Tratamiento de la ciática: ¿cirugía temprana o tratamiento conservador? Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JAH, Tans JTJ et al. Surgery versus Prolonged Conservative Treatment for Sciatica. N Engl J Med 2007; 356: AP al día [ ]

Antecedentes El tratamiento de la ciática puede ser médico o quirúrgico. Habitualmente se opta por un tratamiento conservador y, si no se consigue la remisión de los síntomas, se ofrece al paciente la posibilidad de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, se desconoce cuál es el tiempo prudencial que hay que pasar bajo el tratamiento conservador antes de optar por el tratamiento quirúrgico.

AP al día [ ] Objetivos Comparar la eficacia a los 12 meses de una estrategia de tratamiento de la ciática consistente en una intervención quirúrgica temprana con otra consistente en tratamiento conservador prolongado seguido, si no hay mejoría de intervención quirúrgica.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. Criterios de inclusión: –pacientes de años de edad, –afectos de una ciática incapacitante –que había durado 6-12 semanas, –con una hernia discal coherente con la sintomatología del paciente confirmada radiológicamente.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –síndrome de la cola de caballo, –parálisis muscular, –pérdida de fuerza suficiente para impedir que pudiese levantar la extremidad, –episodio similar en los 12 meses previos, –antecedentes de cirugía de columna, –estenosis radicular, –espondilolistesis, –embarazo o –enfermedad coexistente grave.

AP al día [ ] Diseño (3) Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a: –ser intervenidos en las 2 semanas siguientes o –seguir con el tratamiento habitual del protocolo del centro en el que era atendido el participante: consistente en medicación para el dolor, rehabilitación y reincorporación a sus actividades habituales cuando se sintiese capaz. En caso de que persistiese la ciática, se le ofrecía la intervención a los 6 meses. Si el dolor o los déficits funcionales aumentaban, se les ofrecía la intervención antes de esa fecha.

AP al día [ ] Diseño (4) Variables de resultado principales (valoradas a las 2, 4, 8, 12, 26, 38 y 52 semanas): –Roland Disability Questionnaire for Sciatica, y –dos escalas de Likert: dolor en la extremidad y en la espalda (0-100 mm) y recuperación (0-7 puntos). También se valoraron: –aspectos económicos, –de calidad de vida (SF-36) y –de percepción global del estado de salud. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) Los participantes de los dos grupos fueron similares: –Edad media: 42 años. –Un 65% eran varones. –Duración media de la ciática: 9,5 semanas. –Más del 95% de las lesiones se repartían a partes iguales entre L4- L5 y L5-S1. 16 de los pacientes asignados al grupo de intervención quirúrgica temprana se recuperaron antes de la intervención, por lo que no se les operó. El 39% de los pacientes del grupo de tratamiento conservador se operaron durante el año de seguimiento (mediana 14,6 semanas tras la asignación aleatoria).

AP al día [ ] Resultados (3) * Diferencias significativas * * Área bajo la curva: P=0,13 * Diferencias significativas * * Área bajo la curva: P<0,001

AP al día [ ] Resultados (4) * Diferencias significativas * * Área bajo la curva: P<0,001 P<0,001

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –los resultados al año de seguimiento son similares tanto si se opta por un tratamiento quirúrgico temprano como si se pospone en función del resultado del tratamiento conservador, –el alivio del dolor y la recuperación son más rápidos con el tratamiento quirúrgico temprano.

AP al día [ ] Comentario (1) A lo largo de un año, aproximadamente un 20% de la población presenta dolor lumbar. En la mayor parte de los casos, el dolor agudo revierte en pocas semanas de forma que al mes el 75% de los pacientes se han reincorporado a su actividad laboral. Los que no han mejorado de forma importante en 3 meses es improbable que se encuentren mucho mejor al cabo de un año. El tratamiento inicial del dolor lumbar debe ser conservador, utilizando analgésicos, fisioterapia y evitando las posturas que desencadenan el dolor.

AP al día [ ] Comentario (2) En los casos en los que el tratamiento conservador no resulte eficaz debe plantearse la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, especialmente si existe: –radiculopatía o –estenosis del canal medular. Existe una amplia variabilidad entre los diferentes países en la proporción de pacientes que son sometidos a cirugía, lo que refleja el desconocimiento existente sobre el verdadero rendimiento de la esta modalidad de tratamiento.

AP al día [ ] Comentario (3) Los resultados de estudios previos han sido contradictorios: –En algunos estudios no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes a los que se recomendó un tratamiento quirúrgico temprano y los que fueron asignados a recibir un tratamiento conservador, pero existió un elevado grado de contaminación entre los grupos de modo que al final del periodo de seguimiento sólo hubo una diferencia del 20% de los pacientes que recibieron cirugía entre uno y otro grupo. –En otros estudios se ha detectado un mejoría inicial más rápida, pero sin diferencias en el seguimiento a los 4 años.

AP al día [ ] Comentario (4) Los resultados de este estudio coincidirían con éstos últimos. Los pacientes asignados a recibir un tratamiento quirúrgico temprano presentaron una recuperación inicialmente más rápida, pero sin que se detectasen diferencias al cabo de un año. Dada la imposibilidad de enmascaramiento, es difícil determinar qué parte de la mejoría se puede deber a un efecto placebo de la intervención. Parece razonable reservar el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con dolor incoercible o con deterioro neurológico progresivo previa discusión con el paciente de los posibles beneficios y riesgos de la intervención.