Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catéter de Swan Ganz. CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR Aina A. Lauga Enfermera Principal RCV ICyCC Fundación Favaloro Buenos Aires Argentina. Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar

Monitoreo hemodinámico 1962 : monitoreo de presión venosa central en la cabecera del paciente 1970 : desarrollo y aplicación clínica del catéter dirigido por flujo

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar Mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular Edema pulmonar cardiogénico o no Evaluación d ela función cardiovascular y respuesta al tratamiento en: IAM complicado shock cardiogénico insuficiencia cardíaca congestiva severa alteraciones estructurales agudas ( ruptura sep- tum interventricular) Disfunción del ventrículo derecho lesiones valvulares taponamiento cardíaco shock severo y prolongado

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar. Evaluación del estado pulmonar: edema pulmonar cardiogénico o no insuficiencia respiratoria aguda hipertensión pulmonar: diagnóstico y tratamiento. Evaluación de requerimiento de fluídos en: trauma multisistémico severo grandes quemados sepsis Varios: eclampsia monitoreo perioperatorio de procedimientos quirúrgicos extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Contraindicaciones. Coagulopatías severas o terapia trombolítica. Válvula tricúspide protésica Marcapaso endocárdico Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos) Hipertensión pulmonar : vasos distendidos y friables Deficiencia del sistema inmunitario Personal no entrenado para la colocación y manejo

Tipo de catéteres de arteria pulmonar. Longitud: entre 60 y 110 cm Calibres : 4.0 a 8.0 Fr Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml Diámetro : 8 a 13 mm 4 y 5 lumenes Con fibra óptica ( sat . O2) Incorporación de electrodos para marcapaseo de paciente Posibilidad de calcular la fracción de eyección de VD.

Catéter de Swan Ganz de 4 lúmenes Vía proximal: mide presiones en la aurícula derecha , administración de fluídos ( no drogas vasoactivas y/o inotrópicas), inyección de solución para gasto cardíaco por termodilución . Vía distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta Vía de inflado de balón Vía del termistor para conexión con dispositivo para medir volumen minuto.

Catéter de Swan Ganz de 4 vías

Catéter de arteria pulmonar de cinco lumenes ( fibra óptica )

Colocación de catéter de arteria pulmonar. Acceso venoso central: subclavia Ventajas: Fácilmente accesible Facil mantención de la curación Movimientos libres del brazo y cuello Escasa posibilidad de desplazamiento del catéter Escasa posibilidad de trombosis por flujo sanguíneo elevado

Acceso subclavio para colocar el catéter de Swan -Ganz

Colocación de catéter de arteria pulmonar. Acceso venoso central: subclavia Desventajas: Riesgo de embolia aérea Riesgo de punción o laceración de la arteria subclavia Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede comprimnir la zona Neumot´rax Lesión de nervio frénico o braquial Riesgo de perforación traqueal Riesgo de perforación de tubo endotraqueariesgo de complicaciones en pacientes con cirugía previa en el área Enfisema, especialmete si el paciente está con ARM y PEEP

Colocación de catéter de arteria pulmonar: yugular interna Ventajas Desventajas. Acceso directo a vena cava superior y aurícula derecha Riesgo de embolia aérea Sitio seguro para ubicar el catéter Riesgo de punción o laceración de arteria carótida Menor posibilidad de desplazamiento Riesgo de punción de tráquea o manguito de tubo endotraqueal El flujo sanguíneo rápido disminuye la posibilidad de trombosis Riesgo de neumotórax mayor en la yugular interna izquierda que en la derecha Menor incidencia de neumotórax que en la subclavia.

Colocación de catéter de arteria pulmonar: vía femoral Ventajas Desventajas Fácilmente accesible Aumenta la posibilidad de infecciones por proximidad de la zona inguinal Es uno de los sitios con los que los médicos están más familiarizados Contraindicado en pacientes con sepsis abdominal Facilidad de inserción en pacientes añosos con yugulares y subclavias tortuosas Dificultad para mantener una curación en condiciones óptimas, in-movilización de la pierna para evitar el desplazamiento Dificultad de localización en pacientes obesos Trombosis de la vena femoral es de alto riesgo para el TEP

Colocación de catéter de arteria pulmonar: yugular externa. Ventajas Desventajas Fácilmente accesible, especialmente en niños por ser superficial Dificultad para atravesar la zona de unión (guía J) Riesgo mínimo de punción de carótida o neumotórax Riesgo de punción o laceración de arteria carótida Riesgo de ingresar a la vena axilar El flujo sanguíneo es menor , aumenta el riesgo de trombosis Dificultad de mantener la curación estéril si el paciente tiene traqueostomía

Colocación de catéter de arteria pulmonar: vena cefálica o basílica Ventajas Desventajas No hay riesgo de neumotórax o hemorragias importantes Localización dificultosa en pacientes obesos o con edema importante Control más facil en caso de hemorragia o coagulopatía Acceso dificultoso: se debe hacer por disección La estasis venosa predispone a la trombosis Mayor riesgo de sepsis Avance del catéter dificultoso, espasmo venoso, inmovilización del brazo, desplazamiento del catéter

Equipo para colocación de catéter de Swan Ganz Monitor para registrar presiones Transductor de presiones con llaves de tres vías y conector macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y colateral ( puede ser heparinizado o no) Ropa para campos, mesa y médico Compresas estériles ( 2 ) Gasas estériles Xylocaína al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujas Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e introductor con colateral Hoja de bisturí, sutura Set de Catéter de Swan Ganz

Conexiones del transductor con los dos lumenes del catéter de arteria pulmonar Conección macho-macho

Introductor con dilatador y colateral y cuerda de piano

Introductor y protector del catéter de Swan Ganz

Transductor de presiones. Transductor: llaves de 3 vías :para calibrar, para conectar el distal del catéter y para el conector macho-macho. Conector macho-macho: llave de tres vías para lavado continuo, para infusión de solución y termistor

Acciones de enfermería Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los lavados.Calibrado del mismo Instruir al paciente sobre el procedimiento. Vestido de mesa, paciente y médico Preparación de la mesa. Colocado el introductor, se conecta el catéter a los lavados, probado el balón se purga el catéter Introducidos unos 20 cm, se infla el balón observando las curvas de presión. Mantener el balón inflado durante el avance y desinflado en el retroceso. Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curación estéril Rx de tórax para confirmar la posición Medición de presiones pulmonares

Catéter de Swan Ganz

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Se registra la temperatura de la sangre en función del tiempo mediante el termistor del catéter. Se inyecta a través del lumen proximal (ubicado en aurícula derecha) un bolo de solución fisiológica fría (3 a 10 cm3). El bolo se mezcla con la sangre dentro de la aurícula, por lo que su temperatura disminuye levemente. La sangre “enfriada” circula desde la aurícula derecha  ventrículo derecho  arteria pulmonar ...

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Medición de temperatura de bolo inyectado: En baño: El sachet con solución fisiológica (del cual se extraerá con una jeringa el bolo a inyectar) se coloca sumergido en un recipiente con agua y hielo. El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el recipiente con agua y hielo. Dejando que se estabilicen las temperaturas del sachet y del agua del recipiente, la medición realizada con el termistor sumergido corresponderá con la tempertura del bolo inyectado.

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Medición de temperatura de bolo inyectado: En línea: Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de inyección del bolo y la entrada del catéter. Al inyectar, el bolo pasa primero a través del termistor con lo que el monitor conocerá la temperatura del inyectado. Volumen inyectado: Este dato debe ingresarse al monitor. Constante del catéter: Viene especificada en el prospecto del catéter. Algunos monitores poseen grabados varias marcas de catéteres y sus respectivas constantes de cálculo.

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Cálculo: Los parámetros que requiere el monitor para el cálculo del gasto cardíaco son: Temperatura del bolo inyectado (TB). Volumen del bolo inyectado (VB). Temperatura de la sangre (TS). Área bajo la curva de Ts (A). Constante del catéter (K). CO= (TS-TB) x VB x K / A

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Si graficamos la variación de temperatura de la sangre (Ts) registrada por el termistor del catéter: El area sombreada representa el area bajo la curva de Ts

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Pregunta: Si inyecto un bolo grande ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de Ts? El área será grande porque tengo un “caudal caliente” (sangre) que puede enfriarse con un volumen de líquido frío. Si la temperatura del bolo es muy baja ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de Ts? El área será grande porque tengo un “caudal caliente” (sangre) que enfrío en mayor medida con un volumen de líquido frío.

Monitor de parámetros fisiológicos: Gasto cardíaco (CO) Pregunta: Si el caudal de sangre es alto ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de Ts? El área será pequeña porque tengo un “caudal caliente” grande (sangre) que intento enfriar con un pequeño volumen de líquido frío. Si el caudal de sangre es bajo ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de Ts? El área será grande porque tengo un “caudal caliente” chico (sangre) que enfrío en mayor medida con un pequeño volumen de líquido frío.

Curvas de presión

AD: Curva con ondas a,c y v , con oscilaciones continuas AD: Curva con ondas a,c y v , con oscilaciones continuas. Si no hay enfermedad mitral, la presión media de la aurícula derecha es igual a la presión de fin de diástole del ventrículo derecho. VD:Onda de presión 3 ó 4 veces mayor que la de la AD, forma de dientes de sierra, es pulsátil sus valores están entre 0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg. Arteria pulmonar: la presión dias-tolica se eleva y la curva tiene una cisura dícrota: el cierre de la válvula pulmonar. Capilar pulmonar enclavado: la curva se aplana, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, v y c , de la aurícula izquierda.

Presión de aurícula derecha Presión media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de presión se ve influenciada por la respiración del paciente, especialmente si está conectado a ARM con presión positiva y con PEEP superior a la fisiológica

Presión de arteria pulmonar Elevación de la presión diastólica ( 10 mm Hg ). La presión sistólica es igual a la del ventrículo derecho. ( 20 a 30 mm Hg ). Muesca dícrota que indica el cierre de la válvula pulmonar

Presión de capilar pulmonar enclavado : wedge Onda aplanada, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, c y v del trazado auricular izquierdo . Valores entre 5 y 12 mm Hg

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz Arritmias: Auriculares y ventriculares, por irritación del catéter sobre el endocardio ( colocación, permanencia o retiro) Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocárdica aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos de colocación del catéter. Se recomienda una ligera elevación de la cabecera de la cama y una ligera lateralización en decúbito derecho. Bloqueo completo de rama derecha: por irritación mecánica del tejido de conducción o daño sobre haz de Hiss ( mayor riesgo los pacientes con IAM anteroseptal. Acciones de enfermería: desfibrilador y marcapasos al lado de la cama durante la inserción

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz Rotura del balón: El látex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media útil es de aproximadamente 80 a 90 inflados. Salida espontánea del aire con el que se infla el balón ( no aspiración forzada) No exceder el volumen de aire recomendado. No usar líquido para inflar el balón ya que la tensión aumentada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar. Embolización con fragmentos del balón en la circulación pulmonar distal Embolia aérea que puede llegar a la circulación sistémica y/ o cerebral si hay shunts derechos o izquierdos

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz Anudamiento del catéter: Puede producirse en el vaso de iserción, en la aurícula y/o ventrículo por las estructuras intracardíacas o por presencia de otro catéter Más común en los catéteres de pequeño calibre y en los que la colocación es dificultosa. Se intentará el retiro bajo control fluoroscópico y con una cuerda guía . Caso contrario, toracotomía y cardiotomía

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz Infecciones: Incrementadas por: posición intracardíaca Manipulación frecuente Necesidad de reposicionar el catéter Migración del catéter ( porción no estéril ingresa al espacio vascular) Pacientes críticos.

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz Complicaciones tromboembólicas: Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongada Oclusión de vasos pulmonares más pequeños, fragmentación del trombo produciendo TEP Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema, disnea, congestión facial, tos). Cuando hay un trombo en la punta del catéter: Se pueden observar curvas de presiones empastadas o “dampeadas” Dificultad para inyección de soluciones Prevención: Anticoagulación de los pacientes. Infusión continua de soluciones ( como mínimo, 4 ml/h)

Complicaciones pulmonares Neumotórax: Complicación frecuente en accesos venosos centrales. Isquemia y/o infarto pulmonar: por : oclusión mecánica ( formación de trombos o posición muy adelantada del catéter por migración ) más frecuente en pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC. Inflado persistente o prolongado del balón en posición de enclavamiento. Prevención: No inflar el balón más de 20 “ Verificar la reaparición de la curva de arteria pulmonar , al desinflar el balón Verificar las radiografías de tórax Sospecha de migración : retirar 2 ó 3 cm y verificar posición de enclavamiento

Complicaciones pulmonares Ruptura o daño de segmento de arteria pulmonar: de injuria vascular a hemorragia severa por: Migración espontánea de la punta del catéter y erosión de la pared del vaso Volumen excesivo en el inflado Irrigación manual de la via distal a presión Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensión pulmonar, sexo femenino, paciente añoso, manipulación excesiva del catéter Diferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la misma: aspiración de aire a traves de la conexión distal.

Retiro del catèter de Swan Ganz Verificar que el catèter no estè anudado Explicarle al paciente que se le bajará la cama y que debe realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire durante el procedimiento Cerrar las llaves de tres vías de los accesos proximal y distal. Verificar que el balón esté desinflado. Si hay resistencia interrumpir el procedimiento Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro. Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave de tres vías