Modos de Ventilación Mecánica José Javier Blanco García Servicio de Cuidados Intensivos Hospital General de Cuidad Real

Indicaciones de V. mecánica Mejorar el Intercambio de Gases. Corrigiendo la hipoxemia y la acidosis respiratoria Disminuir el Trabajo Respiratorio. Disminuyendo el consumo de oxígeno empleado en el esfurzo ventilatorio y procurar reposos a la musculatura respiratoria fatigada Mejorar las Condiciones Mecánicas del Sistema Respiratorio Previniendo o resolviendo Atelectasias. Mejorando Compliance. “Ganar Tiempo” mientras se resuelven los procesos agudos Pulmonares y/o de las Vías Aéreas. Mientras se utiliza: Tratar de evitar Complicaciones: VILI

Programación de V. mecánica Volumen corriente, 10-15 ml/kg Frecuencia respiratoria: 10-25 rpm Fracción inspirada O2 Flujo inspiratorio Morfología onda de flujo Pausa post-inspiratoria Relación inspiración/espiración - T inspiratorio Trigger Mecanismos de seguridad

Tipos de Ventilación Mecánica con Presión Positiva V. Mec. Regulada por Volumen Volumen corriente preestablecido. No se limita la presión generada. Generalmente, garantiza el volumen minuto. Limitaciones: Cambios en las propiedades mecánicas del Ap. Respiratorio y falta de ajuste a las demandas ventilatorias del paciente. V. Mec. Regulada por Presión Presión en Sistema Respiratorio preestablecida. Vt y Flujo inspiratorio dependientes de las propiedades mecánicas y la intensidad de los esfuerzos inspiratorios. Limitación: Cambios en las propiedades mecánicas pueden producir ↓Vt con hipoventilación e hipoxemia.

Modos de Activación del Respirador Ventilación Mecánica Controlada Ventilación Asistida-Controlada Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV) Ventilación con Presión de Soporte (PSV) Ventilación Espontánea con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) Modos “Alternativos” de Ventilación Mecánica.

Ventilación Mecánica Controlada Principales Indicaciones Disminución/ Abolición del Impulso Respiratorio Necesidad de Suprimir el Impulso Respiratorio Parada Respiratoria Anestesia General Depresión profunda del SNC por Intoxicación Desadaptación Grave del Paciente Daño grave del SNC (Infecciones, TCE,…) Muerte Encefálica

Ventilación Mecánica Controlada Principales Parámetros a programar en el Respirador FiO2 30%-100% Vt 6-8 ml/Kg peso corporal fr. Resp. 12-15 rpm. Tipo de Flujo Constante, Decelerado. Pico de Flujo Min. 40-60 L/min. Tiempo Inspiratorio 25%-33% (I:E 1:3-1:2) T. Pausa 5%-10% PEEP 5-10 cmH2O

Ventilación Mecánica Controlada por Volumen El impulso ventilatorio del paciente no existe o se ha suprimido. El soporte ventilatorio es completo. Modo controlado por volumen (en algunos Resp por flujo) Iniciado por tiempo (Trigger de Tiempo), limitado por volumen o flujo y ciclado por tiempo Todos los ciclos son mandatorios: Fr, Vt, cociente Ti/Ttot y FInsp predeterminados no dependen del paciente. Única variable dependiente Paw Riesgo de Barotrauma Su uso prolongado puede producir atrofias de la musculatura respiratoria.

Ventilación Mecánica Controlada por Volumen Curvas V, F y P

Ventilación Mecánica Controlada por Volumen Detalle Curva de P

Ventilación Mecánica Controlada por Volumen Variaciones Curva de P

Ventilación Mecánica Controlada por Volumen Detalle Curva de Flujo

Ventilación Mecánica Controlada por Volumen

Ventilación Mecánica Controlada por Presión El impulso ventilatorio del paciente no existe o se ha suprimido. El soporte ventilatorio es completo. Todos los ciclos mandatorios, ciclados por tiempo pero limitados por presión. Se diferencia de la VM controlada por Vol. en forma de suministrar el FInsp. Onda de flujo no constante, decreciente Paw constante Variables: Vt y FInsp. Su uso prolongado puede producir atrofias de la musculatura respiratoria.

Ventilación Mecánica Controlada por Presión

Ventilación Mecánica Controlada por Presión

Ventilación Mecánica Asistida/Controlada El respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente. Si el respirador no detecta un esfuerzo inspiratorio en un T programado, inicia un ciclo automáticamente. El mecanismo que activa el inicio del flujo inspiratorio se denomina Trigger (disparo). La adaptación del paciente se consigue con una cuidadosa programación del Trigger.

Ventilación Mecánica Asistida/Controlada TRIGGER Es el mecanismo por el que el respirador detecta un esfuerzo inspiratorio del paciente iniciando el ciclo inspiratorio. Son sensores que son capaces de detectar caídas de presión o variaciones de flujo en la vía aérea del paciente. A mayor sensibilidad del trigger, menor variación de presión o flujo debe generar el paciente para “disparar” el respirador.

Ventilación Mecánica Asistida/Controlada Tipos de TRIGGER Trigger de Tiempo: la Insp. Se inicia de acuerdo con una frecuencia respiratoria programada, sin tener en cuenta el esfuerzo del paciente. Trigger de Presión: El esfuerzo respiratorio del paciente origina cambios en la presión de la vía aérea, iniciándose la ventilación. Trigger de Flujo: El esfuerzo respiratorio del paciente origina un flujo inspiratorio, iniciándose la ventilación. Un trigger de flujo tiene mayor sensibilidad que uno de presión, lo que condiciona un menor tiempo de respuesta del respirador ante un esfuerzo inspiratorio y, por tanto, una reducción del trabajo respiratorio del paciente.

Ventilación Mecánica Asistida/Controlada

Ventilación Mecánica Asistida/Controlada

Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV / SIMV) Combina respiraciones espontáneas del paciente con otras obligadas o mandatorias. Fr mandatoria < Fr espontánea paciente Existen dos tipos de IMV, sincronizada y no sincronizada SIMV mejora sincronía respirador/paciente La IMV asegura un VE mínimo pero no predice VE total: riesgo de hipoventilación / hiperventilación En IMV, los ciclos espontáneos pueden ser “ayudados” con PS o PEEP.

Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV / SIMV) INDICACIONES Desconexión de la Vent. Mecánica. Soporte Ventilatorio Parcial.

Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV / SIMV)

Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV / SIMV)

Ventilación con Presión de Soporte Inspiratorio (PSV) Todos los ciclos son espontáneos y asistidos. El paciente debe conservar un impulso respiratorio adecuado. Modo controlado por presión, trigger de P o de flujo y ciclado por el paciente. Ajusta el Ti y el Vt al del patrón espontáneo Flujo decreciente. El Paciente determina: la Fr, la duración de la inspiración y, en parte, el Vt

Ventilación con Presión de Soporte Inspiratorio (PSV) CARACTERISTICAS Simplicidad de utilización Único ajuste específico nivel de PS Favorece recuperación fuerza y resistencia muscular Retirada progresiva, valorando Fr, confort y estabilidad hemodinámica

Ventilación con Presión de Soporte Inspiratorio (PSV) INDICACIONES Desconexión de la Ventilación Mecánica. Modo inicial de Ventilación en Pacientes con Agotamiento Muscular que conservan el Impulso Respiratorio.

Ventilación con Presión de Soporte Inspiratorio (PSV)

Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) El paciente respira espontáneamente con un nivel constante de P positiva en la vía aérea. Fundamentalmente aumenta la CRF y previene el colapso alveolar. Tiene ventajas hemodinámicas respecto a la ventilación mecánica con presión positiva. El riesgo de producir barotrauma es despreciable

Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) INDICACIONES Estadíos iniciales de IRA sobre todo hipoxémica. Se suelen utilizar medios no invasivos. Destete de EPOC (PEEP<PEEPi) e Insuficiencia ventricular izda. Atelectasias. SAOS. Fases terminales de crónicos (Cifoescoliosis, enf neuromusculares, enfisema, …)

Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)

UTILIZACION MODOS VENTILACION MECANICA

MODOS ALTERNATIVOS de VENTILACION MECANICA Ventilación por Presión Adaptable (Adaptative Pressure Control – APC) Ventilación de Soporte Adaptable (Adaptative Support Ventilation – ASV) Ventilación Asistida Proporcional (Proportional Assist Ventilation – PAV) Presión Bifásica Positiva en le Vía Aérea y Ventilación con Liberación de Presión (Biphasic Positive Airway Pressure & Airway Pressure-Release Ventilation - BiPAP y APRV) Ventilación Asistida Ajustada Neuronalmente (Neurally Adjusted Ventilatory Assist – NAVA) Compensación Automática del Tubo Endotraqueal (ATC) Cambio Automático de Modalidad (Automode®)

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION