesible, no-invasivo y barato. Meijer RS, Reitman JS. etal. Validity and intra- and interobserver reliability of an indirect volume measurements in patients with upper extremity lymphedema. Lymphology. 2004 Sep; 37(3): 127-33. Karges JR, Mark BE, Stikeleather SJ. Concurrent validity of upper-extremity volume estimates: comparison of calculated volume derived from girth measurements and water displacement volume.Physical Therapy. 2003; 83(2): 134-452. Ward LC, Bunce IH, Cornish BH. Multi- frequency bioelectrical impedence augments the diagnosis and management of lymphoedema in post mastectomy patients European Journal of Clinical Investigation 1992; 22(11): 751-4.

CRITERIO DE MEDIDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LINFOEDEMA Un 5% de aumento en la circunferencia mostró una proporción de 91% sensibilidad; comparando con una sensibilidad del 49% utilizándose un 10% de aumento de volumen (calculó usando la medida de circunferencia del miembro) Bland KL, Perczyk R, Du W. et al. Can a practicing surgeon detect early lymphoedema reliably?. American Journal of Surgery. 2003 Nov; 186(5): 509-13.

CRITERIOS DE REFERENCIA Pacientes que tienen una historia de trauma anterior al sistema linfático por ejemplo la cirugía de cáncer anterior, radioterapia o la celulitis recurrente, debe enviarse para la valoración Hinchazón Visible evidente;. Un 5% aumento en la circunferencia en cualquier sitio al otro miembro del linfoedema o compararon la medida a un pre-tratamiento; Dónde el paciente se queja de síntomas que harían pensar en el linfoedema como la estrechez de vestir o joyería o pesadez en el miembro. Bland KL, Perczyk R, Du W. et al. Can a practicing surgeon detect early lymphoedema reliably?. American Journal of Surgery. 2003 Nov; 186(5): 509-13. Amer JM, Radina ME, Porock D. et al. Predicting breast cancer-related lymphedema using selfreported symptoms. Nursing Research. 2003 Nov-Dec; 52(6): 370-9. Norman SA, Miller LT, Erikson HB et al. Development and validation of a telephone questionnaire to characterize lymphedema in women treated for breast cancer. Physical Therapy. 2001 Jun; 81(6): 1192-205. Bosompra K, Ashikaga T, O’Brien PJ. Swelling, numbness, pain, and their relationship to arm function among breast cancer survivors: a disablement process model perspective. Breast Journal. 2002 Nov-Dec; 8(6): 338-48.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Restaurar la independencia funcional máxima; Reduzca riesgo de infección; Proporcionar un control a largo plazo de volumen del miembro; Mejorar la forma del miembro; Aumentar al máximo el desagüe de la linfa en las áreas afectadas y minimizar la fibrosis; Restaurar al máximo la funcionalidad musculoesqueletica y el desequilibrio del postural correcto; Proporcionar el apoyo psicológico; Educacion a los pacientes entendiendo su condición y razón para el tratamiento; Promoverla la autogestión.

Objetivos del tratamiento Linfedema Eliminar el estacionamiento proteico Restaurar el flujo linfático Iniciar precozmente Evitar fibrosis intersticial

Linfedema. Factores influyen en los resultados Tanto la elefantiasis como los cambios escleróticos, influirán de forma notable en la efectividad de los posibles tratamientos del linfedema

GPC Linfedema. Tratamientos Problemas tratamiento Dieta Medidas preventivas Medios físicos Farmacológico Quirúrgicos Psicológicos Poco confortable Consumen mucho tiempo Estricta adherencia paciente Toda la vida del paciente Aymerich M, Espallargues M, Emília Sánchez E, Sánchez I, González Viejo MA, Condón MªJ. Fisioterapia en el linfedema postmastectomía. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Febrero 2002

TRATAMIENTO La literatura está contraponiéndose en algunas áreas con respecto a la efectividad de parte de los componentes de CDT, sin embargo muchos ensayos confirman el beneficio superior de CDTcomparado a otros formularios sugeridos como la cirugía o las bombas neumáticas. Board J, Harlow W. Lymphoedema 3: the available treatments for lymphoedema British Journal of Nursing. 2002 Apr; 11(7): 438-50. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PAS. Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphoedema after breast cancer therapy. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma related lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer. 2002 Dec; 95(11): 2260-7.

EL EJERCICIO TERAPÉUTICO El objetivo es reforzar la eficacia de la bomba del músculo, aumentando así la circulación de la linfa. Harris SR. et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: II Lymphoedema. CMAJ Canadian Medical Association Journal. 2001 Jan; 164(2): 191-9.

VENDAJE Mantenga el apoyo los tejidos subyacentes (permitiendo el descansando de áreas de presiones bajas y funcionamiento las áreas de presiones altas) es Actuar como una contra fuerza a la actividad del músculo voluntaria, previniendo la reacumulación de fluido. También puede reducir áreas de fibrosis y reforme al miembro. Johansson K, Albertsson M, Ingva C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphoedema. Lymphology. 1999 Sep; 32(3): 103-10. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM, Haykowsky, M, Hanson J. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphoedema: a randomized control trial. Breast cancer research and treatment. 2004 July; 86(2): 95-106. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multiplayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphoedema of the limb. Cancer. 2000; 88(12): 2832-7.

DRENAJE LINFÁTICO MANUAL MLD es el uso de técnicas del masaje específicas (basado en el conocimiento de la anatomía y fisiología linfática) qué moviliza la piel y estimula el linfático el sistema. Facilita el flujo linfático en la circulación venosa que utiliza los vasos linfáticos y las anastomosis del linfovenosas existentes. Johansson K, Albertsson M, Ingva C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphoedema. Lymphology. 1999 Sep; 32(3): 103-10. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM, Haykowsky, M, Hanson J. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphoedema: a randomized control trial. Breast cancer research and treatment. 2004 July; 86(2): 95-106. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomised controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. European Journal of Cancer Care. 2002 Dec; 11(4): 254-61.

Cuidado de la piel Mantener la integridad superficial y reduce riesgo de infección. Los componentes de cuidado de la piel son: La higiene meticulosa, El uso de emolientes, El supervisando para los cortes y abrasiones La acción a la primera señal de infección Harris SR. et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: II Lymphoedema. CMAJ Canadian Medical Association Journal. 2001 Jan; 164(2): 191-9.

GPC Linfedema. Medidas preventivas

Evidencias actuales en el tratamiento de Rehabilitación del linfedema Miguel Angel Gonzales Viejo Hospital Germans Trías i Pujol. Badalona. Servei Catalá de la Salut Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Servicio Navarro Salud-Osasunbidea Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Servei Català de la Salut III Curso de Evidencia Científica en Medicina Física y Rehabilitación .EVIGRA 2008

Niveles de evidencia Nivel Tipo de evidencia Ia : Evidencia obtenida de un metaanalisis de ensayos randomizados y controlados Ib : Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y controlado IIa: Evidencia obtenida de al menos un estudio bien realizado controlado pero sin randomización IIa: Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental III: Evidencia obtenida de al menos estudios bien diseñados descriptivos no experimentales(tales como estudios comparativos o de correlacion o series de casos) IV: Evidencia obtenida de informes de comités de expertos,opiniones o experiencias clínicas de autoridades en la materia

Grados de evidencia Grado Naturaleza de la recomendación A Recomendaciones basadas directamente en un nivel de evidencia I B Basadas directamente en evidencias de nivel II ó extrapoladas ( de evidencias de nivel I ) C Basadas directamente en evidencia de nivel II o extrapoladas de evidencias de niveles I y II

GPC Linfedema. Valoración resultados Estudios realizados en humanos. Tamaño muestral > 6 personas Trabajos originales publicados Estudios valorado tratamiento LF postmastectomía Beneficio/riesgo de las medidas de resultados Costes fisioterapia Estudios diseño experimental u observacional (ensayo clínico controlado y aleatorizado o diseños alternativos no controlados y/o no aleatorizados como series de casos clínicos) Publicados en inglés, francés, italiano, castellano o catalán

64 artículos cumplieron los criterios de inclusión 33 analizaban eficacia, efectividad, seguridad de la TF en el tratamiento del linfedema secundario a a mastectomia 6 siguieron un diseño experimental (controlado y aleatorizado) 27 estudios longitudinales de series clínicas antes y después del tratamiento

TFC DLM Ejercicio vendaje Cuidados de la piel

EJERCICIOS

Linfedema. Ejercicios. Valoración resultados Cantidad liquido en el drenaje axilar Mayor drenaje con el ejercicio 436 cc vs masaje 336 cc. ( p=0,01) 2. Mayor movilidad con ejercicios + masaje Le Vu B, Dumortier A, Guillaume MV, Mouriesse H, Barreau-Pouhaer L. Efficacité du massage et de la mobilisation du membresupérieur après traitement chirurgical du cancer du sein. Bull Cancer 1997; 84(10):957-61

Vendaje

Vendaje multicapa seguida de prenda standard de compresion,resultó ser más eficaz que la terapia solo con prenda standard con una reducción de 31.% vs 15.8% (p menor 0.001) NE:Ia GR:A Badger CM,PeackocJL,Mortimer.A randomizer,controlled,parallel group Clinical trial comparing multilayer bandagen following by 9 1 hosiery vs hosiery alone in the treatment of patient with lymphedema.Cancer 2000 (12):2832-7

Vendaje vs vendaje más DLM Vendaje mas DLM resulto más eficaz Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999; 32(3):103-10. NE : GR

Linfedema. DLM. Valoración resultados El efecto añadido del DLM a otras terapias se ha demostrado que no aporta mayor eficacia cuando se incluye en la TFC, pero aumenta la efectividad de la reducción del linfedema cuando se une al vendaje de compresión

Linfedema. Vendaje compresivo. Valoración resultados La efectividad del vendaje se analizó mediante 2 series clínicas: 1 comparaba prenda durante 11 meses contra microcirugía AVL Mejoría en el grupo de cirugía 47% vs. 12% Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, MoriguchiT. Supermicrosurgical lymphaticovenular anastomosis for the treatment of lymphedema in the upper extremities. J Reconstr Microsurg 2000;16(6):437-

Linfedema. Vendaje compresivo. Valoración resultados 1 comparaba el vendaje vs. vendaje mas DLM Mejoría en el grupo vendaje + DLM Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999; 32(3):103-10.

PRENDAS DE COMPRESIÓN

Indicación de las prendas de compresión Clase 1: 15-21 mmHg. Sensación pesadez Clase 2: 23-32 mmHg. Linfedema leve. Blando con escaso volumen Clase 3: 34- 46 mmHg. Linfedema moderado. Blando con mayor volumen o semiduro Clase 4: > 49 mmHg. Linfedema severo. Duro

Linfedema. Prendas de compresión. 2 ECA 1 comparaba prenda estándar vs. vendaje multicapa 1 comparaba prenda estándar vs. DLM estimulado eléctricamente Badger mostró reducción volumen 31% vs. 15,8% (p<0.001) 64 artículos cumplieron los criterios de inclusión NE: Ia GR: A Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed By 9 1hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000; 88(12):2832-7. Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, Dini D. Conservative treatment of postmastectomy lymphedema: a controlled, randomized trial. Ann Oncol 1991; 2(8): 575-8.

Linfedema. Vendaje compresivo. Valoración resultados Vendaje multicapa seguido de prenda estándar de compresión fue más eficaz que la terapia sólo con prenda estándar, con una reducción del 31% vs. 15,8% (p<0.001) Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed By 9 1hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000; 88(12):2832-7.

Presoterapia Pluricompartimentales: (Multicom, Linfodinamic T.P.35, Limphapress, LymphaMat): Gradiente de presión secuencial de distal a proximal, con regulador de presión, tiempo de reposo, y de ascenso de la onda de presión, las presiones oscilan de 60-80 mm. de Hg a 460 mm. de Hg.

Linfedema. Presoterapia. Valoración resultados 2 ECA Comparaba presoterapia intermitente con la no aplicación. En ambos grupos se insistió en la prevención primaria No hubo diferencias significativas p=0,084 Dini D, Del Mastro L, Gozza A, Lionetto R, Garrone O, Forno G et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Ann Oncol 1998; 9(2):187-90.

Presoterapia 15% reducción p <0,001 Linfedema. Presoterapia. Valoración resultados 2 ECA Comparaba presoterapia intermitente frente a DLM Eficacia similar Presoterapia 15% reducción p <0,001 DLM 7% reducción p<0,05 P entre grupos =0,364 Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998; 31(2):56-64

Dieta Se deberá evaluar el estado nutricional del paciente y establecerse medidas de apoyo según se requieran. La hipoalbuminemia fomenta que el líquido pase a los tejidos intersticiales con proteína excedente y mayor presión osmótica coloide. La concentración de albúmina sérica deberá mantenerse por encima de 2,5 g/dl. Se deberá vigilar el peso de los pacientes y recomendarles que coman alimentos y suplementos ricos en proteínas.

FARMACOS

GPC Linfedema. Tratamiento farmacológico 5-6 Benzo  pironas = Cumarinas Flavonoides Sin embargo, un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo de 140 mujeres que presentaron linfedema del brazo después de someterse a tratamiento para el cáncer del mama mostró que la cumarina no fue más eficaz que el placebo en el tratamiento del linfedema. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al.: Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 340 (5): 346-50, 1999. Casley-Smith JR, Casley-Smith JR: Frequency of coumarin hepatotoxicity. Med J Aust 162 (7): 391, 1995.  Beinssen AP: Possible coumarin hepatotoxicity. Med J Aust 161 (11-12): 725, 1994 Dec 5-19. Cox D, O'Kennedy R, Thornes RD: The rarity of liver toxicity in patients treated with Coumarin (1,2-benzopyrone). Hum Toxicol 8 (6): 501-6, 1989.  Loprinzi CL, Sloan J, Kugler J: Coumarin-induced hepatotoxicity. J Clin Oncol 15 (9): 3167-8, 1997. 

GPC Linfedema. Tratamiento farmacológico Diuréticos Anticoagulantes Ac. Pantoténico Piridoxina Hialuronidasa. Estos fármacos no tienen un valor terapéutico comprobado y podrían causar reacciones adversas. Brennan MJ: Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 7 (2): 110-6, 1992. 

CIRUJIA

GPC Linfedema. Técnicas quirúrgicas Intervenciones para incrementar la capacidad del transporte linfática Reconstrucción de nuevos vasos linfáticos con hilos y tubos Drenaje • con bandas de fascia • a través del omento • a través de colgajos cutáneos • a través de puente enteromesentérico • con anastomosis linfovenosas (Cordeiro 1969) • con anastomosis linfonodovenosas (Nielubowicz 1968) • con derivaciones linfovenosas (Degni 1973) • con anastomosis capsulonodovenosas (Campisi 1985) • con anastomosis linfovenolinfáticas • con trasplante de colectores linfáticos Intervenciones para reducir el aclaramiento de la carga linfática Resección del tejido linfadenomatoso epifascial

Estos métodos tienen un éxito mínimo y tasas altas de complicación por : Necrosis cutánea Infecciones Deficit sensoriales Los pacientes oncológicos no suelen ser candidatos idóneos para estas técnicas. Savage RC: The surgical management of lymphedema. Surg Gynecol Obstet 1985;160 (3): 283-90

OTROS

1. Beneficios del ejercicio aerobico indicado en cancer Nivel de evidencia 1a Grado de recomendación : A Markes M,BrockowT,Resh.Ejercicios para mujeres que recibem tratamiento adyuvante para el cancer de mama . La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007 Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006145. DOI: 10.1002/14651858.CD006145.pub2.

2.Efectividad de la educación Nivel de evidencia 1b Grado de recomendación : A http/www.cancerpatienteducation.org.National Cancer Institute .Cancer Patient Education Network. “Guidelines for establishingc comprehensive cancer patienteducation services”.1999 http /cancercare.on.ca.Establishing comprehensive cancer patient education services.A framework to Guide Ontario Cancer Education Services :Executive Summary.August 2,006

OBESIDAD Y RIESGO PARA LINFEDEMA ASOCIADO A PRONOSTICO POBRE EN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Sneddon MC, Lewis M. Lymphoedema: a female health issue with implications for self care. [Review] British Journal of Nursing. 2007 Jan-Feb; 16(2): 76-81. Banerjee D, Williams EV, Ilott J, Monypenny IJ, Webster DJ. Obesity predisposes to increased drainage following axillary node clearance: a prospective audit. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2001 Jul; 83(4): 268-71.

CONDICIONES CO-MÓRBIDAS SIGNIFICANTES AL RIESGO DE LINFOEDEMA • Un índice de masa de cuerpo aumentado (BMI), sobre todo >30, es nombrado como un factor, de riesgo significantes y pacientes con un BMI alto debe enviarse a los servicios dietéticos. La celulitis es un factor de riesgo y causa de linfoedema. La tensión arterial como un factor de riesgo y de hecho un estudio encontró una reducción en el riesgo en los pacientes en el tratamiento para hipertensión. 1. Board J, Harlow W. Lymphoedema 3: the available treatments for lymphoedema British Journal of Nursing. 2002 Apr; 11(7): 438-50. 2. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PAS. Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphoedema after breast cancer therapy. 3. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma related lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer. 2002 Dec; 95(11): 2260-7. 4. Johansson K, Albertsson M, Ingva C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphoedema. Lymphology. 1999 Sep; 32(3): 103-10. 10. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical Therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database of systematic reviews. 2004; (4): CD003141.

GRACIAS